Θρεπτική υποστήριξη σε οξεία παγκρεατίτιδα. Φώτης Π. Αρχοντοβασίλης (M.D, PhD) A΄ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, ΠΓΝΑ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»

Γενικά . . . . Η οξεία παγκρεατίτιδα εκδηλώνεται με ένα ευρύ κλινικό φάσμα από ήπια σε σοβαρή νόσο που συνοδεύεται με SIRS, σήψη, δυσλειτουργία των οργάνων του σώματος και μερικές φορές θανατηφόρο έκβαση. Αίτια…. Χολολιθίαση Αλκοόλ Παγκρεατικό τραύμα Φάρμακα, τοξίνες Ιογενή αίτια Υπερασβεστιαιμία, υπερτριγλυκεριδαιμία

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί ανάπτυξης κακής θρέψης . Αυτοενεργοποίηση παγκρεατικών ενζύμων Φλεγμονή Αυτοπεψία του αδένα και των περιπαγκρεατικών ιστών Συστηματική απάντηση όμοια με της σήψης ή του εγκαύματος Αύξηση ενεργειακής κατανάλωσης Αύξηση νεογλυκογένεσης Αύξηση πρωτεϊνικού καταβολισμού Υποασβεστιαιμία, υπομαγνησιαιμία Τελικά…….. ΥΠΕΡΚΑΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ ΓΙΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

Θρεπτική υποστήριξη (1) Θρεπτική υποστήριξη (1) Η πλειονότητα των ασθενών παρουσιάζει μια ήπια, αυτοπεριοριζόμενη νόσο με οίδημα του οργάνου που υποχωρεί γρήγορα σε μερικές ημέρες με συντηρητική θεραπεία. Η Τ.Δ δεν μεταβάλλει την φυσική πορεία της παγκρεατίτιδας και γι’αυτό το λόγο δεν αποτελεί κύρια θεραπεία για τη νόσο. Γενικά, ικανότητα σίτισης σε 5 – 7 ημέρες χωρίς να υπάρχει ένδειξη τεχνητής θρεπτικής υποστήριξης. Αν ο πόνος, οι έμετοι, και η υπεραμυλασαιμία επιμένουν για περισσότερο από 7 – 10 ημέρες, τότε πρέπει να αρχίζει η Τ.Δ αφού το χρονικό διάστημα πλήρους ύφεσης της νόσου δεν μπορεί να προβλεφθεί και ο κίνδυνος ανάπτυξης κακής θρέψης αυξάνει καθημερινά.

Θρεπτική υποστήριξη (2) Θρεπτική υποστήριξη (2) Ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα, νέκρωση του οργάνου και ανάπτυξη επιπλοκών δεν θα σιτιστούν από το στόμα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Λόγω της υπερμεταβολικής κατάστασης, η υποστήριξη της θρέψης με τεχνητή διατροφή έχει ιδιαίτερη σημασία για τη διατήρηση της καθαρής σωματικής μάζας του σώματος και τη μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας ,που προκαλεί η ελάττωσή της. Χρήσιμη είναι η υποστήριξη της θρέψης, όταν υπάρχουν λοιμώξεις ή και χειρουργικές επεμβάσεις στην πορεία της νόσου.

Θρεπτική υποστήριξη (3) Θρεπτική υποστήριξη (3) Η εντερική σίτιση είναι σημαντική διότι διατηρεί την ακεραιότητα του εντερικού βλεννογόνου και εμποδίζει την βακτηριακή αλλόθεση . Στις περιπτώσεις που απαιτείται χειρουργείο για την αντιμετώπιση της παγκρεατίτιδας, θα πρέπει να τοποθετείται μία νηστιδοστομία θρέψεως. Κανένα από τα διάφορα ειδικά διαλύματα (γλουταμίνη, BCAA’s) δεν έχει δώσει στατιστικά σημαντική διαφορά στην πρόγνωση, τη νοσηρότητα ή και τη θνητότητα των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα.

Συστάσεις θρεπτικής υποστήριξης Ανεξάρτητα από την αιτία: Αποφυγή από του στόματος σίτισης Χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών ενδοφλεβίως Αναμονή σίτισης μετά από 5-7 ημέρες Προσεκτική παρακολούθηση σακχάρου και χορήγηση ινσουλίνης (glu < 200 –250 mg/dl) Εκτός από την υπερλιπιδαιμική παγκρεατίτιδα, σε όλες τις άλλες μπορεί να χορηγηθεί λίπος ενδοφλεβίως (ΤG’s < 400 mg/dl) Σε σοβαρές περιπτώσεις, που επιμένουν πέραν των 7 ημερών και είναι αδύνατη η per os σίτιση, πρέπει να ξεκινά TPN.

Συστάσεις θρεπτικής υποστήριξης Συχνά, σε εμμένουσες, βαριές παγκρεατίτιδες οι ενεργειακές ανάγκες μπορεί να είναι μεγάλες ( > 3,000 kcal ). Σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζεται συνδυασμός εντερικής και παρεντερικής σίτισης. Μη ευαίσθητοι οι ανθρωπομετρικοί υπολογισμοί λόγω του οιδήματος στον τρίτο χώρο.

Ο ρόλος και η αποτελεσματικότητα της Τ Ο ρόλος και η αποτελεσματικότητα της Τ.Δ στη θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας. 1. Παρεντερική διατροφή Sax et al (1987): 27 ασθενείς control και 27 με TPN Καμία επίδραση στη κλινική πορεία Μεγαλύτερος χρόνος και κόστος νοσηλείας. Υψηλότερη επίπτωση λοιμώξεων (κεντρικοί καθετήρες) η χορήγηση TPN σε ασθενείς με ήπια οξεία παγκρεατίτιδα δεν οφελεί και αυξάνει τη νοσηρότητα και το κόστος νοσηλείας. Όμως, η απουσία κλινικών οφελημάτων της TPN στην ήπια οξεία παγκρεατίτιδα, δεν πρέπει να αποκλείει τη χορήγησή της σε ασθενείς με παρατεταμένη χρονικά ήπια ή σοβαρή νόσο.

Ο ρόλος και η αποτελεσματικότητα της Τ Ο ρόλος και η αποτελεσματικότητα της Τ.Δ στη θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας. Παρεντερική διατροφή Διάφορες μελέτες χορήγησης TPN σε σοβαρή νόσο: (+) βελτίωση θρεπτικών παραμέτρων και διατήρηση καθαρής σωματικής μάζας (+) μείωση νοσηρότητας και θνητότητας στο μέτρο που αυτή οφείλεται στη παρουσία κακής θρέψης. (-) δεν επηρεάζει την πορεία και την εξέλιξη της κύριας νόσου καθώς και την εμφάνιση των τοπικών επιπλοκών της. (-) αυξημένη επίπτωση λοιμώξεων σχετιζόμενων με τους κεντρικούς καθετήρες.

Ο ρόλος και η αποτελεσματικότητα της Τ Ο ρόλος και η αποτελεσματικότητα της Τ.Δ στη θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας. 2. Εντερική διατροφή Από του στόματος, ή ενδογαστρική με σωλήνα, διατροφή δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα μέχρι να υποχωρήσει η νόσος. Πρώιμη per os επανασίτιση συχνά συνοδεύεται με υποτροπή της κλινικής συμπτωματολογίας και αύξηση της αμυλάσης και της λιπάσης στο αίμα. στο παρελθόν η Ε.Δ με ρινογαστρικό σωλήνα με πολυμερή διαλύματα συνοδευόταν από μη καλή ανοχή και επιβάρυνση της κλινικής συμπτωματολογίας της νόσου. πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η Ε.Δ με ρινοεντερικό σωλήνα περιφερικά του συνδέσμου του Treitz (ενδοσκοπικά ή ακτινοσκοπικά) ή με νηστιδοστομία με ολιγομερές δ/μα, χαμηλό σε λίπος, γίνεται καλύτερα ανεκτή, χωρίς σημαντική διέγερση της παγκρεατικής έκκρισης

Ο ρόλος και η αποτελεσματικότητα της Τ Ο ρόλος και η αποτελεσματικότητα της Τ.Δ στη θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας. 2. Εντερική διατροφή Συγκριτικές μελέτες θρέψης με ρινονηστιδική και TPN διατροφή: Mc Clave 1997, Windsor 1998, Kalfarentzos 1997 : λιγότερες μεταβολικές επιπλοκές, ταχύτερη υποχώρηση συμπτωματολογίας, ασφαλέστερη μέθοδος, χαμηλότερο κόστος, μικρότερος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο, λιγότερες σηπτικές επιπλοκές Η χορήγηση εντερικής Τ.Δ περιφερικά του συνδέσμου του Treitz με ολιγομερές διάλυμα πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή για την υποστήριξη της θρέψης ασθενών με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα και η παρεντερική διατροφή να χορηγείται όταν για οποιοδήποτε λόγο η Ε.Δ δεν μπορεί να εφαρμοστεί ή αντενδείκνυται.