Στήριξη του μοσχεύματος στον αορτικό διχασμό Βασίλειος Γ. Παπαβασιλείου Επιμελητής Α ’, Αγγειοχειρουργός Υπεύθυνος Αγγειοχειρουργικού τμήματος Σισμανόγλειου Νοσοκομείου 13/10/2012

Ανοικτή χειρουργική: αυξημένη θνητότητα, νοσηρότητα άγχος και ταλαιπωρία για τον πρώτο μήνα αλλά αποτέλεσμα διαρκείας Ανοικτή χειρουργική: αυξημένη θνητότητα, νοσηρότητα άγχος και ταλαιπωρία για τον πρώτο μήνα αλλά αποτέλεσμα διαρκείας Ενδοαγγειακή χειρουργική: ελάχιστα επεμβατική, αλλά το ανεύρυσμα παραμένει και αυξάνονται δια βίου η θνητότητα η νοσηρότητα το άγχος και η ταλαιπωρία Ενδοαγγειακή χειρουργική: ελάχιστα επεμβατική, αλλά το ανεύρυσμα παραμένει και αυξάνονται δια βίου η θνητότητα η νοσηρότητα το άγχος και η ταλαιπωρία Γιατί ? Γιατί ?

Πλεονέκτημα της ενδοαγγειακής μεθόδου στην ποιότητα ζωής εξαφανίζεται και ίσως και αντιστρέφεται στο 6μηνο Πλεονέκτημα της ενδοαγγειακής μεθόδου στην ποιότητα ζωής εξαφανίζεται και ίσως και αντιστρέφεται στο 6μηνο Πλεονέκτημα στην θνητότητα εξαφανίζεται στην 2ετία Πλεονέκτημα στην θνητότητα εξαφανίζεται στην 2ετία Επιπλοκές της ενδοαγγειακής μεθόδου διπλάσιες στην 4ετία Επιπλοκές της ενδοαγγειακής μεθόδου διπλάσιες στην 4ετία Επανεπεμβάσεις 3πλάσιες στην 4ετία Επανεπεμβάσεις 3πλάσιες στην 4ετία

Σχεδίαση του μοσχεύματος Σχεδίαση του μοσχεύματος Μέθοδος καθήλωσης Μέθοδος καθήλωσης Απώλεια στήριξης λόγω ανευρυσματικής διάτασης του αυχένα Απώλεια στήριξης λόγω ανευρυσματικής διάτασης του αυχένα Υπερβολικό oversizing (>20%) Υπερβολικό oversizing (>20%)

Ακριβής έκπτυξη Ακριβής έκπτυξη Διατήρηση καθήλωσης Διατήρηση καθήλωσης Δομική ακεραιότητα Δομική ακεραιότητα

Ακρίβεια χειρισμών κατά την έκπτυξη Ακρίβεια χειρισμών κατά την έκπτυξη Καθηλωτικοί μηχανισμοί Καθηλωτικοί μηχανισμοί Επιμήκης ισχύς Επιμήκης ισχύς Ακτινική δύναμη Ακτινική δύναμη Ευελιξία - Προσαρμοστικότητα σε μεγάλες γωνιώσεις Ευελιξία - Προσαρμοστικότητα σε μεγάλες γωνιώσεις Αντοχή υλικών Αντοχή υλικών

Desai M, et al, Ann Biomed Eng 2010

Η πλειοψηφία των σοβαρών επιπλοκών των ενδομοσχευμάτων συνδέονται με ανεπαρκή καθήλωση του κεντρικού αυχένα Η πλειοψηφία των σοβαρών επιπλοκών των ενδομοσχευμάτων συνδέονται με ανεπαρκή καθήλωση του κεντρικού αυχένα Πειράματα σε ζώα έδειξαν επούλωση και ενσωμάτωση των ενδομοσχευμάτων τόσο στις γηγενείς αρτηρίες όσο και σε πειραματικά ανευρύσματα Πειράματα σε ζώα έδειξαν επούλωση και ενσωμάτωση των ενδομοσχευμάτων τόσο στις γηγενείς αρτηρίες όσο και σε πειραματικά ανευρύσματα Δυστυχώς στην ανθρώπινη αρτηρία δεν επέρχεται ενσωμάτωση και αυτό κάνει τους μηχανισμούς καθήλωσης πολύ σημαντικούς Δυστυχώς στην ανθρώπινη αρτηρία δεν επέρχεται ενσωμάτωση και αυτό κάνει τους μηχανισμούς καθήλωσης πολύ σημαντικούς

Stentgraft 2 μήνες Απουσία ενσωμάτωσης στον κεντρικό αυχένα σους 6 μήνες McArthur C JVS 2001

Η μελέτη της αιματικής ροής και των αποτελεσμάτων της Η μελέτη της αιματικής ροής και των αποτελεσμάτων της τόσο στο αρτηριακό τοίχωμα όσο και στα μοσχεύματα τόσο στο αρτηριακό τοίχωμα όσο και στα μοσχεύματα Αιμοδυναμική και στερεά μηχανική Αιμοδυναμική και στερεά μηχανική

Η φυσιολογική αορτή είναι μια ελαστική αρτηρία που αποθηκεύει ενέργεια και την επιστρέφει στο σύστημα προκειμένου να διευκολύνει την αιματική ροή Η φυσιολογική αορτή είναι μια ελαστική αρτηρία που αποθηκεύει ενέργεια και την επιστρέφει στο σύστημα προκειμένου να διευκολύνει την αιματική ροή Η ανάπτυξη ανευρύσματος αλλάζει άρδην τόσο την αορτική αιμοδυναμική όσο και την στατική μηχανική του αορτικού τοιχώματος Η ανάπτυξη ανευρύσματος αλλάζει άρδην τόσο την αορτική αιμοδυναμική όσο και την στατική μηχανική του αορτικού τοιχώματος Το ενδομόσχευμα μεταβάλλει εκ νέου τα δεδομένα και επεκτείνει τους ορίζοντες της αγγειακής βιομηχανικής Το ενδομόσχευμα μεταβάλλει εκ νέου τα δεδομένα και επεκτείνει τους ορίζοντες της αγγειακής βιομηχανικής

F(t) = 2 a0 + Σ an cos(n ϖ t)+ bn sin(n ϖ t) F(t) = 2 a0 + Σ an cos(n ϖ t)+ bn sin(n ϖ t) Units. N/cm2, kPa (1 kilo-Pascal 0.1 N/cm2), dynes/cm2 (1 dynes/cm2 104 N/cm2). Units. N/cm2, kPa (1 kilo-Pascal 0.1 N/cm2), dynes/cm2 (1 dynes/cm2 104 N/cm2). Stiffness/elastic modulus: N/cm2, kPa. Stiffness/elastic modulus: N/cm2, kPa. Depends on definition. Failure strength of arterial tissue: Pa, N/cm2, MPa. Depends on definition. Failure strength of arterial tissue: Pa, N/cm2, MPa.

Οι δυνάμεις που ασκούνται στο ενδομόσχευμα από την αρτηριακή πίεση και την αρτηριακή ροή

5-6Ν η δύναμη που απαιτείται για την κεντρική μετατόπιση ένος ενδομοσχεύματος χωρίς άγκιστρα

Μεγάλη σημασία στην κεντρική καθήλωση Μεγάλη σημασία στην κεντρική καθήλωση Δύναμη μετατόπισης από 4Ν για ένα ομαλό ευθύ ενδομόσχευμα έως 25Ν για ένα αντίστοιχο με ισχυρά άγκιστρα και αγκάθια Δύναμη μετατόπισης από 4Ν για ένα ομαλό ευθύ ενδομόσχευμα έως 25Ν για ένα αντίστοιχο με ισχυρά άγκιστρα και αγκάθια

FIGUEROA CA, JEVT 2009

Άσκηση Αυξημένες ταχύτητες Μειωμένο shear stress Μέτρια στροβιλώδης ροή ↓ διάταση ΚΑ Αποφυγή σχηματισμού θρόμβου

ηρεμία άσκηση Pedersen EM, et al. J Biomech 1992

Πρόσφατα εδείχθη ότι η περιφερική καθήλωση είναι πιο σημαντική για την σταθερότητα του μοσχεύματος Πρόσφατα εδείχθη ότι η περιφερική καθήλωση είναι πιο σημαντική για την σταθερότητα του μοσχεύματος

Morris L, J Biomech 2004

Howell JEVT 2007

REVIEW Endograft Accommodation on the Aortic Bifurcation: An Overview of Anatomical Fixation and Implications for Long-term Stent-Graft Stability Efthimios D. Avgerinos, MD, PhD, MSc; Ilias Dalainas, MD, PhD; John Kakisis, MD, PhD, FEBVS; Konstantinos Moulakakis, MD, PhD, MSc; Triantafillos Giannakopoulos, MD, PhD; and Christos D. Liapis, MD, FRCS Department of Vascular Surgery, Attikon University Hospital, Medical School of Athens, Greece. In the light of the results of randomized trials, it seems that despite the favorable short and midterm outcomes of standard endografts, concern over endograft migration has escalated, as this event will be responsible for almost all late complications in endovascular aneurysm repair (EVAR). Migration forces, both caudal and sideways, depend heavily on blood pressure, inlet diameter, and angulation of the stent- graft, while the bifurcation generates more force than any other segment of the stent-graft. It thus seems that the position of the endograft’s flow divider influences force distribution and migration risk. Additionally, due to concomitant ongoing aortic degeneration, postoperative dilatation of the infrarenal aortic neck poses a threat to EVAR patients as soon as the diameter of the infrarenal neck reaches the dimensions of the proximal graft. This review evaluates the significance of endograft accommodation on the aortic bifurcation and cumulative experience of the only endografts utilizing this feature: the Zenith Composite and the Powerlink. J Endovasc Ther. 2011;18(4):462–470

Reverse Tapered Neck Reverse Tapered Neck Angled Neck (≤ to 60o) Angled Neck (≤ to 60o) Thrombus Laden Neck Thrombus Laden Neck Iliac Aneurysm Iliac Aneurysm Narrow Distal Aorta Narrow Distal Aorta Bilobe Aneurysm Bilobe Aneurysm Saccular Aneurysm Saccular Aneurysm Limited Contralateral Access Limited Contralateral Access

Καθετήρας διπλού αυλού Καθετήρας διπλού αυλού Κανονικού μήκους σκέλος πάνω στο κυρίως σώμα που συνδέεται με σύρμα που βγαίνει από το αντίπλευρο σκέλος Κανονικού μήκους σκέλος πάνω στο κυρίως σώμα που συνδέεται με σύρμα που βγαίνει από το αντίπλευρο σκέλος

ENDOLOGIX POWERLINK Διάμετρος κυρίως σώματος 22-28mm Διάμετρος κεντρικής προέκτασης 25-34mm Διάμετρος περιφερικής προέκτασης 16-20mm και 13-25mm

Κεντρικό σώμα με υπερνεφρική στήριξη, περιφερικό σώμα διχαλωτό Κεντρικό σώμα με υπερνεφρική στήριξη, περιφερικό σώμα διχαλωτό Κλασσική τοποθέτηση μέχρι την απελευθέρωση του αντίπλευρου σκέλους Κλασσική τοποθέτηση μέχρι την απελευθέρωση του αντίπλευρου σκέλους Πλήρωση αεροθαλάμου στο αντίπλευρο σκέλος με τα 2/3 του εντός του σκέλους Πλήρωση αεροθαλάμου στο αντίπλευρο σκέλος με τα 2/3 του εντός του σκέλους Ταυτόχρονη έλξη του σώματος και του αεροθαλάμου και καθήλωση στον διχασμό Ταυτόχρονη έλξη του σώματος και του αεροθαλάμου και καθήλωση στον διχασμό Εισαγωγή και έκπτυξη των κεντρικών και περιφερικών επεκτάσεων Εισαγωγή και έκπτυξη των κεντρικών και περιφερικών επεκτάσεων

Wang, Carpenter. JVS 2008

Η μετατόπιση του ενδομοσχεύματος και ο διαχωρισμός των τμημάτων του αποτελούν πολύ σοβαρές, δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές Η μετατόπιση του ενδομοσχεύματος και ο διαχωρισμός των τμημάτων του αποτελούν πολύ σοβαρές, δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές Η στήριξη του ενδομοσχεύματος στον αορτικό διχασμό μειώνει τις δυνάμεις που δέχονται τόσο τα σημεία καθήλωσης όσο και το σώμα του μοσχεύματος Η στήριξη του ενδομοσχεύματος στον αορτικό διχασμό μειώνει τις δυνάμεις που δέχονται τόσο τα σημεία καθήλωσης όσο και το σώμα του μοσχεύματος Μειώνει τις ενδοδιαφυγές τύπου Ι και τη μετατόπιση και σχεδόν καταργεί τις ενδοδιαφυγές τύπου ΙΙΙ Μειώνει τις ενδοδιαφυγές τύπου Ι και τη μετατόπιση και σχεδόν καταργεί τις ενδοδιαφυγές τύπου ΙΙΙ Λίγο πιο πολύπλοκο στην τοποθέτηση Λίγο πιο πολύπλοκο στην τοποθέτηση