ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ Τι πρεπει να ξερουμε Σ. ΜΥΓΙΑΚΗΣ 25/10/2010

ΔΥΣΧΕΡΗΣ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΦΑΡΥΓΓΟΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑ ΔΥΣΧΕΡΗΣ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

Συχνότητα εμφάνισης παθογόνων στην φαρυγγίτιδα/αμυγδαλίτιδα Coronavirus (5%) Rhinovirus (20%) Adenovirus (5%) Other bacteria/viruses (7%) S. pyogenes (15–20%) In adults, pharyngitis is primarily viral in etiology. Viruses most frequently implicated are the rhinovirus, coronavirus and adenovirus, which together account for approximately 30% of cases of pharyngitis (Gwaltney. 1990). The bacterial pathogen Streptococcus pyogenes is responsible for a similar number of cases, overall. However, in children the relative importance of this pathogen increases, with streptococcal pharyngitis being the most common childhood infection. Gwaltney. In: Principles and Practices of Infectious Disease 1990;43:493–8. Unknown (40%) Ποσοστό ~20% θα ωφεληθεί από τη χορήγηση αντιβιοτικών, τα οποία όμως χορηγούνται στο ~ 85% των περιπτώσεων ΚΕΛΠΝΟ 2008

ΑΠΟΦΑΣΗ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ Δ.Δ. Ιογενούς από Στρεπτοκοκκική Υπερ ιογενούς Ύπουλη έναρξη κακουχία, μυαλγίες χαμηλός πυρετός Επιπεφυκίτιδα Ρινίτιδα βήχας ή βράγχος φωνής Διάρροια / έμετοι Υπερ GABHS οξεία έναρξη υψηλός πυρετός Κεφαλαλγία Έντονη φαρυγγαλγία φλεγμονή των αμυγδαλών οίδημα σταφυλής πετέχειες στην υπερώα πρόσθιοι τραχ. λεμφαδένες

Τροποποιημένη βαθμολογία Centor Κριτήριο Βαθμοί Διόγκωση ή εξίδρωμα αμυγδαλών 1 Πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες Απουσία βήχα Θερμοκρασία >38οC Ηλικία: 3-14 έτη 15-45 έτη >45 έτη -1 McIsaac et al. JAMA 2004

Πενικιλλίνη V 1.5 εκ. iu Χ 10 ημέρες , τι πρέπει να συμβουλεύσετε? ≥1 ώρα προ φαγητού, εάν αλλεργικός? Kλινδαμυκίνη 450mg/8ωρο Μακρολίδες: 35% αντοχή GBAHS στην Ελλάδα Επί μη υποχώρησης του πυρετού ή υποτροπής: επανεκτίμηση Φαρυγγικό απόστημα Άλλη διάγνωση

2 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΕ ΥΨΗΛΟ ΠΥΡΕΤΟ Γρίππη Λοιμώδης μονοπυρήνωση

ΓΡΙΠΠΗ Ορθομυξοϊός influenza A, B, C Antigenic shifts / drifts –νευραμινιδάση/αιμοσυγκολλητίνη Ετήσια επιδημία από άλλο στέλεχος Ενίοτε πανδημίες-μεγάλη μεταδοτικότητα Ειδικές ομάδες πιο ευάλωττες - επιμολύνσεις Διαβήτης Ηλικιωμένοι Ανοσοκατεσταλμένοι Χρόνος επώασης 1-3 ημέρες Υψηλός πυρετός με ρίγος–διαρκεί έως και εβδομάδα Προέχουν τα συστηματικά συμπτώματα Ανίχνευση του ιϊκού αντιγόνου σε ρινοφαρυγγικό επίχρισμα. Αναστολείς νευραμινιδάσης –βραχύνουν διάρκεια νόσου Εμβολιασμός

Λοιμ. Μονοπυρήνωση Συστηματική νόσος EBV Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα – δυσοσμία στόματος Λεμφαδενοπάθεια οπισθίου τραχηλ. Τριγώνου Διόγκωση σπληνός Τρανσαμινασαιμία – Ικτερος Διεγερμένα λεμφοκύτταρα >10% Monotest – 2η εβδομάδα Εξάνθημα επί χορήγησης αμπικιλλίνης

ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ

Οι παραρρίνιοι κόλποι είναι στείροι μικροβίων, παρά το γεγονός ότι επικοινωνούν με την ρινική κοιλότητα. Κίνηση κροσσών Παραγωγή ΝΟ  αντιβακτηριακή δράση

Συχνότητα εμφάνισης παθογόνων στην οξεία ιγμορίτιδα Streptococci 8% S. aureus 6% Staphylococci 7% M. catarrhalis 1% Anaerobes 7% Other bacteria 5% S. pneumoniae 34% Acute sinusitis is a bacterial infection caused primarily by S. pneumoniae and H. influenzae. Together, these two pathogens account for about 70% of such infections (Willett et al. 1994). M. catarrhalis and other streptococci are implicated in 1% and 8% of cases of acute sinusitis, respectively. Willett et al. J Gen Intern Med 1994;9:38–45. H. influenzae 35% Willett et al. J Gen Intern Med 1994

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑΣ Κοινό κρυολόγημα Αλλεργικές καταστάσεις Κολύμβηση / καταδύσεις Ρινική απόφραξη από - πολύποδες - ξένα σώματα - όγκους

ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Οξεία: Διάρκεια συμπτωμάτων < 4 εβδομάδες Υποξεία: Διάρκεια συμπτωμάτων 4-12 εβδομάδες Χρονία: Διάρκεια συμπτωμάτων >12 εβδομάδες

ΟΞΕΙΑ ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ Δ.Δ. με κοινό κρυολόγημα Επιπλέκεται στο 0.5-2.5% Gwaltney et al. NEJM 1994 Τα συμπτώματα του κοινού κρυολογήματος + Πυώδης ρινική απόχρεμψη (Οπισθορινική πυώδης έκκριση) Πυρετός > 380 C Πόνος ή/και ερύθημα στο πρόσωπο Βήχας (χαρακτηριστικό σύμπτωμα στα παιδιά, συχνός και στους ενηλίκους) Υποσμία

Ασθενείς με κοινό κρυολόγημα, των οποίων τα συμπτώματα δεν υποχωρούν μετά από μία εβδομάδα, έχουν θετική καλλιέργεια υγρού μετά από παρακέντηση άντρου στο 60% των περιπτώσεων.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οι απλές ακτινογραφίες δεν είναι διαγνωστικές, εκτός αν υπάρχει υδραερικό επίπεδο (38%). Η αξονική τομογραφία είναι ευαίσθητη, αλλά όχι ειδική μέθοδος, (θετική και στην ιογενή παραρρίνοκολπίτιδα). Συνιστάται να γίνεται μόνο επί επιπλοκών ή επί αποτυχίας της θεραπείας. Piccirillo NEJM 2004

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Διάρκεια συμπτωμάτων < 7 ημέρες χωρίς ιστορικό 7-10 ημέρες πρόσφατης αντιβιοτικής και ενδεικτικά αγωγής σημεία   Συμπτωματική θεραπεία Aμοξικιλλίνη (αποσυμφορητικά, αναλγητικά) 1gr/8ωρο για 7 ημέρες

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Τα συμπτώματα βελτιώνονται σε 2-3 ημέρες και υποχωρούν σε 7-10 ημέρες. Τα συμπτώματα μπορεί να βελτιωθούν παρά την ύπαρξη πυώδους περιεχόμενου με υψηλό τίτλο μικροβίων, στο άντρο.

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Επί 14 ημέρες Μη υποχώρηση των συμπτωμάτων σε 3-5 ημ. ή Υποτροπή των συμπτωμάτων εντός δύο εβδομάδων από την διακοπή της θεραπείας _________________________________________ Κεφουροξίμη αξετίλ 250-500 mg x 2, ή Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 625 mg x 3, ή Επί 14 ημέρες

Επί 10 ημέρες Λήψη αντιβιοτικών τους τελευταίους 3 μήνες ή Αλλεργία στις β-λακτάμες _________________________________________ Δοξυκυκλίνη 100 mg x 2, ή Κοτριμοξαζόλη 160/800mg x 2 Επί 10 ημέρες

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Αποσυμφορητικά Αντι-ισταμινικά Από του στόματος (τα εισπνεόμενα ερεθίζουν το φάρυγγα) Για 5-7 ημέρες Αντι-ισταμινικά Βλεννολυτικά πιθανώς βοηθούν Φυσιολογικός ορός - υπέρτονα

Επί νέας αποτυχίας ή υποτροπής: Καλό ιστορικό Παραπομπή σε ΩΡΛ Συμπτώματα παραρρινοκολπίτιδας σε διαβητικό ή ανοσοκατεσταλμένο που εξελίσσονται ταχέως (αντί π.χ. να βελτιώνονται υπό αγωγή) θέτουν υποψία mucormycosis Πρόσθια ρινοσκόπηση Επισκόπηση στόματος Αιμορραγικές νεκρώσεις Μεγάλη θνητότητα - Αναστρέψιμη

Πρεπει να θυμομαστε Οι λοιμωξεις του ανωτερου αναπν/κου ειναι οι πιο συχνες λοιμωξεις τους χειμερινους μηνες Μεγαλη καταχρηση αντιβιοτικων – ΑΝΤΟΧΗ Κατα >80% οφειλονται σε ιους Γριππη – Λοιμ. Μονοπυρηνωση Κριτηρια Centor Πενικιλλινη σε απλη φαρυγγοαμυγδαλιτιδα Oχι αντιβιοτικα εντος της 1ης εβδομαδος στην οξεια παραρρινοκολπιτιδα Μεχρι: Κεφ/νη 2Γ, ΒΛ+Α