Φυσιολογία Ισοζυγίου Υδατος: Σχόλια και Παραδείγματα Κ. ΦΟΥΡΤΟΥΝΑΣ Αν. Καθ. Παθολογίας- Νεφρολογίας Νεφρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. ΛΑΡΙΣΑΣ

Καμία Σύγκρουση Συμφερόντων

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ (Ι) Άνδρας ασθενής 56 ετών με ΧΝΝ σταδίου 3b (eGFR=35 ml/min) λόγω πολυκυστικής νόσου των νεφρών (ADPKD) προσέρχεται για τακτικό κλινικοεργαστηριακό έλεγχο Ο νοσηλευτής σας αναφέρει ότι ο ασθενής προσκόμισε 4 λίτρα ούρων Ο ασθενής δεν παραπονείται για κάποιο ιδιαίτερο πρόβλημα και λαμβάνει: -Metoprolol 50 mg bid -Olmesartan 20 mg -Amlodipine 10 mg με καλό έλεγχο της ΑΠ

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ (Ι) Ο ασθενής δεν παρουσιάζει παθολογικές τιμές στο βιοχημικό έλεγχο παρά μόνο ↑ τιμές ουρίας και κρεατινίνης και η φυσική εξέταση δεν αναδεικνύει παθολογικά ευρήματα Θεωρείτε ότι ο ασθενής καταναλώνει υπερβολική ποσότητα υγρών και θα πρέπει να πίνει λιγότερο νερό; Η αυξημένη πρόσληψη ύδατος και η πολυουρία μπορεί να σχετίζονται με ταχύτερη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας;

“Water is the principle or the element of things” Thales of Miletus “Water is the best medicine” Shizhen-Li (1578)

ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Η αυξημένη κατανάλωση ύδατος σχετίζεται με χαμηλότερη συγκέντρωση ουρίας αίματος λόγω αυξημένης κάθαρσης Πειραματικές μελέτες σε επίμυς δείχνουν ότι η στέρηση ύδατος σχετίζεται με ταχύτερη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας Bankir et al, Am J Kidn Dis 1991; 17: 661 Αλλά οι επίμυς έχουν πιο μακριές αγκύλες του Henle και παρουσιάζουν μεγαλύτερη συμπυκνωτική ικανότητα

ΟΙ ΠΙΘΑΝΕΣ ΒΛΑΠΤΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ AVP ΣΤΟ ΝΕΦΡΟ

“ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΟΞΑΣΙΕΣ” ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ/ΥΠΕΡΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΝΕΡΟΥ ΣΤΗ ΧΝΝ Α) Η αύξηση του όγκου του πλάσματος αυξάνει τη νεφρική αιμάτωση και επομένως και την παραγωγή των ούρων Ισχύει μόνο σε καταστάσεις προ-νεφρικής αζωθαιμίας (διουρητικά, διάρροιες κ.ά) Σε ευογκαιμικούς ασθενείς όμως μπορεί να οδηγήσει σε υπερογκαιμία και υπέρταση (αν συνοδεύεται με αυξημένη κατανάλωση άλατος)

Β) «Ο νεφρός χρειάζεται πάντοτε ένα «υγρό» περιβάλλον για να μπορεί να εργαστεί καλύτερα»

“ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΟΞΑΣΙΕΣ” ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ/ΥΠΕΡΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΝΕΡΟΥ ΣΤΗ ΧΝΝ Γ) Είναι αποδεδειγμένο ότι η αυξημένη κατανάλωση νερού σχετίζεται με ευεργετικά αποτελέσματα στη νεφρολιθίαση Συχνά και ατυχώς όμως η νεφρολιθίαση προσομοιάζεται με τη ΧΝΝ!!

ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΕΥΕΡΓΕΤΙΚΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΥΓΡΩΝ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

Ποιες νεφρολογικές καταστάσεις σχετίζονται με αυξημένη ανάγκη πρόσληψης ύδατος;

Η αυξημένη πρόσληψη ύδατος οδηγεί σε ταχύτερη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας στη ΧΝΝ; Herbert et al, Am J Kidney Dis 2003; 41: 962 Αναδρομική ανάλυση των αποτελεσμάτων της μελέτης MDRD Ασθενείς με ημερήσιο όγκο ούρων >2.4 L/d παρουσιάζουν ταχύτερη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (5.5 ml/y) σε σχέση με ασθενείς με ημερήσιο όγκο ούρων 1.4 L/d (3.5 ml/y) !!! Wang et al, J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2900 Αναδρομική ανάλυση των αποτελεσμάτων της μελέτης AASK Παρόμοια συσχέτιση (ασθενής) μεταξύ όγκου ούρων και επιδείνωσης νεφρικής λειτουργίας

Η ελαττωμένη πρόσληψη ύδατος οδηγεί σε ταχύτερη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας στη ΧΝΝ; Μειωμένη πρόσληψη ύδατος σε εργάτες στην Κ. Αμερική σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση ΧΝΝ Peraza et al, Am J Kidn Dis 2012; 59: 952 Αυξημένος ημερήσιος όγκος ούρων σχετίζεται με ελάττωση του ρυθμού εξέλιξης της ΧΝΝ Clark et al, C JASN 2001; 6: 2634 Αυξημένη ημερήσια πρόσληψη υγρών σχετίζεται με ελάττωση της επίπτωσης της ΧΝΝ Strippoli et al, Nephrology 2011; 16: 326

ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΝΕΡΟΥ ΚΑΙ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ADPKD Torres VE et al CJASN 2009;4:1140

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ (ΙΙ) Ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (υπό ινσουλίνη) υποβάλλεται σε αυτοματοποιημένη περιτοναϊκή κάθαρση (ΑΠΚ) επί 5 έτη Προσέρχεται στο Ε.Ι. της νεφρολογικής κλινικής για τακτικό έλεγχο και ο νοσηλευτής σας αναφέρει ότι παρουσιάζει υψηλές τιμές (“high”) σακχάρου στη μέτρηση με το σακχαρόμετρο Τι πιστεύετε για την τιμή αυτή;

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ (ΙΙ) Ο ασθενής υποβάλλεται σε θεραπεία με διάλυμα icodextrin (1.5 L κατά τη διάρκεια της ημέρας) λόγω ανεπαρκούς υπερδιήθησης Το σακχαρόμετρο της Μονάδας ΠΚ είναι ελεγμένο για την πιθανότητα ψευδών μετρήσεων λόγω icodextrin ( To σχήμα της ΑΠΚ περιλαμβάνει 4 αλλαγές (2L) με 5 L 1.36% και 5 L 3.86% Η μέτρηση του σακχάρου με άλλο σακχαρόμετρο δείχνει παρόμοιες τιμές («high»)

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ (Ι) Βιοχημικός έλεγχος από το εργαστήριο : -Σακχάρο > 800 mg/dl -Ουρία 170 mg/dl -Κρεατινίνη 10 mg/dl -Κάλιο 5,2 mmol/L -Νάτριο 125 mmol/dl -Ασβέστιο 9,5 mg/dl -Φώσφορος 5,6 mg/dl -HCO mEq/L

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ (Ι) Ο ασθενής δεν αναφέρει ιδιαίτερα συμπτώματα παρά μόνο δίψα H φυσική εξέταση δεν αναδεικνύει ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα Ένας δεύτερος βιοχημικός έλεγχος δείχνει παρόμοιες τιμές σακχάρου (> 800 mg/dl) Ποια θα είναι η θεραπευτική σας προσέγγιση;

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ (ΙΙ) Α. Εισαγωγή στο νοσοκομείο και αντιμετώπιση με κλασσικό σχήμα κετοξέωσης/υπεροσμωτικού μη κετοσικού κώματος Β. Επείγουσα αιμοκάθαρση με διάλυμα χωρίς γλυκόζη Γ. Επείγουσα υπερδιήθηση (ξηρά κάθαρση) Δ. Εισαγωγή στο νοσοκομείο και χορήγηση μόνο ινσουλίνης Ε. Περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος ΣΤ. Τίποτε από τα παραπάνω

Dialysis-related Hyperglycemia Tzamaloukas et al, Sem Dial 2008; 21: Tzamaloukas et al, J Diab Compl 2007; 21: Στους ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία η υπεργλυκαιμία οδηγεί σε απώλεια ύδατος, Να και Κ μέσω ωσμωτικής διούρησης Η απώλειες αυτές είναι μηδενικές σε ολιγουρικούς/ανουρικούς ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 5 που υποβάλλονται σε εξωνεφρική κάθαρση (Dialysis-related Hyperglycemia, DH) Η υπεργλυκαιμία οδηγεί σε αύξηση του Εξωκυτταριου Ογκου (EC) σε σχέση με τον Ενδοκυττάριο (IC) Σε σχέση με ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, οι ανουρικοί ασθενείς παρουσιάζουν μικρότερη υπερτονικότητα αλλά αύξηση του Εξωκυτταριου Ογκου σε παρόμοιες τιμές υπεργλυκαιμίας

Dialysis-related Hyperglycemia Συνήθως οι ασθενείς με DH δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερα συμπτώματα παρά μόνο δίψα Η κεφαλαλγία, οι σπασμοί ή το κώμα είναι σπάνια και μάλλον υποδηλώνουν κετοξέωση Οι ασθενείς με DH μπορεί να εμφανίσουν Οξύ Πνευμονικό Οίδημα Tzamaloukas et al, Sem Dial 2008; 21: Tzamaloukas et al, J Diab Compl 2007; 21: 74-80

Dialysis-related Hyperglycemia Η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι μόνο ινσουλινοθεραπεία Η διενέργεια αιμοκάθαρσης ενέχει τον κίνδυνο της ταχείας μείωσης της τονικότητας Σε περιπτώσεις DH και πνευμονικού οιδήματος συνιστάται η διενέργεια υπερδιήθησης («ξηράς κάθαρσης») Tzamaloukas et al, Sem Dial 2008; 21: Tzamaloukas et al, J Diab Compl 2007; 21: 74-80

Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!