Δρ Ηρακλής Χ. Μητσογιάννης FEBU Β’ Ουρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Σισμανόγλειο Γ.Ν.Α. Τεχνικές αποκατάστασης πρόπτωσης πυελικού εδάφους
Pelvic organ prolapse (POP) 50% των γυναικών ηλικίας > 50 ετών 50% των γυναικών ηλικίας > 50 ετών 11-12% πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης για POP μέχρι την ηλικία των 79 ετών 11-12% πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης για POP μέχρι την ηλικία των 79 ετών … γυναίκες υποβάλλονται σε επέμβαση για POP και SUI κάθε έτος … γυναίκες υποβάλλονται σε επέμβαση για POP και SUI κάθε έτος Άμεσο κόστος: 1 δις δολάρια/έτος → ↑ 45% τα επόμενα 30 έτη Άμεσο κόστος: 1 δις δολάρια/έτος → ↑ 45% τα επόμενα 30 έτη 50% των γυναικών ηλικίας > 50 ετών 50% των γυναικών ηλικίας > 50 ετών 11-12% πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης για POP μέχρι την ηλικία των 79 ετών 11-12% πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης για POP μέχρι την ηλικία των 79 ετών … γυναίκες υποβάλλονται σε επέμβαση για POP και SUI κάθε έτος … γυναίκες υποβάλλονται σε επέμβαση για POP και SUI κάθε έτος Άμεσο κόστος: 1 δις δολάρια/έτος → ↑ 45% τα επόμενα 30 έτη Άμεσο κόστος: 1 δις δολάρια/έτος → ↑ 45% τα επόμενα 30 έτη -Subak LL et al, Obstet Gynecol 2001; 98: Olsen AL et al, Obstet Gynecol 1997; 89: Boyles SH et al, Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Luber KM et al, Am J Obstet Gynecol 2001; 184: Subak LL et al, Obstet Gynecol 2001; 98: Olsen AL et al, Obstet Gynecol 1997; 89: Boyles SH et al, Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Luber KM et al, Am J Obstet Gynecol 2001; 184: Πρόπτωση πυελικού εδάφους
Προσθίου κολπικού τοιχώματος 1. Κυστεοκήλη 2. Ουρηθροκήλη Κολπικού θόλου 1. Εντεροκήλη 2. Πρόπτωση μήτρας 3. Πρόπτωση μήτρας και κόλπου 4. Αναστροφή κολπικού θόλου Οπισθίου τοιχώματος Ορθοκήλη Βλάβες σώματος περινέου Ανατομική κατάταξη POP
Φυλή Γενετικοί παράγοντες Κύηση Τοκετός Υστερεκτομή Μυοπάθειες Νευροπάθειες Παχυσαρκία Κάπνισμα Πνευμονικές παθήσεις Δυσκοιλιότητα Επαγγελματικές δραστηριότητες Ηλικία Εμμηνόπαυση Λήψη φαρμάκων Παράγοντες κινδύνου Weber AM and Richter HE, Obstet Gynecol 2005; 106:
Σκοποί χειρουργικής θεραπείας Ύφεση συμπτωματολογίας Ύφεση συμπτωματολογίας Βελτίωση λειτουργίας κύστης, εντέρου, σεξουαλικής Βελτίωση λειτουργίας κύστης, εντέρου, σεξουαλικής Αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομικής στην ελάσσονα πύελο Αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομικής στην ελάσσονα πύελο Πρόληψη υποτροπών Πρόληψη υποτροπών Επίτευξη μακροχρόνιου αποτελέσματος Επίτευξη μακροχρόνιου αποτελέσματος Ύφεση συμπτωματολογίας Ύφεση συμπτωματολογίας Βελτίωση λειτουργίας κύστης, εντέρου, σεξουαλικής Βελτίωση λειτουργίας κύστης, εντέρου, σεξουαλικής Αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομικής στην ελάσσονα πύελο Αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομικής στην ελάσσονα πύελο Πρόληψη υποτροπών Πρόληψη υποτροπών Επίτευξη μακροχρόνιου αποτελέσματος Επίτευξη μακροχρόνιου αποτελέσματος
Προσθία κολπορραφία
Προσθία κολπορραφία… Υποτροπή POP → 0-20% Υποτροπή POP → 0-20% Νεότερες σειρές → …63% Νεότερες σειρές → …63% Συνδυασμός με άλλο είδος επέμβασης → υψηλό ποσοστό υποτροπών Συνδυασμός με άλλο είδος επέμβασης → υψηλό ποσοστό υποτροπών Συνδυασμός με πλέγμα → βελτίωση του αποτελέσματος Συνδυασμός με πλέγμα → βελτίωση του αποτελέσματος Υποτροπή POP → 0-20% Υποτροπή POP → 0-20% Νεότερες σειρές → …63% Νεότερες σειρές → …63% Συνδυασμός με άλλο είδος επέμβασης → υψηλό ποσοστό υποτροπών Συνδυασμός με άλλο είδος επέμβασης → υψηλό ποσοστό υποτροπών Συνδυασμός με πλέγμα → βελτίωση του αποτελέσματος Συνδυασμός με πλέγμα → βελτίωση του αποτελέσματος -Sand PK et al, Am J Obstet Gynecol 2001; 184: Weber AM et al, Am J Obstet Gynecol 2001; 185: Sand PK et al, Am J Obstet Gynecol 2001; 184: Weber AM et al, Am J Obstet Gynecol 2001; 185:
Προσθετικά υλικά Αυτόλογα (κόλπος, κοιλιακό τοίχωμα, μηρός) Αυτόλογα (κόλπος, κοιλιακό τοίχωμα, μηρός) Αλλογενή (allografts) Αλλογενή (allografts) Αντιγονική δράση? Αντιγονική δράση? Μετάδοση HIV? Μετάδοση HIV? Ετερόλογα (xenografts) Ετερόλογα (xenografts) Συνθετικά Συνθετικά Αυτόλογα (κόλπος, κοιλιακό τοίχωμα, μηρός) Αυτόλογα (κόλπος, κοιλιακό τοίχωμα, μηρός) Αλλογενή (allografts) Αλλογενή (allografts) Αντιγονική δράση? Αντιγονική δράση? Μετάδοση HIV? Μετάδοση HIV? Ετερόλογα (xenografts) Ετερόλογα (xenografts) Συνθετικά Συνθετικά
Ιδανικό προσθετικό υλικό Βιοσυμβατό Βιοσυμβατό Αδρανές Αδρανές Να μην προκαλεί αλλεργικές ή φλεγμονώδεις αντιδράσεις Να μην προκαλεί αλλεργικές ή φλεγμονώδεις αντιδράσεις Μη καρκινογόνο Μη καρκινογόνο Ανθεκτικό στο μηχανικό stress Ανθεκτικό στο μηχανικό stress Να μην προκαλεί διάβρωση του κόλπου Να μην προκαλεί διάβρωση του κόλπου Βιοσυμβατό Βιοσυμβατό Αδρανές Αδρανές Να μην προκαλεί αλλεργικές ή φλεγμονώδεις αντιδράσεις Να μην προκαλεί αλλεργικές ή φλεγμονώδεις αντιδράσεις Μη καρκινογόνο Μη καρκινογόνο Ανθεκτικό στο μηχανικό stress Ανθεκτικό στο μηχανικό stress Να μην προκαλεί διάβρωση του κόλπου Να μην προκαλεί διάβρωση του κόλπου
Συνθετικά προσθετικά υλικά Τύπος Ι PolypropyleneProleneMonofilamentMacroMarlex»» Atrium»» Polypropylene/ Polyglactin 910 Gynemesh»» ViproMono/multi» VicrylMultifilament» Polyglycolic acid Dexon»» Τύπος ΙI Expanded PTFE Gore-Tex»Micro Τύπος ΙII PolyethyleneMersilene»Micro/macro Τύπος ΙV Polypropelene sheet CellgardMonofilamentSubmicro
Κυστεοκήλη από πλάγιες βλάβες (lateral defects) Διακολπική διόρθωση του παρακολπικού ελλείμματος (vaginal paravaginal repair) Διακολπική διόρθωση του παρακολπικού ελλείμματος (vaginal paravaginal repair) Υποτροπή → 3-26% Υποτροπή → 3-26% Υψηλό ποσοστό επιπλοκών Υψηλό ποσοστό επιπλοκών Four- και Six-corner suspensions Four- και Six-corner suspensions Υποτροπή 0-59% Υποτροπή 0-59% Διακοιλιακή διόρθωση → Burch colposuspension Διακοιλιακή διόρθωση → Burch colposuspension Διακολπική διόρθωση του παρακολπικού ελλείμματος (vaginal paravaginal repair) Διακολπική διόρθωση του παρακολπικού ελλείμματος (vaginal paravaginal repair) Υποτροπή → 3-26% Υποτροπή → 3-26% Υψηλό ποσοστό επιπλοκών Υψηλό ποσοστό επιπλοκών Four- και Six-corner suspensions Four- και Six-corner suspensions Υποτροπή 0-59% Υποτροπή 0-59% Διακοιλιακή διόρθωση → Burch colposuspension Διακοιλιακή διόρθωση → Burch colposuspension -Mallipedi PK et al, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: Weber AM et al, Am J Obstet Gynecol 2001; 185: Mallipedi PK et al, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: Weber AM et al, Am J Obstet Gynecol 2001; 185:
Πρόπτωση μέσου διαμερίσματος Πρόπτωση μήτρας με ή χωρίς εντεροκήλη Πρόπτωση μήτρας με ή χωρίς εντεροκήλη Υστερεκτομή + στήριξη του κολπικού κολοβώματος Πρόπτωση κολπικού θόλου, συνήθως με εντεροκήλη Πρόπτωση κολπικού θόλου, συνήθως με εντεροκήλη >40 διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές (διακολπικές και διακοιλιακές) Πρόπτωση μήτρας με ή χωρίς εντεροκήλη Πρόπτωση μήτρας με ή χωρίς εντεροκήλη Υστερεκτομή + στήριξη του κολπικού κολοβώματος Πρόπτωση κολπικού θόλου, συνήθως με εντεροκήλη Πρόπτωση κολπικού θόλου, συνήθως με εντεροκήλη >40 διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές (διακολπικές και διακοιλιακές)
Αποκατάσταση εντεροκήλης
Πρόπτωση κολπικού θόλου Καθήλωση στον ισχιοϊερό σύνδεσμο (sacrospinus ligament fixation) Καθήλωση στον ισχιοϊερό σύνδεσμο (sacrospinus ligament fixation) Καθήλωση στον λαγονοκοκκυγικό μυ (iliococcygeous suspension) Καθήλωση στον λαγονοκοκκυγικό μυ (iliococcygeous suspension) Καθήλωση στον ιερομητρικό σύνδεσμο (uterosacral ligament suspension) Καθήλωση στον ιερομητρικό σύνδεσμο (uterosacral ligament suspension) Κολποπηξία στο ιερό (abdominal sacral colpopexy) Κολποπηξία στο ιερό (abdominal sacral colpopexy) Λαπαροσκοπικές τεχνικές Λαπαροσκοπικές τεχνικές Καθήλωση στον ισχιοϊερό σύνδεσμο (sacrospinus ligament fixation) Καθήλωση στον ισχιοϊερό σύνδεσμο (sacrospinus ligament fixation) Καθήλωση στον λαγονοκοκκυγικό μυ (iliococcygeous suspension) Καθήλωση στον λαγονοκοκκυγικό μυ (iliococcygeous suspension) Καθήλωση στον ιερομητρικό σύνδεσμο (uterosacral ligament suspension) Καθήλωση στον ιερομητρικό σύνδεσμο (uterosacral ligament suspension) Κολποπηξία στο ιερό (abdominal sacral colpopexy) Κολποπηξία στο ιερό (abdominal sacral colpopexy) Λαπαροσκοπικές τεχνικές Λαπαροσκοπικές τεχνικές
Sacral Colpopexy
ΑποτελεσματικότηταΑποτελεσματικότητα Sacrospinus ligament fixation: % Sacrospinus ligament fixation: % ↑ ποσοστό πρόπτωσης προσθίου κολπικού τοιχώματος ↑ ποσοστό πρόπτωσης προσθίου κολπικού τοιχώματος Iliococcygeous suspension: 81-90% Iliococcygeous suspension: 81-90% Uterosacral ligament suspension: 88-93% Uterosacral ligament suspension: 88-93% Abdominal sacral colpopexy: % Abdominal sacral colpopexy: % Λαπαροσκοπικές τεχνικές: % Λαπαροσκοπικές τεχνικές: % Sacrospinus ligament fixation: % Sacrospinus ligament fixation: % ↑ ποσοστό πρόπτωσης προσθίου κολπικού τοιχώματος ↑ ποσοστό πρόπτωσης προσθίου κολπικού τοιχώματος Iliococcygeous suspension: 81-90% Iliococcygeous suspension: 81-90% Uterosacral ligament suspension: 88-93% Uterosacral ligament suspension: 88-93% Abdominal sacral colpopexy: % Abdominal sacral colpopexy: % Λαπαροσκοπικές τεχνικές: % Λαπαροσκοπικές τεχνικές: %
Οπίσθια κολπορραφία
Οπίσθια κολπορραφία… Αποτελεσματικότητα → 76-90% Αποτελεσματικότητα → 76-90% Βελτίωση συμπτωμάτων από το έντερο → 63-88% Βελτίωση συμπτωμάτων από το έντερο → 63-88% Δυσπαρεύνεια → 21-50% Δυσπαρεύνεια → 21-50% Αποτελεσματικότητα → 76-90% Αποτελεσματικότητα → 76-90% Βελτίωση συμπτωμάτων από το έντερο → 63-88% Βελτίωση συμπτωμάτων από το έντερο → 63-88% Δυσπαρεύνεια → 21-50% Δυσπαρεύνεια → 21-50% -Lopez et al, 2001, -Kahn and Stanton, Lopez et al, 2001, -Kahn and Stanton, 1997
-Novara G et al, Curr Opin Urol 2007; 17: Novara G et al, EAU-EBU Update Series 2006; 4: Novara G et al, Curr Opin Urol 2007; 17: Novara G et al, EAU-EBU Update Series 2006; 4:
Total Vaginal Mesh
Πρόπτωση προσθίου διαμερίσματος
Πρόπτωση οπισθίου διαμερίσματος
Επιπλοκές TVM Αιμάτωμα 1,75% Αιμάτωμα 1,75% Τραυματισμός κύστης 0,58% Τραυματισμός κύστης 0,58% Αιμορραγία 0,44% Αιμορραγία 0,44% Απόστημα 0,3% Απόστημα 0,3% Συρίγγια0,3% Συρίγγια0,3% Τραυματισμός ορθού0,15% Τραυματισμός ορθού0,15% Διάβρωση κόλπου6,7% Διάβρωση κόλπου6,7% Συστολή υλικού2,8% Συστολή υλικού2,8% Υποτροπή POP5,3% Υποτροπή POP5,3% Αιμάτωμα 1,75% Αιμάτωμα 1,75% Τραυματισμός κύστης 0,58% Τραυματισμός κύστης 0,58% Αιμορραγία 0,44% Αιμορραγία 0,44% Απόστημα 0,3% Απόστημα 0,3% Συρίγγια0,3% Συρίγγια0,3% Τραυματισμός ορθού0,15% Τραυματισμός ορθού0,15% Διάβρωση κόλπου6,7% Διάβρωση κόλπου6,7% Συστολή υλικού2,8% Συστολή υλικού2,8% Υποτροπή POP5,3% Υποτροπή POP5,3% Cosson M et al, ICS Meeting 2005; abstract 121,
Διάβρωση κόλπου
Ρομποτική χειρουργική Κολποπηξία στο ιερό οστό Κολποπηξία στο ιερό οστό ν=30 ν=30 Μέση διάρκεια επέμβασης=3,1 ώρες Μέση διάρκεια επέμβασης=3,1 ώρες Μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση σε 1 ασθενή Μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση σε 1 ασθενή Διάρκεια νοσηλείας 1 μέρα Διάρκεια νοσηλείας 1 μέρα Μέσο FU=24 μήνες Μέσο FU=24 μήνες Αποτελεσματικότητα 95% Αποτελεσματικότητα 95% Κολποπηξία στο ιερό οστό Κολποπηξία στο ιερό οστό ν=30 ν=30 Μέση διάρκεια επέμβασης=3,1 ώρες Μέση διάρκεια επέμβασης=3,1 ώρες Μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση σε 1 ασθενή Μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση σε 1 ασθενή Διάρκεια νοσηλείας 1 μέρα Διάρκεια νοσηλείας 1 μέρα Μέσο FU=24 μήνες Μέσο FU=24 μήνες Αποτελεσματικότητα 95% Αποτελεσματικότητα 95% -DiMarco DS et al, Urology 2004; 63: Elliot DS et al, Am J Surg 2004; 188(suppl): 52S-62S -DiMarco DS et al, Urology 2004; 63: Elliot DS et al, Am J Surg 2004; 188(suppl): 52S-62S
ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα POP: πολυπαραγοντική πάθηση που επηρεάζει σημαντικό αριθμό γυναικών POP: πολυπαραγοντική πάθηση που επηρεάζει σημαντικό αριθμό γυναικών ….πλήθος χειρουργικών τεχνικών…. ….πλήθος χειρουργικών τεχνικών…. Δεν υπάρχουν υψηλής ποιότητας προοπτικές, τυχαιοποιημένες, συγκριτικές μελέτες για την αποτελεσματικότητά τους…. Δεν υπάρχουν υψηλής ποιότητας προοπτικές, τυχαιοποιημένες, συγκριτικές μελέτες για την αποτελεσματικότητά τους…. POP: πολυπαραγοντική πάθηση που επηρεάζει σημαντικό αριθμό γυναικών POP: πολυπαραγοντική πάθηση που επηρεάζει σημαντικό αριθμό γυναικών ….πλήθος χειρουργικών τεχνικών…. ….πλήθος χειρουργικών τεχνικών…. Δεν υπάρχουν υψηλής ποιότητας προοπτικές, τυχαιοποιημένες, συγκριτικές μελέτες για την αποτελεσματικότητά τους…. Δεν υπάρχουν υψηλής ποιότητας προοπτικές, τυχαιοποιημένες, συγκριτικές μελέτες για την αποτελεσματικότητά τους….