Νεφρολογικό Τμήμα, ΓΝ Βόλου «Αχιλλοπούλειο» ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΤΟΥ ΝΑΤΡΙΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ Γιώργος X. Κουτρούμπας Επιμελητής Α Νεφρολογικό Τμήμα, ΓΝ Βόλου «Αχιλλοπούλειο»

Διουρηθρική προστατεκτομή TURP Συμπτωματική καλοήθης υπερτροφία του προστάτη

Καλοήθης υπερτροφία του προστάτη Φυσιολογικός προστάτης Υπερτροφία προστάτη

Διουρηθρική προστατεκτομή TURP Συμπτωματική καλοήθης υπερτροφία του προστάτη Gold standard Μετά το 1987 ετήσια μείωση Smith et al, Curr Opin Urol 2011; 21(1): 36-41 Merrill et al, Ann Surg Oncol 2010; 17: 1422-1428

Διουρηθρική προστατεκτομή TURP Μονοπολική ηλεκτροκαυτηρίαση Διπολική ηλεκτροκαυτηρίαση Holmium Laser KTP Laser YAG Laser Seki et al, Curr Opin Urol. 2007;17(1):17-21

Διουρηθρική προστατεκτομή TURP

Αιμορραγία

Μονοπολική ηλεκτροκαυτηρίαση Μη ιονικά διαλύματα έκπλυσης Γλυκίνη 1,5% Μαννιτόλη 3% Cytal (σορβιτόλη 2,7% και μαννιτόλη 9,54%)

Διπολική ηλεκτροκαυτηρίαση Διάλυμα εκπλυσης 0,9% NS Υπερφόρτωση υγρών Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση

Σύνδρομο μετά TUPR (ΣΜΔΠ) Υγρό έκπλυσης απορροφάται στη συστηματική κυκλοφορία προκαλώντας διάφορα συμπτώματα, ανάλογα με την σύστασή του

Σύνδρομο μετά TUPR Διουρηθρικές εκτομές όγκων ουροδόχου κύστεως Διαγνωστική κυστεοσκόπηση Διαδερμική νεφρολιθοτομία Αρθροσκόπηση Διάφορες γυναικολογικές επεμβάσεις Hawary et al, J Endourol 2009; 23(12): 2013-2020

Σύνδρομο μετά TUPR Συχνότητα ελαφράς ή μέσης βαρύτητας συνδρόμου 0,5-8% και θνητότητα 0,2-0,8% Πρόσφατα συχνότητα 0,78-1,4% Θνητότητα σοβαρού συνδρόμου μέχρι 25% Από 15min μέχρι 24 ώρες μετά Reich et al, J Urol 2008; 180: 246-249

Κλινική εικόνα ΣΜΔΠ Υγρό έκπλυσης Ποσότητα που απορροφήθηκε Χρόνος επέμβασης Ηλικία & συν-νοσηρότητα Διαφορετικά και μη ειδικά συμπτώματα Hawary et al, J Endourol 2009; 23(12): 2013-2020

Κεντρικό νευρικό σύστημα Καρδιαγγειακό σύστημα Μεταβολικές διαταραχές Κλινική εικόνα ΣΜΔΠ Κεντρικό νευρικό σύστημα Καρδιαγγειακό σύστημα Μεταβολικές διαταραχές Ναυτία, έμετοι Υπέρταση Υπονατριαιμία Ανησυχία Ταχυκαρδία Υπεργλυκιναιμία Κεφαλαλγία Βραδυκαρδία Υπεραμμωνιαιμία Σύγχυση Ταχύπνοια Ενδαγγειακή αιμόλυση Διαταραχές όρασης Υποξία Οξεία νεφρική βλάβη Σπασμοί Υπόταση Κώμα Πνευμονικό οίδημα Hawary et al, J Endourol 2009; 23(12): 2013-2020

Παθοφυσιολογία ΣΜΔΠ Υπερυδάτωση Υπόταση Υπονατριαιμία Υποωσμωτικότητα Υπεργλυκιναιμία & υπεραμμωναιμία Smith et al, Curr Opin Urol 2011; 21(1): 36-41

Υπερυδάτωση Υπέρταση & βραδυκαρδία Πνευμονικό οίδημα Μέχρι 200 ml/ώρα Πνευμονικό οίδημα 5 ασθενείς βαρύ ΣΜΔΠ χωρίς υποτονικότητα Norris et al, Br J Urol 1978; 45: 420-427

Υπόταση Αιμορραγία Διουρητικά Περιοχική αναισθησία Ενδοτοξιναιμία Gravenstein, Anesth Analg 1997; 84(2): 438-446

Υπονατριαιμία Υποτονική και μη υπονατριαιμία Μέγεθος & ταχύτητα Υπονατριαιμία και συμπτώματα ΣΜΔΠ Ωσμωτικό χάσμα Beal et al, Can J Anaesth 1989; 36: 278-82

Υποτονική και μη Υπονατριαιμία Na+ Γλυκίνη Φυσιολογική κατάσταση Υποτονική και μη Υπονατριαιμία

Υποτονικότητα Συμπτώματα Εγκεφαλικό οίδημα Desmond, Can J Surg 1970; 13(2): 116-121

Υπεραμμωνιαιμία Γλυκίνη → Γλυοξυλικό οξύ + Αμμωνία Desmond, Can J Surg 1970; 13(2): 116-121 Γλυκίνη → CO2 + Αμμωνία Perry et al, N Engl J Med 1975; 292: 1269-1273

Υπεργλυκιναιμία ΗΚΓ αλλαγές Τοξικότητα καρδιομυοκυττάρων Αναστολέας νευροδιαβίβασης στον αμφιβληστροειδή → τύφλωση Νεφροτοξικότητα = οξαλικό & γλυκολικό Hahn et al, Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 214-219

Πρόληψη Διπολική ηλεκτροκαυτηρίαση Υπολογισμός υγρών έκπλυσης που απορροφώνται Οριζόντια θέση του ασθενούς Μείωση χειρουργικού χρόνου Αποφυγή ΔΠ όταν μέγεθος προστάτη >45 g Μείωση του ύψους του σάκου του Συντόμευση της επέμβασης Έγχυση βαζοπρεσσίνης ενδοπροστατικά Μείωση της πίεσης του υγρού έκλπυσης με την ταυτόχρονη απορρόφησή του Mamoulakis et al, Eur Urol. 2009; 56(5): 798-809

Θεραπεία Αιμόσταση και επίσπευση χειρουργείου Ο2, αερισμός, αντισπασμωδικά Ατροπίνη, διεγέρτες του συμπαθητικού και Ca2+ Χορήγηση ισότονου ή υπέρτονου Hawary et al, J Endourol 2009; 23(12): 2013-2020

Θεραπεία Na+ <120 mEq/L → υπέρτονου διαλύματος 3% NaCl 100 ml αρχικά + 2 δόσεις Φουροσεμίδη, μαννιτόλη Αναστολείς των υποδοχέων του Ν-μεθυλ-D-ασπαρτικού οξέος Αναστολείς της γλυκίνης Gravenstein, Anesth Analg 1997; 84(2): 438-446

Συμπεράσματα Οι διαταραχές του Na+ μετά από διουρηθρική προστατεκτομή αφορούν υπονατριαιμία από αραίωση από την είσοδο στην κυκλοφορία υπότονου διαλύματος έκπλυσης Το σύνολο των συμπτωμάτων από την απορρόφηση του υγρού έκπλυσης καλούνται σύνδρομο μετά διουρηθρική προστατεκτομή (ΣΜΔΠ) Το ΣΜΔΠ περιλαμβάνει ναυτία, εμέτους, υπέρταση, υπόταση, πνευμονικό οίδημα, διαταραχές όρασης, σύγχυση, σπασμούς, κώμα και θάνατο

Συμπεράσματα Κυρίως η υποωσμωτικότητα και η υπεργλυκιναιμία ενοχοποιούνται για τα συμπτώματα και όχι η υπονατριαιμία per se Η υπονατριαιμία αντιμετωπίζεται με χορήγηση υπέρτονου διαλύματος 3% NaCl και διουρητικά, μόνο όταν υπάρχουν συμπτώματα και υποωσμωτικότητα Με τη χρήση 0,9% NaCl ως διάλυμα έκπλυσης στη διπολική διουρηθρική προστατεκτομή, το ΣΜΔΠ αποτελεί παρελθόν