Γιώργος Χ. Κουτρούμπας Επιμελητής A Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Βόλου

Καρδιακή ανεπάρκεια Ορισμός Είναι η παθολογία της καρδιακής δομής ή λειτουργίας που οδηγεί στην αδυναμία της καρδιάς να παραδώσει την απαραίτητη ποσότητα οξυγόνου στους μεταβολικούς ιστούς ESC Guidelines. European Heart Journal 2012; 33: 1787–1847

Καρδιακή ανεπάρκεια Οξεοβασικές διαταραχές Κλινική χρήση Κατευθυντήριες οδηγίες

Νευροενδοκρινική απόκριση της ΚΑ

Καρδιακή ανεπάρκεια Αγγειοσύσπαση Κατακράτηση Νa + Αγγειοδιαστολή Νατριούρηση ΡΑΑ Συμπαθητικό Αντιδιουρητική Προσταγλανδίνες Ντοπαμίνη Νατριουτητικό πεπτίδιο Dzau, Kidney International 1987;31:

Καρδιακή ανεπάρκεια Αγγειοσύσπαση Κατακράτηση Νa + Αγγειοδιαστολή Νατριούρηση ΡΑΑ Συμπαθητικό Αντιδιουρητική Προσταγλανδίνες Ντοπαμίνη Νατριουτητικό πεπτίδιο

↑ επαναρρόφησης Na + ↑ επαναρρόφησης HCO 3 - ↑ αμμωνιογένεσης ↑ επαναρρόφησης Na + ↑ επαναρρόφησης HCO 3 - ↑ αποβολής Κ + ↑ αποβολής Η + ↑ επαναρρόφησης Na + ↑ επαναρρόφησης HCO 3 - Έλλειμμα Κ + Υποκαλιαιμία Μεταβολική αλκάλωση

Μεταφορείς Νa + εγγύς σωληναρίου Na + 3HCO 3 - Η+Η+ Na + 3Na + 2K + Na + -K + ATPase Περισωληναριακό τριχοειδές Κύτταρο εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου Αυλός σωληναρίου Na + Cl - Na + Ανιόντα Na + Boron, J Am Soc Nephrol 2006; 17(9):

Μεταφορείς Νa + εγγύς σωληναρίου Na + 3HCO 3 - H2OH2O OH - +CO 2 Η+Η+ Na + 3Na + 2K + Na + -K + ATPase Περισωληναριακό τριχοειδές Κύτταρο εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου Αυλός σωληναρίου HCO 3 - CO 2 + OH - CA Η+Η+ + H 2 CO 3 CA

Na + -K + ATPase 3Na + 2K + Κ+Κ+ Κ+Κ+ Νa+Νa+ Cl - Βασικό κύτταρο H + ATPase H+H+ H2OH2O Cl - HCO 3 - OH - + CO 2 CA Αθροιστικό σωληνάριο Αυλός σωληναρίου Εμβόλιμο κύτταρο ALD Περισωληναριακό τριχοειδές Άπω νεφρώνας

Παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle ΝΗΕ1 Na + 3Na + 2K + Na + -K + ATPase Περισωληναριακό τριχοειδές Κύτταρο παχέος ανιόντος σκέλους αγκύλης Henle Αυλός σωληναρίου Η+Η+Η+Η+ NKCC2 Na + 2Cl - Κ+Κ+Κ+Κ+ Κ+Κ+Κ+Κ+ Κ+Κ+Κ+Κ+ Κ+Κ+Κ+Κ+ Na + 3HCO 3 - HCO 3 -

Διέγερση συμπαθητικού 1.Αύξηση έκκρισης ρενίνης 2.Κατακράτηση Na + 3.Μείωση της νεφρικής ροής αίματος DiBona, Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2000; 279:R1517-R1524 Μεταβολική αλκάλωση

Φάρμακα Διουρητικά  Της αγκύλης του Henle  Θειαζιδικά  Αναστολείς της αλδοστερόνης α-ΜΕΑ, ΑΤ1

Διουρητικά της αγκύλης του Henle & Θειαζιδικά Μείωση του ενεργού κυκλοφορούντος όγκου αίματος Αύξηση της ποσότητας του Na + που φτάνει στον άπω νεφρώνα Υποκαλιαιμία

Na + -K + ATPase 3Na + 2K + Κ+Κ+ Κ+Κ+ Νa+Νa+ Cl - Βασικό κύτταρο H + ATPase H+H+ H2OH2O Cl - HCO 3 - OH - + CO 2 CA Αθροιστικό σωληνάριο Αυλός σωληναρίου Εμβόλιμο κύτταρο Περισωληναριακό τριχοειδές Άπω νεφρώνας

Αναστολείς της αλδοστερόνης, α-ΜΕΑ, ΑΤ1 Υπερκαλιαιμία Μεταβολική οξέωση

Na + -K + ATPase 3Na + 2K + Κ+Κ+ Κ+Κ+ Νa+Νa+ Cl - Βασικό κύτταρο H + ATPase H+H+ H2OH2O Cl - HCO 3 - OH - + CO 2 CA Αθροιστικό σωληνάριο Αυλός σωληναρίου Εμβόλιμο κύτταρο ALD Περισωληναριακό τριχοειδές Άπω νεφρώνας

Υποξαιμία Πνευμονικό οίδημα Μεγάλες πλευριτικές συλλογές Μεγάλες περικαρδιακές συλλογές

Υποξαιμία Αύξηση του αερισμού Αυξημένη αποβολή CO 2 Αναπνευστική αλκάλωση

Πνευμονικό οίδημα Αναπνευτική αλκάλωση Κόπωση των αναπνευστικών μυών Αναπνευστική οξέωση Ιστική υποξία Αυξημένη παραγωγή γαλακτικού Γαλακτική οξέωση

Ψευδοαναπνευστική αλκάλωση Σοβαρές περιπτώσεις καρδιακής κατάρριψης (κυκλοφορική κατάρριψη) Διατήρηση αερισμού (ΚΑΑ)

Ψευδοαναπνευστική αλκάλωση Ελάχιστη ποσότητα CO 2 που φτάνει στον πνεύμονα αποβάλλεται Άθροιση CO 2 στη φλεβική κυκλοφορία Μείωση CO 2 στην αρτηριακή κυκλοφορία

Νεφρική ανεπάρκεια Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση GFR <25 ml/min/1,73 m 2 και μεταβολική οξέωση με ↑ ΧΑ Διατήρηση της μεταβολικής αλκάλωσης  ↓ διήθησης HCO 3 -  Μείωση ροής πρόουρου

ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΠΟ ΜΕΛΕΤΕΣ Λίγες μελέτες Διαφορετικά δεδομένα

Avery WG, Samet P, Sackner MA. The acidosis of pulmonary edema. Am J Med 1970; 48(3): Αναδρομική μελέτη 292 ασθενείς με οξύ πνευμονικό οίδημα Αέρια σε 109 ασθενείς

Αποτελέσματα Ποσοστό ασθενών Θνητότητα Μικτή αναπνευστική & μεταβολική οξέωση54%36% Μεταβολική οξέωση14%50% Αναπνευστική οξέωση12%42% Αναπνευστική αλκάλωση8%0%

Diamond NJ, Schofferman J, Elliot JW. Arterial blood gases in acute pulmonary edema. JACEP 1976; 5(7): Αναδρομική μελέτη 82 ασθενείς με οξύ πνευμονικό οίδημα Θνητότητα 0% στις 48 ώρες

Ασθενείς Οξυαιμία 17% Αναπνευστική οξέωση36% Αναπνευστική & μεταβολική οξέωση36% Αναπνευστική οξέωση & μεταβολική αλκάλωση7% Μεταβολική οξέωση & αναπνευστική αλκάλωση21% Αλκαλιαιμία 43% Αναπνευστική αλκάλωση65% Αναπνευστική αλκάλωση & μεταβολική οξέωση25% Αναπνευστική αλκάλωση & μεταβολική αλκάλωση8% Αποτελέσματα

O'Donovan R et al. Acid-base disturbances in cardiogenic pulmonary edema. Nephron 1991; 57(4): Αναδρομική μελέτη 81 ασθενείς με οξύ πνευμονικό οίδημα Θνητότητα 17% Συσχέτιση με ηλικία >70 ετών, pH <7,40 και ΟΕΜ

Ασθενείς Καμιά ΟΒ διαταραχή23% Αναπνευστική αλκάλωση41% Μεταβολική οξέωση22% Μεταβολική αλκάλωση10% Αναπνευστική οξέωση9% Αποτελέσματα

Milionis HJ et al. Hypomagnesemia and concurrent acid-base and electrolyte abnormalities in patients with congestive heart failure. Eur J Heart Fail 2002; 4(2): Αναδρομική μελέτη 86 ασθενείς με ΚΑ σε 5 έτη Αποκλεισμός ασθενών με ΣΔ, κίρωση, ΧΝΝ και ΧΑΠ Φάρμακα: διγοξίνη, διουρητικά και α-ΜΕΑ

Ασθενείς ΟΒ διαταραχή37,2% Μεταβολική αλκάλωση17,4% Αναπνευστική αλκάλωση8,1% Αναπνευστική & μεταβολική αλκάλωση8,1% Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση3,5% Αποτελέσματα

51% ηλεκτρολυτική διαταραχή Υπονατριαιμία 33,7%, υποκαλιαιμία 23,2%, υπομαγνησιαιμία, υπασβεστιαιμία και υποφωσφαταιμία Υπομαγνησιαιμία 17,4% με αλκαλαιμία 60% Αποτελέσματα

Frangiosa et al. Acid-base state in patients after cardiac transplantation. Am J Nephrol 2002; 22(4): Αναδρομική μελέτη 70 ασθενείς προς μεταμόσχευση καρδιάς Φάρμακα: φουροσεμίδη, σπιρονολακτόνη 100 mg, α-ΜΕΑ, καρβεδιλόλη και διγοξίνη

Προ μεταμόσχευσης Μετά μεταμόσχευσης pH7,43±0,0097,43±0,005 pCO 2 (mmHg)37,6±1,139,3±0,7 HCO 3 - (mEq/l)24,2±0,6126,2±0,51 Αποτελέσματα

Shirakabe A et al. Clinical significance of acid-base balance in an emergency setting in patients with acute heart failure. J Cardiol 2012; 60(4): Αναδρομική μελέτη 621 ασθενείς στη ΜΕΘ με ΚΑ 3 ομάδες αναλύθηκαν

1.Φυσιολογικό pH 28% 2.Οξυαιμικοί 55% 3.Αλκαλαιμικοί 16% Αποτελέσματα

Καρδιακή ανεπάρκεια 1.Περιφερικό οίδημα / συμφόρηση 2.Πνευμονικό οίδημα 3.Καρδιογενές shock (σύνδρομα χαμηλής παροχής) 4.Αρτηριακή υπέρταση (υπερτασική καρδιοπάθεια) 5.Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur J Heart Fail 2008;10(10):

Καρδιακή ανεπάρκεια Περιφερικό οίδημα / συμφόρηση Μεταβολική αλκάλωση Πνευμονικό οίδημα Αναπνευστική αλκάλωση, αναπνευστική οξέωση, γαλακτική οξέωση Καρδιογενές shock (σύνδρομα χαμηλής παροχής) Μεταβολική οξέωση, αναπνευστική αλκάλωση

Αρτηριακή υπέρταση (υπερτασική καρδιοπάθεια) Μεταβολική αλκάλωση Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια Αναπνευστική και μεταβολική αλκάλωση Καρδιακή ανεπάρκεια

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Στην καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να εμφανιστούν όλες οι οξεοβασικές διαταραχές, μεμονωμένες ή μικτές Η καρδιακή ανεπάρκεια συχνά συνοδεύεται από μεταβολική αλκάλωση. Αυτό συμβαίνει λόγω της ενεργοποίησης του συμπαθητικού και του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, λόγω της μείωσης του ενεργού κυκλοφορούντος όγκου, λόγω της υποκαλιαιμίας και της χρήσης των διουρητικών

Το πνευμονικό οίδημα συνήθως συνοδεύεται από αναπνευστική αλκάλωση. Με την επιδείνωση όμως της κλινικής κατάστασης παρατηρείται αναπνευστική οξέωση και γαλακτική οξέωση Η νεφρική ανεπάρκεια που συχνά περιπλέκει την καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει και μεταβολική οξέωση ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ