Θεραπεία υπονατριαιμίας 4/8/2017 4:26 AM Θεραπεία υπονατριαιμίας Δημήτρης Πετράς MD,PhD Διευθυντής Νεφρολογίας Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών © 2007 Microsoft Corporation. All rights reserved. Microsoft, Windows, Windows Vista and other product names are or may be registered trademarks and/or trademarks in the U.S. and/or other countries. The information herein is for informational purposes only and represents the current view of Microsoft Corporation as of the date of this presentation. Because Microsoft must respond to changing market conditions, it should not be interpreted to be a commitment on the part of Microsoft, and Microsoft cannot guarantee the accuracy of any information provided after the date of this presentation. MICROSOFT MAKES NO WARRANTIES, EXPRESS, IMPLIED OR STATUTORY, AS TO THE INFORMATION IN THIS PRESENTATION.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Γνώση παθοφυσιολογίας για την αποτελεσματική αντιμετώπιση Διαταραχές νατρίου = Διαταραχές νερού Υπονατριαιμία = διαταραχή κάθαρσης ελεύθερου νερού

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Ιδιαιτερότητες αντιμετώπισης υπονατριαιμίας Βαθμός υπονατριαιμίας Χρόνια ή οξεία υπονατριαιμία Ρυθμός διόρθωσης υπονατριαιμίας

Ιδιαιτερότητες αντιμετώπισης υπονατριαιμίας βαθμός υπονατριαιμίας Η σοβαρού βαθμού υπονατριαιμία συνήθως εμφανίζει βαριά νευρολογική συνδρομή και η αντιμετώπιση της αποτελεί επείγουσα κατάσταση Όλες οι περιπτώσεις, ανεξαρτήτως αιτίου, με Να+ < 115 mmol/l και νευρολογική συμπτωματολογία αντιμετωπίζονται με υπέρτονο(3%) ορό NaCl ή/και διουρητικά μέχρι βελτίωσης των συμπτωμάτων

Χρήζει άμεσης αντιμετώπισης Ιδιαιτερότητες αντιμετώπισης υπονατριαιμίας χρόνια ή οξεία υπονατριαιμία Section 6: Current Therapies and Guidelines in ADHF Η οξεία υπονατριαιμία (ανάπτυξη εντός ωρών), λόγω του προκαλούμενου εγκεφαλικού οιδήματος, μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμες νευρολογικές βλάβες Χρήζει άμεσης αντιμετώπισης Η χρόνια υπονατριαιμία συμπτωματική ή μη, απαιτεί προσεκτική προσέγγιση στο βαθμό και στο ρυθμό αποκατάστασης Ταχεία διόρθωση μπορεί να προκαλέσει ωσμωτική απομυελίνωση

Xρόνια και οξεία υπονατριαιμία ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΕΙΣΟΔΟΣ ΝΕΡΟΥ ΣΤΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΧΑΜΗΛΗ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΔΡΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΤΑΧΕΙΑ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΑΠΩΛΕΙΑ Nα+, Κ+, Cl- ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΧΑΜΗΛΗΣ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑΣ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΡΓΗ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΑΠΩΛΕΙΑ «ΟΡΓΑΝΙΚΩΝ» ΩΣΜΩΛΥΤΩΝ ΧΑΜΗΛΗ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ Οξεία υπονατριαιμία Χρονία υπονατριαιμία

Ρυθμός διόρθωσης σε ασθενή χωρίς ή με ήπια συμπτώματα: Ιδιαιτερότητες αντιμετώπισης υπονατριαιμίας ρυθμός διόρθωσης υπονατριαιμίας(χρόνια υπονατριαιμία) Section 6: Current Therapies and Guidelines in ADHF Ρυθμός διόρθωσης σε ασθενή χωρίς ή με ήπια συμπτώματα: 0,5 mmol/L την ώρα Όχι παραπάνω απο 8-10 mmol/L το 24ωρο ή 18 mmol/L το 48ωρο Ρυθμός διόρθωσης σε ασθενή με έντονα συμπτώματα: 1-1,5 mmol/L την ώρα, μέχρι το Na+ του πλάσματος να αυξηθεί κατά 5-10 mmol/L

New Engl J Med 2000; 342: 1581-9

ΩΣΜΩΤΙΚΗ ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΟΛΥΣΗ Μπορεί να οφείλεται σε : Ρυθμός διόρθωσης Na+ >10 mmol/L την πρώτη ημέρα ή >18 mmol/L τις δύο πρώτες ημέρες Υπερδιόρθωση του Na+ Υποξικά ή ανοξικά επεισόδια Στη γεφυρική απομυελινόλυση παρατηρούνται σύγχυση, διαταραχές συμπεριφοράς και κυμαινόμενα επίπεδα συνείδησης κατά την έναρξή της Συνήθως μη αντιστρεπτή Μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΟΒΑΡΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Θεραπευτική Προσέγγιση-Γενικές αρχές Αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας Περιορισμός της λήψης Η2Ο ή της χορήγησης υπότονων/δεξτροζών διαλυμάτων Υπέρτονα διαλύματα: στους συμπτωματικούς ασθενείς, ή όταν Na+ ορού <115 mmol/L (πολλές φορές σε συνδυασμό με διουρητικά της αγκύλης) Επάνοδος [Νa+] στον ορό του αίματος σε ασφαλή επίπεδα >120 mEq/ L Αποφυγή επιπλοκών από την εφαρμογή της θεραπείας Current Opinion in Critical Care 2008; 14: 627–634 JIACM 2006; 7: 91-103 CMAJ 2004; 170: 365-9 Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1176-80 New Engl J Med 2000; 342: 1581-9

Τρόπος διόρθωσης υπονατριαιμίας Section 6: Current Therapies and Guidelines in ADHF Ο τύπος αυτός εκτιμά την επίδραση 1lt χορηγούμενου διαλύματος, οποιασδήποτε σύνθεσης, στο νάτριο ορού.

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΣΕΔΙΑΣΜΟΥ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ NaCl ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Ασθενής ΣΒ 60 Kg εισάγεται στο νοσοκομείο σε σύγχυση Έχει Na+ πλάσματος 108 mEq/L ΚΑΙ ΕΙΝΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΙΚΗ Αποφασίζεται η αύξηση του Na+πλάσματος στα 112 mEq/L σε διάστημα 6 ωρών με χορήγηση υπέρτονου διαλύματος 3%Nacl Η μεταβολή του Na+ υπολογίζεται ως εξής: ΔNa+ πλάσματος= 513 mEq/L – 108mEq/L =13 mEq/L 31 Άρα 4 : 13 = 0,3 L υπέρτονου διαλύματος σε 6 ώρες δηλαδή με ρυθμό 50 ml/h

Τρόπος διόρθωσης υπονατριαιμίας Section 6: Current Therapies and Guidelines in ADHF Συχνές μετρήσεις των επιπέδων του νατρίου πλάσματος εξασφαλίζουν την διόρθωση χωρίς «εκπλήξεις» Η άρση των αντιρροπιστικών μηχανισμών (λ.χ. στη υπογκαιμία, η αποκατάσταση του όγκου θα μειώσει την παραγωγή ADH, με αποτέλεσμα ο οργανισμός να αυξήσει την αποβολή του ελεύθερου νερού και να βελτιώσει πολύ πιο γρήγορα την υπονατριαιμία) Όταν συνυπάρχει υπονατριαιμία και υποκαλιαιμία απαραίτητη και η ταυτόχρονη διόρθωση του καλίου

Περιορισμός του συνολικά προσλαμβανόμενου νερού σε 0,8L/24ωρο ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΑΝΤΙΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗΣ (SIADH) Περιορισμός του συνολικά προσλαμβανόμενου νερού σε 0,8L/24ωρο Σε συμπτωματικούς ασθενείς χορήγηση υπέρτονου NaCl 3% ± διουρητικό αγκύλης Η χορήγηση ισότονου NaCl 0,9% επιδεινώνει την υπονατριαιμία

ΒΑΠΤΑΝΕΣ Ανταγωνιστές των V2 υποδοχέων της ADH βαπτάνες

ΒΑΠΤΑΝΕΣ Ανταγωνιστές των V2 υποδοχέων της ADH

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ TOLVAPTAN ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Μελέτες SALT 1 & 2 N Engl J Med 2006

ΒΑΠΤΑΝΕΣ Ανταγωνιστές των V2 υποδοχέων της ADH Σε ποιούς ασθενείς ενδείκνυται η χορήγηση των βαπτανών; -Σε ασθενείς με SIADH, καρδιακή ανεπάρκεια. χρόνια υπονατριαιμία και Na+ πλάσματος 120-132 mEq/L Σε ποιούς ασθενείς αντενδείκνυται η χορήγηση των βαπτανών; -Σε συμπτωματικούς ασθενείς με SIADH και Na+πλάσματος < 120 mEq/L ( δεν υπάρχει εμπειρία) -Στις υπογκαιμικές υπονατριαιμίες (κίνδυνος περαιτέρω μείωσης του εξωκυττάριου όγκου) Πώς θα παρακολουθείται το θεραπευτικό αποτέλεσμα των βαπτανών; - Με συχνές μετρήσεις του Na+ πλάσματος και περιοδική διακοπή του φαρμάκου για 3-4 ημέρες κάθε 6-8 εβδομάδες για εκτίμηση της ανάγκης για παράταση της αγωγής

Οι βαπτάνες φαίνεται να είναι αποτελεσματικές και ασφαλείς Αντιμετώπιση Υπονατριαιμίας σε σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής Βαπτάνες Οι βαπτάνες φαίνεται να είναι αποτελεσματικές και ασφαλείς Οι συχνότερες ανεπιθύμητες εκδηλώσεις που προκαλούν είναι έντονη δίψα και ξηροστομία Ειναι πολυ ακριβή θεραπεία

Αντιμετώπιση υπονατριαιμίας με εξωνεφρική κάθαρση Σε περιπτώσεις : Ολιγο-ανουρικών ασθενών με ή χωρίς χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική κλασσική αγωγή Η πρώτη ΑΜΚ δεν πρέπει να διαρκεί >2,5 ώρες Το Να+ του διαλύματος της ΑΜΚ δεν θα πρέπει να είναι >135mmol/L

ΑΜΙΓΗΣ ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ (UF) ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ (HD) Section 4: Ultrafiltration History and Physiology ΑΜΙΓΗΣ ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ (UF) ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ (HD) Patient Fluid overload Renal +Fluid overload Prescriber Any who have received training (cardiologist, hospitalist, nephrologist, surgeon, etc) Nephrologist Treatment venue Inpatient/Outpatient Renal unit Blood withdrawal rates 10–40 mL/min 100–300 mL/min Extracorporeal volume 33 mL 100–300 mL Venous access Peripheral or central Central Solute transport mech. Convection Diffusion Water transport mech. Ultrafiltration Fluid replacement need NO LOW COST YES – extra device for water preparation HIGH Depurative efficiency (small solutes) Negligible – except sodium High Hemodynamic stability YES Rhythm Daily, according to fluid removal needs, 4-8h Daily, or every other day ± UF, 4h

Συμπεράσματα I Η θεραπεία της υπονατριαιμίας απαιτεί γνώση του αιτίου, αλλά και του παθοφυσιολογικού μηχανισμού που τη δημιούργησε Η σοβαρού βαθμού υπονατριαιμία με νευρολογική συμπτωματολογία αποτελεί επείγουσα κατάσταση, και αντιμετωπίζεται με χορήγηση υπέρτονου(3%) ορού NaCl και αν χρειαστεί και με συγχορήγηση διουρητικών

Συμπεράσματα II Ο ρυθμός διόρθωσης δεν πρέπει να ξεπερνά τα 8-10 mmol/L το 24ωρο, λόγω του κινδύνου της ωσμωτικής απομυελίνωσης Η χρήση των βαπτανών μπορεί να αποδειχθεί αρκετά χρήσιμη στην αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας Η εξωνεφρική κάθαρση πρέπει να εφαρμόζεται σε περιπτώσεις ολιγο-ανουρικών ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική κλασσική αγωγή