Η σημασία της δίψας ως ρυθμιστής του ισοζυγίου του ύδατος Ρήγας Καλαϊτζίδης Νεφρολόγος – Δ/ντής ΕΣΥ Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων Κομοτηνή, 26 Σεπτεμβρίου 2014

Το ισοζύγιο των υγρών διατηρείται μέσω της δίψας, Το νερό είναι κύριο θρεπτικό συστατικό για όλα τα έμβια όντα, σ’ όλη την διάρκεια της ζωής Η διατήρηση μιας κατάστασης ιδανικής ενυδάτωσης είναι φανερό ότι παρέχει οφέλη Για την υγεία Για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής Το ισοζύγιο των υγρών διατηρείται μέσω της δίψας, μία ανατροφοδοτούμενη, ελεγχόμενη διεργασία, η οποία ρυθμίζεται με ακρίβεια από κεντρικούς και περιφερικούς μηχανισμούς

Η κατανάλωση υγρών στον άνθρωπο είναι μία συμπεριφορά που επηρεάζεται από: Κοινωνικούς Ψυχολογικούς παράγοντες Μπορεί η καθοδήγηση από τη δίψα της κατανάλωσης του νερού να διατηρήσει μία ιδανική κατάσταση ενυδάτωσης;

Η ανθρώπινη δίψα δε μπορεί να μετρηθεί και ποσοτικοποιείται αυθαίρετα

Η μείωση της πρόσληψης του ύδατος καταλήγει σε αφυδάτωση Η μείωση της πρόσληψης του ύδατος καταλήγει σε αφυδάτωση Η αφυδάτωση του οργανισμού συνήθως συμβαίνει, τόσο στον εξωκυττάριο, όσο και στον ενδοκυττάριο χώρο Ωστόσο πρέπει να σημειωθεί πως αυτή η απώλεια δεν είναι η ίδια στον κάθε χώρο

Εξωκυττάριος χώρος Η απώλεια του NaCl, του κυριότερου συστατικού του εξωκυττάριου χώρου, μαζί με την απώλεια του νερού έχει ως αποτέλεσμα, αναλογικά και την απώλεια περισσότερων υγρών από τον εξωκυττάριο χώρο σε σύγκριση με την απώλεια μόνο του νερού

Εξωκυττάριος χώρος Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι οι καταστάσεις εμέτου ή διάρροιας, με απώλεια υγρών από το πεπτικό σύστημα Όταν γίνεται με τη μορφή ισότονου υγρού, η μείωση θα είναι εξ ολοκλήρου από το εξωκυττάριο χώρο

Με τη μείωση των υγρών του ενδο- ή εξωκυττάριου χώρου γίνεται ταυτόχρονα και μία σειρά από αντισταθμιστικές ρυθμίσεις, οι οποίες περιλαμβάνουν Την έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης (ΑDH) Τη διέγερση του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, Την ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και Τη μείωση της νεφρικής απέκκρισης των ηλεκτρολυτών και του νερού

Αυτό μπορεί να γίνει μόνον όταν η απώλεια των υγρών αναπληρώνεται Οι μηχανισμοί αυτοί, αν και έχουν αναμφισβήτητο όφελος για τον οργανισμό, δεν αποκαθιστούν τα υγρά του στην αρχική τους κατάσταση Αυτό μπορεί να γίνει μόνον όταν η απώλεια των υγρών αναπληρώνεται

Η δίψα παρέχει το κίνητρο σε κάποιον να πιει νερό παρέχει το κίνητρο σε κάποιον να πιει νερό Είναι ένας σημαντικός παράγοντας της συντονισμένης αλληλουχίας των φυσιολογικών μηχανισμών Που διατηρούν τον όγκο και την σύνθεση των υγρών του οργανισμού

Οι κύριοι μηχανισμοί που αυξάνουν την κατανάλωση νερού είναι: Η υπερωσμωτικότητα (κυτταρική αφυδάτωση διέγερση συγκεκριμένων ωσμω-υποδοχέων) Η υπογκαιμία, Η εξωκυττάρια αφυδάτωση (εδώ θα πρέπει να συμπεριληφθεί και η κυκλοφορούσα ANG II ως μία ορμόνη που προκαλεί δίψα), Ορισμένες κεντρομόλες νευρικές ίνες που παρέχουν ερεθίσματα στο μηχανισμό της δίψας Ορισμένες ορμόνες, που διεγείρουν την αίσθηση της δίψας η ρελαξίνη ή την αναστέλλουν όπως το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο (ΑΝΡ)

Η έννοια του «κέντρου της δίψας» στον εγκέφαλο έχει αντικατασταθεί από ένα πολύπλοκο νευρικό κύκλωμα που ρυθμίζει την πρόσληψη των υγρών

Υπάρχουν ειδικά αισθητήρια κύτταρα στον Υπάρχουν ειδικά αισθητήρια κύτταρα στον εγκέφαλο, που ονομάζονται ωσμωυποδοχείς

Οι περισσότεροι ωσμωυποδοχείς βρίσκονται στους νευρώνες της Ορισμένοι ωσμωυποδοχείς μπορεί να βρίσκονται στο ήπαρ Οι περισσότεροι ωσμωυποδοχείς βρίσκονται στους νευρώνες της προ-οπτικής περιοχής του υποθαλάμου

Pseudocolor images of positron emission tomography of subjects made thirsty by an intravenous infusion of hypertonic saline (top) and then 3 min after thirst had been satiated by the drinking of water (bottom). Sagittal images of the left side of the brain 8 mm lateral to the midline show activations (yellow and red regions) proceeding along the cingulate cortex from anterior to posterior parts in the thirsty subjects that were extinguished on slaking the thirst. Reproduced with permission from Ref. 4

Τα πιθανότερα κέντρα της δίψας Η περιοχή ανάμεσα στις στήλες του θόλου και της μαστιοθαλαμικής δεσμίδας στην ψαλίδα. Η ρυγχαία μοίρα στο πρόσθιο τοίχωμα της τρίτης κοιλίας (ρυνχιαία περιοχή AV3V) Το αγγειώδες όργανο του τελικού πετάλου (OVLT) Η ψαλίδα του εγκεφάλου (SFO) Ο μέσος περι-οπτικός πυρήνας(MNPO) McKinley M J , and Johnson A K Physiology 2004;19:1-6 ©2004 by American Physiological Society

Η δίψα ως αποτέλεσμα της μείωσης του εξωκυττάριου όγκου Ωστόσο, στο τέλος είναι απαραίτητο να γίνει η διόρθωση στις απώλειες, τόσο του νερού, όσο και των εξωκυττάριων υγρών

Ο εξωκυττάριος όγκος συρρικνώνεται χωρίς μείωση του ενδοκυττάριου Αιμορραγία Απώλεια νατρίου Δημιουργία οιδήματος Μειώνουν τον όγκο του αίματος και του διάμεσου χώρου Υπογκαιμία Ενεργοποίηση του ενδοκρινικού αυτόνομου νευρικού συστήματος

Η ενεργοποίηση της δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος συμμετέχει Στην αύξησή του στην αύξηση του αγγειακού τόνου, στην φλεβική επιστροφή, στην αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της συσταλτικότητας Στην επαναρρόφηση του νατρίου και του νερού διέγερση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, τα αυξημένα επίπεδα ΑDH, επινεφρίνης, νορεπινεφρίνης, αδρενοκορτικοτροπίνης και κορτικοειδών

Ανάκτηση συμπεριφορών που σχετίζονται με την και την κατάποση του νατρίου, αυξημένη όρεξη για αλάτι, επιπλέον της δίψας

Δημιουργία συμπεριφορών Η δημιουργία των συμπεριφορών που διορθώνουν τα ελλείμματα του εξωκυττάριου χώρου είναι παρόμοια με την απάντηση του συμπαθητικού και του ενδοκρινικού συστήματος σε καταστάσεις υπογκαιμίας

Δίψα και Αγγειοτενσίνη( ANG) II πετάλου του μεσολοβίου, δηλαδή τους πυρήνες SFO, MNPO και OVLT είναι πολύ πιο εντυπωσιακή όταν εγχέεται άμεσα στον εγκέφαλο

Η κυκλοφορούσα ANG II δρα στον πρόσθιο εγκέφαλο, στους πυρήνες SFΟ και OVLT ως ορμόνη, είτε άμεσα είτε έμμεσα, ενεργοποιεί τις οδούς του συστήματος αγγειοτενσίνης με προεξέχουσα ενοποιητική δράση ως νευροδιαβιβαστής Diagram of the sagittal midline of the rat brain showing circulating factors that act on the various components of the lamina terminalis to influence thirst. ANG II

Αναστολή και διευκόλυνση της δίψας μέσω της δράσης του οπίσθιου εγκεφάλου υπάρχουν μηχανισμοί που, είτε διεγείρουν, είτε καταστέλλουν τον οπίσθιο εγκέφαλο

Αναστολή και διευκόλυνση της δίψας μέσω της δράσης του οπίσθιου εγκεφάλου Προσαγωγές ίνες από τους καρδιοπνευμονικούς και αρτηριακούς τασεοϋποδοχείς οδηγούνται στον εγκέφαλο μέσω της 9ης και 10ης κρανιακής συζυγίας Τα περισσότερα από αυτά τα νεύρα καταλήγουν στον πυρήνα της μονήρους οδού (NTS)

Αναστολή και διευκόλυνση της δίψας μέσω της δράσης του οπίσθιου εγκεφάλου Βλάβες στον οπίσθιο πυρήνα AP, αλλά και στα μεσαία τμήματα του πυρήνα της μονήρους οδού (NTS) (δηλαδή, μια βλάβη AP/MNTS), Καθώς και άμφω βλάβες στο μέσο υποπυρήνα του NTS δημιουργούν μία έμμεση αίσθηση δίψας που σχετίζεται με υπογκαιμία

Το ΑΝΡ που απελευθερώνεται από τον καρδιακό κόλπο, σε καταστάσεις υπερογκαιμίας ή υπέρτασης μπορεί να αναστέλλει την αίσθηση της δίψας

ANP Υπογκαιμία

Το μοντέλο που έχει προταθεί είναι ότι υπάρχει στον οπίσθιο εγκέφαλο ένα ανασταλτικό κύκλωμα που περιλαμβάνει τους πυρήνες: Οπίσθιο ΑΡ, Μονήρους οδού NTS και Πλευρικό παραβραχιόνιο πυρήνα LPBN, το οποίο επεξεργάζεται τα νευρικά και χημικά ερεθίσματα που προέρχονται από καρδιοπνευμονικούς και τασεοϋποδοχείς αρτηριών

Επικοινωνία μεταξύ πρόσθιου και οπίσθιου εγκεφάλου Κεντρομόλες ίνες από αυτό το ανασταλτικό κύκλωμα προωθούνται : Σε πυρήνες του προσθίου εγκεφάλου, Στο τελικό πέταλο του μεσολοβίου, Στον πυρήνα της αμυγδαλής και Σε διάφορους πυρήνες του υποθαλάμου που έχουν ενοχοποιηθεί για την αίσθηση της δίψας

Επικοινωνία μεταξύ πρόσθιου και οπίσθιου εγκεφάλου Πολλές από τις δομές του πρόσθιου εγκεφάλου έχουν αμφίδρομες συνδέσεις με τους πυρήνες: Παραβραχιόνιο LPBN και Μονήρους οδού NTS Μέσα σε αυτό το σπλαχνικό νευρωνικό δίκτυο, υπάρχουν πολλαπλοί χημικοί διεγερτικοί και ανασταλτικοί μηχανισμοί αλλά και προσαγωγά νεύρα

Επικοινωνία μεταξύ πρόσθιου και οπίσθιου εγκεφάλου

Αρκετές ορμόνες (πεπτίδια και στεροειδή) Επιπρόσθετες χημικές επιρροές στην δίψα Αρκετές ορμόνες (πεπτίδια και στεροειδή) είναι σε θέση να επηρεάσουν την αίσθηση της δίψας

Επιπρόσθετες χημικές επιρροές στη δίψα Ρελαξίνη Έκκριση: Ωχρό σωμάτιο στην εγκυμοσύνη Διεγείρει: Την έκκριση βαζοπρεσσίνης Την αύξηση της πρόσληψης υγρών στη εγκυμοσύνη Επαναρρυθμίζει τον κεντρικό ωσμωστάτη

Η κυκλοφορούσα ΑNG II ενισχύει την δράση της ρελαξίνης relaxin Η κυκλοφορούσα ΑNG II ενισχύει την δράση της ρελαξίνης ©2004 by American Physiological Society

Επιπρόσθετες χημικές επιρροές στη δίψα ΑΝΡ Παρόμοιο με την γλυκαγόνη πεπτίδιο 1 απελευθερώνεται από τον καρδιακό κόλπο, σε καταστάσεις υπερογκαιμίας ή υπέρτασης μπορεί να αναστέλλει την αίσθηση της δίψας

Στρέφεται κυρίως εναντίον της διέγερσης της δίψας από την ANG II ANP ©2004 by American Physiological Society

Συμπεράσματα Η ομοιοστατική ρύθμιση της πρόσληψης υγρών από τον εγκέφαλο είναι πολυπαραγοντική Επηρεάζεται από μεταβολές του ενδοκυττάριου και του εξωκυττάριου χώρου Οι πιο πιθανές θέσεις των ωσμωυποδοχέων είναι η προ-οπτική περιοχής του υποθαλάμου, το αγγειώδες όργανο του τελικού πετάλου (OVLT) και η ψαλίδα του εγκεφάλου (SFO)

Συμπεράσματα Νευρικές συνάψεις όχι απόλυτα ξεκαθαρισμένες υποβοηθούν και διεγείρουν την αίσθηση της δίψας Αρκετές ορμόνες (πεπτίδια και στεροειδή) έχει φανεί πως είναι σε θέση να επηρεάσουν την αίσθηση της δίψας Η διαλεύκανση των νευρωνικών κυκλωμάτων που οδηγούν στη συνειδητή αντίληψη της δίψας είναι ένα βήμα στην πορεία για την κατανόηση των διαταραχών αυτών

Ευχαριστώ