Ρήξη ανευρύσματος Κοιλιακής αορτής : Σύγχρονη Αντιμετώπιση Παπάζογλου Ο. Κων/νος Αγγειοχ/γός Αν. Καθ. Ε΄ Χειρ/κή Κλινική Α.Π.Θ.
Η ανοικτή αποκατάσταση συνoδεύεται από υψηλό ποσοστό θνητότητας και νοσηρότητας (30-70%) Δύσκολη επέμβαση Γενική αναισθησία Αορτικός αποκλεισμός Φλεβικές κακώσεις Υποθερμία Διαταραχές πήξης Βραδεία ανάρρωση Απογοητευτικά αποτελέσματα!!! HarrisLM, J VascSurg1991 HellerJA, J VascSurg2000 NoelAA, J VascSurg2001 PerezMA, AnnSurg2001 BownMJ, BrJ Surg2002
Πρώτη περίπτωση Πρώτη ανακοίνωση Lancet 344:1645, 1994 1994
Σωληνωτό custom ενδομόσχευμα 1997 Σωληνωτό custom ενδομόσχευμα σε ραγέν ΑΚΑ Ιπποκράτειο Θεσνίκης 2014
Τα πρώτα βήματα
Βιβλιογραφία Περιορισμένος αριθμός περιστατικών ανά κέντρο!!
Στοιχεία από 10 συγκριτικές σειρές Visseret al, Radiology,2007
Ανασκόπιση βιβλιογραφίας - 34 trials EVAR OSR Harkin et al, EJVES, 2007
100% OF 70 RAAAs WERE TREATED BY EVAR NOV 2012 - ANN SURG ART (256:688-695) DIETER MAYER, THOMAS LARZON, MARIO LACHAT, FRANK VEITH, ET AL DESCRIBED A 2 CENTER STUDY IN OREBRO & ZURICH 100% OF 70 RAAAs WERE TREATED BY EVAR 17pt OR 24% REQUIRED A CHIMNEY OR PERISCOPE GRAFT, ETC
Κόστος θεραπείας? Visseret al. Radiology, 2006
1995 – 2004 Medicare inpatient dataset rAAA 43.033 rAAA : 41969 OSR 1064 EVAR Co morbidities statistically higher in the EVAR group Benefit of EVAR up to 4 years (p=.0042) Survival (perioperative – long term) correlated with increasing surgeon and hospital volume N. Egorova et al JVS 2008;48:1092-1100
GREECE number of rAAA cases/year Mean time to operation 6-8 hours !!!!!! Έτος Αριθμός Άνδρες / Γυναίκες 1998 99 91 8 1999 121 111 10 2000 86 5 2001 115 105 2002 136 129 7 2003 134 127 2004 131 124 2005 130 123 2006 118 11 2007 117 2008 6 Σύνολο 1334 1246 88 Συνολική θνητότητα χειρ/θέντων 35 – 40%
rAAA in GREECE 1998-2008 OSR EVAR No Gerassimidis TS, Papazoglou KO, Kamparoudis AG, Konstantinidis K, Karkos CD, Karamanos D, et al. Endovascular management of ruptured abdominal aortic aneurysms: 6-year experience from a Greek center. J Vasc Surg 2005;42:615-23.
National trends in the repair of ruptured abdominal aortic aneurysms ( J Vasc Surg 2008;48:1101-7.) 14
MEDICARE DATA
3 CONTROLLED STUDIES EVAR NO BETTER THAN OPEN REPAIR (OR) • PEPPELENBOSCH, BUTH ET AL . J VASC SURG 43:1111, 2006 • HINCHLIFFE, ET AL . EUR J VASC ENDOV SURG 32:506, 2006 • CHO, MAKAROUN, ET AL- JVS 2012 3 RCT 855 patient EVAR=OR ECAR AJAX Reimerink KK, et al. Annals of Surgery, 2013; 258: 248-56 IMPROVE Investigators I t BMJ 2014;348:bmj.f7661
Perioperative Outcomes Drawing on data from Medicare patients (age ≥ 67) with a ruptured AAA who underwent endovascular repair (n = 1,126) or open surgery (n = 9,872) between 2001 and 2008, investigators led by Bruce E. Landon, MD, MBA, MSc, of Harvard Medical School (Boston, MA), compared short- and long-term outcomes of 1,099 matched pairs. Perioperative Outcomes Outcomes at 36 Months
? ? ? Πρωτόκολο ενδοαυλικής αντιμετώπισης ΡΑΚΑ Ιδιαιτερότητες !!! Πρωτόκολο ενδοαυλικής αντιμετώπισης ΡΑΚΑ ? ? Ιδιαιτερότητες !!! Κέντρο ? Ομάδα - Οργάνωση? Παρακαταθήκη υλικών? Συντονισμός Κέντρων ?
Διάστημα απο άφιξη μέχρι τον θάνατο σε μη χειρουργημένους ασθενείς Πλεονεκτήματα προεγχειρητικής CT
Ευκολη ανατομία – μακρύς αυχένας.
Έλειψη καλής διακριτικότητας Δύσκολη ανατομία κεντρ. αυχένα
Ορθή επιλογή είδους και διαστάσεων μοσχεύματος
Γωνίωση Κεντρικού Αυχένα
Αορτομονό Θηκάρι 45 εκ. – 12 Fr Διχαλωτό
Αορτομονολαγόνιο ή Διχαλωτό
Έλεγχος αιμορραγίας – πίεσης με ενδοαορτικό ασκό
Έλεγχος πίεσης κατά την τοποθέτηση Κεντρικό κολλάρο
Έλεγχος πίεσης μετά την τοποθέτηση
Μπαλόνι αορτικού αποκλεισμού
Δύσκολη ανατομία λαγονίων – Ανευρύσματα λαγονίων
Μετεγχειρητικό σύνδρομο διαμερίσματος Ενδοκοιλιακή πίεση > 25 mmHg Συχνότητα 10 – 20 % Θνητότητα 60 – 100 % Επιδείνωση Αναπνευστικού Νεφρικής λειτουργίας Καρδιακής λειτουργίας Πεπτικού
51 ασθενείς σε έμπειρο κέντρο
Ραγέν – απόφραξη αρ. Λαγονιου Αορτομονο δεξιά
Ρήξη - καλός αυχένας Διεγχ. Θάνατος Ερωτήματα? Υπόταση Χρόνος απο ρήξη Διαδερμική προσπέλαση Αποκλεισμός με μπαλόνι Είδος μοσχεύματος Διαπερατότητα μοσχευματος Μετάγγιση
Ρήξη ΑΚΑ Τοποθέτηση κολλαρου 2 μηνες μετά
Μικρό προφίλ – υδρόφιλη επικάλυψη Ακριβής μηχανισμός τοποθέτησης Νεώτερα μοσχεύματα Μικρό προφίλ – υδρόφιλη επικάλυψη Ακριβής μηχανισμός τοποθέτησης Βελτιωμένη στήριξη Ποικηλία διαστάσεων Μικρη διαπερατότητα Βελτίωση αποτελεσμάτων με τα νεώτερα μοσχεύματα Endurant – Medtronic 8 ασθενείς την τελευταία 2ετία Μέση διάρκεια από ρήξη 8 ώρες Μήκος αυχένα 13 χιλ. Διαμ. αυχένα 20 χιλ. Γωνίωση αυχενα 60* Διαμ. Ανευρύσματος 98 χιλ. 1 θανατος 30 ημερών Μέση νοσηλεία 7 ημέρες Endovascular Treatment of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms With the Endurant Device. Papazoglou K, Mallios A, Rafati F, Zambas N, Karkos C. Ann Vasc Surg. 2012 Sep 12.
Endovascular Repair of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms with the Endurant Stent-Graft. Konstantinos Papazoglou MD-PhD a, Alexandros Mallios MD a-c, Pavlos Antoniadis MD b, Christos Karkos MD-PhD a, Dimitris Staramos MD b, Konstantinos Dervisis MD b, Ryan Messiner DOc and John Blebea MDc. a Department of Vascular Surgery, Hippokratio University Hospital - Thessaloniki b Department of Vascular Surgery, Agia Olga Hospital - Athens c Department of Vascular Surgery, St John’s Medical Centre, University of Oklahoma, Tulsa, OK-USA 20 patients (2010 – 2013) – 100% technical success rate 3 deaths – 15% 30 day mortality Mortality in correlation with ACS, and low systolic pressure No correlation with anatomy even if outside IFU Suprarenal fixation and advanced stent graft design associated with improved survival in RAAA
Η ενδοαυλική αποκατάσταση υπερέχει θεωριτικά. Preop. CT 8 month postop. CT Προεγχ. αντιμετώπιση Προσαρμογή Εκπαίδευση Οργάνωση Αναισθησία Αορτομονό ή διαχαλωτό Η ενδοαυλική αποκατάσταση υπερέχει θεωριτικά. Μελλοντική βελτίωση αποτελεσμάτων !!!!