ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΕΡΕ (Νοέμβριος 2003)   Πρακτικά Διαγνωστικά και Θεραπευτικά Προβλήματα στον Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο (ΣΕΛ)   Δημήτριος Τ. Μπούμπας Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης

Διαγνωστικά προβλήματα 1. O ασθενής δεν έχει 4 κριτήρια κατά ACR. Μπορεί να έχει ΣΕΛ; 2. Είμαι σίγουρος ότι ο ασθενής μου έχει ΣΕΛ αλλά τα αντιπυρηνικά αντισώματα είναι κατ’ επανάληψιν αρνητικά. 3. Οι Αιματολόγοι μου παραπέμπουν συχνά ασθενείς με λευκοπενία ή αιμολυτική αναιμία που έχουν θετικά ΑΝΑ. Επί ελλείψεως άλλων εκδηλώσεων ΣΕΛ πως μπορώ να προβλέψω ποιοι από αυτούς θα αναπτύξουν αργότερα πλήρες σύνδρομο ΣΕΛ;

4. Υπάρχουν κατηγορίες ασθενών όπου ενδείκνυται έλεγχος των ΑΝΑ; Συχνά γίνεται κατάχρηση από ιατρούς όλων των ειδικοτήτων και δεν θέλω και εγώ να κάνω το ίδιο. 5. Η ασθενής μου έχει σοβαρό πονοκέφαλο για 2-3 ημέρες που υφίεται με αναλγητικά. Χρειάζεται να κάνω μαγνητική τομογραφία; 6. Η ασθενής μου, μια νεαρή γυναίκα βρίσκεται υπό κορτιζόνη και αζαθειοπρίνη αλλά μέχρι πρότινος δεν έχει εμφανίζει σημεία νεφρίτιδος. Τους τελευταίους 3 μήνες όμως το συμπλήρωμα του ορού μειώνεται, εμφανίζει αντι-DNA αντισώματα για πρώτη φορά εμφανίζει σπειραματικά ερυθρά με μικρή λευκοματουρία κάτω από 500mg (24 ώρες). Αισθάνεται κόπωση και το ερύθημα χρυσαλίδος είναι πιο έντονο. Υπάρχει ένδειξη βιοψίας νεφρού;

Θεραπευτικά Προβλήματα 1. Η ασθενής μου δεν έχει άλλα ευρήματα για ενεργό λύκο παρά μόνο μια ήπια θρομβοπενία περίπου 70.000/mm3. Χρειάζεται αλλαγή στην θεραπεία; 2. Η ασθενής μου έχει ΣΕΛ με εκτεταμένες υποξείες και χρόνιες βλάβες. Δεν έχει βελτιωθεί με ανθελονοσιακά και αζαθειοπρίνη. Έχει σοβαρή κατάθλιψη και αποφεύγει συναναστροφές με άλλους ανθρώπους. Τι να κάνω; 3. Ο ασθενής μου έχει θετικά αυξανόμενο τίτλο αντί-DNA αντισωμάτων (serologically active/clinically quiescent); Μήπως πρέπει να χορηγήσω προφυλακτικά πρεδνιζόνη; 4. Η ασθενής μου μια γυναίκα 32 ετών με ΣΕΛ έχει θετικά anti-Ro (SS-A) αντισώματα. Μήπως χρειάζεται να αρχίσω θεραπεία με πρεδνιζόνη ή δεξαμεθαζόνη;

5. Γυναίκα 31 ετών με ήπια νεφρίτιδα προ τετραετίας αλλά ελεύθερη συμπτωμάτων τα τελευταία 4 χρόνια είναι έγκυος. Λαμβάνει 10 mg πρεδνιζόνης τη μέρα για έλεγχο της αρθρίτιδος. Στις 28 εβδομάδες εμφανίζει ήπια θρομβοπενία 13.000 και αναιμία με αιματοκρίτη 33%. Έχει αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και αντι-Ro(SS-Α) αντισώματα. Ταυτόχρονα ήπια πρωτεϊνουρία 0.7 gm με φυσιολογικό C3. To ουρικό οξύ και η κρεατινίνη έχουν αυξηθεί κατά 20% περίπου και εμφανίζει ήπια υπέρταση. Μήπως θα έπρεπε να αυξήσω την πρεδνιζόνη; Μήπως χρειάζεται να λάβει ασπιρίνη και ηπαρίνη; 6. Γυναίκα 27 ετών με ήπιο λύκο υπό υδροξυχλωροκίνη και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα μένει έγκυος για πρώτη φορά. Μήπως θα έπρεπε να διακοπεί η κύηση; Αν όχι μήπως θα έπρεπε να αρχίσω θεραπεία με ασπιρίνη, ηπαρίνη ή και τα δύο;

7. Η ασθενής μου έχει υπερπλαστική νεφρίτιδα αλλά παρά το γεγονός ότι λαμβάνει ώσεις κυκλοφωσφαμίδης για 4 μήνες έχει ενεργό ίζημα και σημαντική λευκωματουρία. Μήπως πρέπει να διακόψω; 8. Ο ασθενής μου -ένας νεαρός άνδρας- είχε υπερπλαστική νεφρίτιδα η οποία υφέθηκε με ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Τρία χρόνια αργότερα ξαναεμφανίζει αιματουρία με σπειραματικά ερυθρά και μικρή λευκωματουρία. Χρειάζεται βιοψία; Αν δεν δεχθεί πως θα μπορούσα να τον θεραπεύσω; 9. Στο τελευταίο Αμερικανικό Ρευματολογικό Συνέδριο αναφέρθηκε ότι το μυκοφαινολικό οξύ υπερέχει των ώσεων κυκλοφωσφαμίδης και τη θεραπεία της υπερπλαστικής νεφρίτιδος του λύκου. Υπάρχει ακόμα ένδειξη για την χρήση ώσεων κυκλοφωσφαμίδης;