Μερική Νεφρεκτομή, το “gold standard” στην αντιμετώπιση των μικρών όγκων Εμμανουήλ Τυροθουλάκης, FEBU Aν. Διευθυντής Ουρολογικής κλινικής Γ.Ν.Θ. ¨Ο Άγιος Δημήτριος¨

Η ευρεία χρήση απεικονιστικών μεθόδων στην καθημερινή κλινική πράξη την τελευταία δεκαετία, συνέβαλλε στην τυχαία διάγνωση μικρών και ασυμπτωματικών όγκων του νεφρού σε νεώτερους ασθενείς

Η θεραπεία εκλογής αυτών των νεοπλασμάτων είναι η αφαίρεσή τους με διατήρηση ικανού λειτουργικού τμήματος του οργάνου, εφόσον είναι τεχνικά δυνατό.

Η πρώτη ανοικτή μερική νεφρεκτομή έγινε το 1884 από τον Wells για αφαίρεση περινεφρικού ινολιπώματος. Το 1950 ο Vermoten ανακοίνωσε μεμονωμένα περιστατικά μερικής νεφρεκτομής για RCC. Η πρώτη λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή έγινε το 1993 από τον Winfield. Wells S. Br. Med J 1884 Vermooten V. J Urol 1950 Winfield HN. J Endourol 1993

Ενώ η ριζική νεφρεκτομή όπως την περιέγραψε ο Robson το 1969 σε RCC και υγιή νεφρό της άλλης πλευράς είναι η standard θεραπεία, σε ορισμένες καταστάσεις θα οδηγούσε σε αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού. Robson et al. J. UROL 1969, 101:297-301

Ενδείξεις για μερική νεφρεκτομή Ενδείξεις για μερική νεφρεκτομή Απόλυτες Όγκοι σε μονήρη νεφρό Αμφοτερόπλευρους νεφρικούς όγκους Σοβαρή μείωση της νεφρικής λειτουργίας Διατήρηση τμήματος νεφρικού παρεγχύματος είναι δυνατόν να αποτρέψει εξωνεφρική κάθαρση

Σχετικές Νεφρολιθίαση Χρόνια πυελονεφρίτιδα Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Καταστάσεις οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν την λειτουργικότητα του ετερόπλευρου φυσιολογικού νεφρού Νεφρολιθίαση Χρόνια πυελονεφρίτιδα Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Στένωση της νεφρικής αρτηρίας Στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής Στένωση της κυστεοουρητηρικής συμβολής Συστηματικές παθήσεις Σακχαρώδης διαβήτης Αρτηριακή υπέρταση Κληρονομικά νοσήματα Σύνδρομο Von Hippel-Lindau

Εκλεκτικές Μέγεθος του όγκου (μέγιστη διάμετρος <4cm ) Εντόπιση του όγκου (περιφερική εντόπιση) Υγιή νέα άτομα Νieder AM, Tanejia SS Urol Clin North Am 2003

Απεικονιστικός έλεγχος Ενδοφλέβια ουρογραφία (IVU) χαμηλή ευαισθησία για τις μικρές αλλοιώσεις Υπερηχογράφημα νεφρών υπολείπεται της CT για βλάβες <2 cm Αξονική τομογραφία (CT) είναι η μέθοδος εκλογής για την σταδιοποίηση των RCC CT spiral υψηλής ποιότητας τρισδιάστατη απεικόνιση Μαγνητική τομογραφία (MRI) καλύτερη εκτίμηση των νεφρικών μαζών και της αγγειακής διήθησης Μαγνητική αγγειογραφία (MRA) ανατομία των αγγείων Αγγειογραφία έχει αντικατασταθεί εν μέρει από την CT και την MRI PET (positron emission tomography) σταδιοποίηση και διάγνωση υποτροπής Διεγχειρητικό υπερηχογράφημα με έγχρωμο Doppler εκτίμηση των εν τω βάθει παρεγχυματικών βλαβών και την επέκταση του όγκου

Μερική νεφρεκτομή Ανοικτή μερική νεφρεκτομή (OPN) Λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή (LPN) υποβοηθούμενη (Hand assisted) LPN da Vinci-assisted robotic LPN OPEN PARTIAL NEPHRECTOMY

Αντενδείξεις λαπαροσκοπικής μερικής νεφρεκτομής Απόλυτες παρουσία νεοπλασματικού θρόμβου στη νεφρική φλέβα – κάτω κοίλη φλέβα ύπαρξη περισσοτέρων των δύο νεφρικών νεοπλασμάτων τοπικά προχωρημένη νόσος Σχετικές προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση αιμορραγική διάθεση παχυσαρκία

Διάρκεια παρακολούθησης Τα αποτελέσματα της μελέτης ασθενών που υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή για εντοπισμένο RCC Μελέτη Αριθμός ασθενών 5-ετής επιβίωση (% των ασθενών) Τοπική υποτροπή (% των ασθενών) Διάρκεια παρακολούθησης (μήνες) Van Poppel et al. (1998) 51 98 75 Herr (1999) 70 97 1.5 120 Hafez et al. (1999) 45 100 35 Lee et al. (2000) 37 40 Lau (2000) 189 1 44 Filipas et al. (2000) 180 1.6 56.4 McKiernan et al. (2002) 117 1.2 25 Kural et al. (2003) 50 33.1 Patard et al. (2004) 379 97.8 0.8

Διάρκεια παρακολούθησης Μελέτη Αριθμός ασθενών 5-ετής επιβίωση (% των ασθενών) 10-ετής επιβίωση (% των ασθενών) Τοπική υποτροπή (% των ασθενών) Διάρκεια παρακολούθησης (μήνες) Pahernik et al. (2006) 504 98,5 96,7 1,7 230 Pahernik S et al. J. Urology 2006

5-ετής επιβίωση (% των ασθενών) Διάρκεια παρακολούθησης Τα αποτελέσματα της μελέτης της ειδικής για τον καρκίνο επιβίωσης (Cancer-Specific Survival) μεταξύ ριζικής και μερικής νεφρεκτομής Μελέτη Αριθμός ασθενών 5-ετής επιβίωση (% των ασθενών) Τοπική υποτροπή (% των ασθενών) Διάρκεια παρακολούθησης (μήνες) RN PN Lerner et al. (1996) 209 185 89 NR 94.4 44 Lau (2000) 164 97 98 99 Lee et al. (2000) 183 79 96 100 40 McKiernan et al. (2002) 173 117 98.6 96.4 25 Τα ογκολογικά αποτελέσματα της μερικής νεφρεκτομής είναι εφάμιλλα της ριζικής

Τα αποτελέσματα της μελέτης της ειδικής για τον καρκίνο επιβίωσης (Cancer-Specific Survival) μεταξύ ριζικής (369 ασθενείς) και μερικής νεφρεκτομής (216 ασθενείς) Becker F. et al. European Urology 2006; 49: 308-313

5-ετής επιβίωση (% των ασθενών) Μελέτη των ογκολογικών αποτελεσμάτων και της νεφρικής λειτουργίας μετά την μερική νεφρεκτομή   Ενδείξεις Μελέτη Αριθμός Ασθενών 5-ετής επιβίωση (% των ασθενών) Τοπική Υποτροπή (%) Π/Χ Κρεατινίνη (mg/dl) Μ/Χ Τελ. Σταδίου Ν.Α. Απόλυτες Fergany et al. (2000) 96 88 4 1.4 ± 0.5 1.8 ± 0.8 7 Adkins et al. (2003) 30 NR 1.5 1.8 3 Saranchuk et al. (2004) 54 6 1.4 2 Σχετικές McKiernan et al. (2002) 117 100 1.2 0.98 1.0 Lau (2000) 189 1 1.1

Rabetw JC. Novick AC. AUA Update Series 2006; 25:253-259 Η εκλεκτική μερική νεφρεκτομή σε ασθενείς με μικρούς όγκους έχει εξαιρετικά αποτελέσματα , με διατήρηση του νεφρικού παρεγχύματος και θα πρέπει να γίνει αποδεκτή ως gold standard για όγκους <4cm (pT1a). Rabetw JC. Novick AC. AUA Update Series 2006; 25:253-259 Becker F. et al. European Urology 2006; 49: 308-313

Τα αποτελέσματα της μελέτης της ειδικής για τον καρκίνο επιβίωσης (Cancer-Specific Survival) μεταξύ ριζικής (841 ασθενείς) και μερικής νεφρεκτομής (91ασθενείς) με όγκους 4-7 cm Επιλεγμένοι ασθενείς με εντοπισμένους όγκους > 4 cm (pT1b) μπορούν να θεραπευτούν με μερική νεφρεκτομή, με εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα. Bradley C. et al. Journal of Urology 2004; 171:1066-1070

Επίσης…….. Η νεφρική δυσλειτουργία μετά από 10 έτη είναι σημαντικά συχνότερη μετά RN σε σχέση με τη μερική νεφρεκτομή . Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μερική νεφρεκτομή φαίνεται να έχουν βελτιωμένη ποιότητα ζωής. Ένα μεγάλο ποσοστό (20-30%) μικρών ασυμπτωματικών όγκων αποδεικνύονται ιστολογικά καλοήθεις. Clark PE et al. Urology 2001 Tsui KH et al. J Urol. 2000

Ο ρόλος των χειρουργικών ορίων Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις ως προς την ελάχιστη απόσταση των χειρουργικών ορίων Όρια >1cm Novick AC. Urol. Clin. Norrth Am. 1987; 14:419-433 Όρια <1cm Sutherland SE. J. Urol 2002; 167:61-64 Για να θεωρηθεί ασφαλής η εκτομή αρκούν λίγα χιλιοστά αρνητικών χειρουργικών ορίων Berdjis N et al. BIU International 2006; 97: 1208-1210 Timsit MO. et al. Urology 2006; 67: 923-926

Πολυεστιακή εμφάνιση του RCC Εμφανίζεται σε ποσοστό 10-20% Σε 2373 ασθενείς έγινε RN για RCC Θηλώδες αδενοκαρκίνωμα 29 από266 10,9% Διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα 40 από1934 5 % Χρωμόφοβο καρκίνωμα 2 από 104 1,9% DiMarco DS. et al Urology 2004; 64:462-7 Σε 287 ασθενείς έγινε RN για RCC 13,6% Remzi M. et al. J Urol 2006; 176:896-9

Η πολυεστιακή εμφάνιση του νεφρικού καρκίνου εμφανίζεται σε ποσοστό 10-20% ανεξαρτήτως του μεγέθους του πρωτοπαθούς όγκου Οι καρκινικές εστίες εντοπίζονται στην πλειονότητα των περιπτώσεων εκτός των χειρουργικών ορίων Τα αποτελέσματα αυτά σε σύγκριση με το ποσοστό επιβίωσης και την εμφάνιση τοπικών υποτροπών οδηγούν στο συμπέρασμα ότι οι καρκινικές μικροεστίες έχουν προφανώς μικρότερη κακοήθη δυναμική

Εκπυρήνιση νεφρικών όγκων Μελέτη Αριθμός ασθενών 5-ετής επιβίωση (% των ασθενών) 8-ετής επιβίωση (% των ασθενών) Τοπική υποτροπή (% των ασθενών) Διάρκεια παρακολούθησης (μήνες) Carini M. et al.(2006) 71 78,2 67,5 12,6 72 Carini M. et al J Urol 2006; 175:2022-20026 Οι ιστοπαθολογικές μελέτες δείχνουν μικροσκοπική διείσδυση καρκινικών κυττάρων μέσω της ψευδοκάψας Η ΜΝ είναι ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία για κυρίως εξωφυτικούς όγκους Novick AC (editorial comment) J Urol 2006

Συμπεράσματα Στην εποχή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής η αντιμετώπιση του εντοπισμένου RCC έχει σημαντικά αλλάξει την τελευταία δεκαετία. Η μερική νεφρεκτομή σε RCC<4cm έχει τα πλεονεκτήματα της διατήρησης νεφρικού παρεγχύματος και παρόμοια ποσοστά επιβίωσης με τη ριζική νεφρεκτομή και θα πρέπει να γίνει αποδεκτή ως gold standard θεραπεία. Αναμένονται με ιδιαίτερο ενδιαφέρον τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης φάσης ιιι EORTC (πρωτόκολλο 30904) όπου συγκρίνονται τα μακροχρόνια αποτελέσματα της RN και της PN. Blute LM. Nat Clin Pract Urol 2007 4:300-1