Οπιοειδή και Καρκινικός πόνος Ε. Αλεξοπούλου – Βραχνού

ΠΟΝΟΣ: κύριο σύμπτωμα των ασθενών της Παρηγορικής Φροντίδας Πόνος καρκινοπαθούς 0.1%-1% Χρόνιος μη καρκινικός πόνος 20% Ατομική Κοινωνική Οικονομική αποσταθεροποίηση

Πόνος Καρκινοπαθούς 52 άρθρα 52%-77% 64% 59% 33% 1/3 καρκινοπαθών 52 άρθρα 52%-77% 64% 59% 33% 1/3 καρκινοπαθών με μεταστατική νόσο κατά τη Θ μετά τη Θ μεσαίος - σοβαρός ΝΠ πόνος υποτροπή νέος καρκίνος Παράταση ζωής Καρκινοπαθούς Υποθεραπεία (survivors) ®

Πόνος καρκινοπαθούς 100 ασθενείς: 303 διαφορετικές εντοπίσεις 81 παρουσίασαν > 2 είδη πόνου 34 παρουσίασαν > 4 είδη πόνου Twycross

Η μη αντιμετώπισή του αποτελεί εγκληματική αμέλεια Από το 1976 η ανακούφιση από τον πόνο αποτελεί βασικό δικαίωμα του ανθρώπου Η μη αντιμετώπισή του αποτελεί εγκληματική αμέλεια IASP

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Αντιμετώπιση ογκολογικού επείγοντος Εκτίμηση του πόνου από τον ασθενή – Καθολική εκτίμηση του πόνου Ενημέρωση – Στόχοι – Εκπαίδευση Τροποποίηση του ουδού ανοχής (pain tolerance threshold): Αλλαγή τρόπου ζωής: προσαρμογή Κοινωνική υποστήριξη Δραστηριότητα Βελτίωση ύπνου Ψυχόλογική υποστήριξη

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Τροποποίηση Παθολογικής διαδικασίας: ΑΚΘ ΧΜΘ Ορμ/πεία Χειρ/κή Τροποποίηση αντίληψης του πόνου: Tens Βελονισμός Εναλλακτικές Θ. Διακοπή Παθολογικής αλγαισθητικής διαδικασίας: Φαρμακευτική αγωγή Αποκλεισμοί (περιφερικοί, κεντρικοί) Νευροτροποποίηση Νευροκαταστροφή Κατευθ/ριες Οδηγίες NCCN 2010 Κατευθ/ριες Οδηγίες WHO, EAPC 2012 Bennett M., IASP, Pain 2012

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ 15-20% παρεμβατική τεχνική 80-85% αναλγησία Από το στόμα Oρθό Διαβλεννογόνια Διαδερμικά Γονιδιακή τροποποίηση (Ιοί) Φαρμακευτική Αγωγή: πρώτης γραμμής θεραπεία

πρώτης γραμμής θεραπεία του Καρκινικού Πόνου Φαρμακευτική Αγωγή: πρώτης γραμμής θεραπεία του Καρκινικού Πόνου Οπιοειδή: φάρμακα πρώτης γραμμής Συνοδά φάρμακα: για την πρόληψη και αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων δράσεων Συνοδά Αναλγητικά: ενισχύουν και συμπληρώνουν την δράση των οπιοειδών αποφυγή υπερδοσολογίας και ανεπιθύμητων δράσεων

Συνδυασμένη αναλγητική χημειοθεραπεία ή ευρέως φάσματος αναλγησία: Non-opioids Paracetamol NSAIDs COX -2αν. Opioids Codein (‘week’) Morphine (“strong”) Fentanyl (“strong”) Φάρμακα διάφορων κατη-γοριών μόνα τους ή σε συνδυασμό ανάλογα με το είδος του πόνου και την απάντηση του ασθενούς Adjuvants Corticosteroids, antidepressants, anti-epileptics, NMDA-receptor-channel blockers, antispasmodics, muscle relaxants, bisphosphonates 1986 Cancer Pain Relief WHO, Geneva 1996 Cancer Pain Relief: with a guide to opioid availability. (2e), WHO, Geneva 2002 Rethinking Opioid Equivalence Pain Clinical Updates Vol x, No 4

ΟΠΙΟΕΙΔΗ

Οπιοειδή: Ιστορική Αναδρομή Οπιοειδή: Ιστορική Αναδρομή 3.400 π.χ 460 π.χ 360 π.χ. 400 μ.χ. 1624 – 1689 19ος αι 1983 1990 Μεσοποταμία Ιπποκράτης Μ. Αλέξανδρος το εισάγει σε Περσία – Ινδία Άραβες έμποροι το εισάγουν στην Κίνα Thomaς Sydenham: το όπιο είναι Δώρο του Θεού στον άνθρωπο Serturner, Γερμανός Φαρμ/γος απομονώνει την Μορφίνη Φαιντανύλη Διαδερμικό σύστημα χορήγησης Φαιντανύλης ΄86 Οπιοειδή: φάρμακα πρώτης γραμμής για τον μέτριο και σοβαρό πόνο του Καρκίνου WHO

Οπιοειδή Ενδογενή πεπτίδια - Εξωγενή Δρουν σε υποδοχείς Θέσεις υποδοχέων: Ανταγωνίζονται την διαδικασία Αλγαισθησίας (πόνος) υπερνωτιαίοι σχηματισμοί (εγκέφαλος) οπίσθια κέρατα Νωτιαίου Μυελού περιφέρεια: Αρθρώσεις, έντερο, θέσεις φλεγμονής

Υποδοχείς Οπιοειδών (συστ.G-prοt G0/1) 1973 Βιοχημική περιγραφή τους μ (MOR) : αναλγησία κ (KOR): αναπνευστική καταστολή δ (DOR): νωτιαία αναλγησία Ομόλογος υπ. ORL-1: ανοχή, υπεραλγησία μ1 μ2

Ανεπιθύμητες δράσεις Βραχεία χορήγηση Μακρά χορήγηση Δυσκοιλιότητα (41%) Ναυτία – Έμετος (32% naive) Αναπν/κή κατ/λη (30% naive) Κεντρική κατ/λη Κνησμός Ξηροστομία Νευροτοξικότητα Υπογοναδισμός Ανοσοκαταστολή Ανοχή/Υπεραλγία Εξάρτηση (Φυσική και Ψυχ/κή) Αύξηση του όγκου – Οστ. Μετ. – αγγειογέννεση (υπό έρευνα)* *Bortsov ’12 Farooqui ’07 Gupta ;02

ΑΝΟΧΗ: Η μετά από χρόνια χορήγηση οπιοειδούς, ελαττωμένη απάντηση σ’ αυτό. ΕΞΑΡΤΗΣΗ: Φυσική (σ. στέρησης): Παθολογικές εκδηλώσεις μετά από απότομη διακοπή ή χορήγηση ανταγωνιστή. Ψυχική: μιμείται τον εθισμό. ΕΘΙΣΜΟΣ: Παθολογική επιτακτική συστηματική χρήση οπιοειδούς με στόχο διάφορο της αναλγησίας Ψευδοεθισμός: ιατρογενής, εξέλιξη της νόσου. Σπάνια ασθενής με καρκίνο που πονούν παρουσιάζουν εθισμό και ψυχική εξάρτηση.

Ανοχή Υπεραλγία Πόνος σ. στέρησης Τροποποιημένη συμπεριφορά υποδ. Οπιοειδών Ανάπτυξη ανταγωνιστικών μηχανισμών (π.χ. ενεργοποίηση του NMDA – υπ.) Αύξηση διεγερτικών νευροδιαβηβαστών στον Ν.Μ. – περιφέρεια Αύξηση νωτιαίας δινορφίνης Κατιούσα όδωση

Οδοί χορήγησης Οπιοειδών Από το στόμα (ΡΟ) Από το ορθό Ενδοφλέβια (IV) Υποδόρια (SC) Υπογλώσσια Διαρρινικά Διαπαρειακά Επισκληριδίως Υπαραχνοειδώς Διαδερμικά Αντλία ± PCA Κιτρική Φαινατνύλη Αντλία ± PCA Φαιντανύλη, Μπουπρενορφίνη

ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΑΣΘΕΝΗ Κωδεϊνη Διυδροκωδεϊνη Δεξτροπροποξυφαίνη Οξυκοδόνη (<20mg/ημ.) Υδροκοδόνη* Πεθιδίνη Πενταξοκίνη* Τραμαδόλη * Δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα

Κωδεϊνη Παρουσιάζει «φαινόμενο οροφής» ως προς την αναλγητική δράση Προσοχή στον συνδυασμό με Παρακεταμόλη Προσοχή σε ασθενείς με Νεφρική Αν/κεια

Τραμαδόλη Ασθενής μ-αγωνιστής Αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης – νορεπινεφρίνης Κύρια ανεπιθύμητη δράση, ο έμετος Μικρός κίνδυνος εξάρτησης Προσοχή στην συγχορήγηση με SSRI’s & SNRI’s και σε άτομα με επιληψία Δόση έναρξης: 50mg x 3/ημ. Τιτλοποίηση: αυξ. κατά 50-100mg/ημ. σε διαιρεμένες δόσεις Μεγίστη δόση: 400mg/ημ., >75 ετών έως και 300mg Διατίθεται και σε δισκία συνδυασμού με Παρακεταμόλη

Οξυκοδόνη Εκλεκτικός μ & κ αγωνιστής Αδιευκρίνιστη ακόμη η φαρμακολογία της Προσοχή στην συγχορήγηση με παράγοντες που μεταβολίζονται μέσω του κυτοχρ. P450, 3A, 2D6 Διατίθεται σε δισκία σταθερού συνδυασμού με παρακεταμόλη (Οξυκ. 5mg, Παρακετ.325mg) Δόση έναρξης: 1 δισκίο x 4/ημ. Τιτλοποίηση: αύξηση ανάλογη των αναγκών Μεγίστη δόση: της παρακεταμόλης

Δεν συστήνονται Μεπεριδίνη Προποξυφαίνη Μικτοί αγωνιστές - ανταγωνιστές Νευρο-νεφροτοξικοί Μεταβολίτες Φαιν. Οροφής σ. στέρησης

ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΙΣΧΥΡΑ Μορφίνη Άμεσης απελευθέρωσης Βραδείας απελευθερωσης Ενέσιμη Σε σκόνη Σε υπόθετα* Υδρομορφόνη* Μεθαδόνη* Λεβοφρανόλη* Οξυμορφόνη* Ηρωίνη* Ναλμπουρφίνη* Βουτοφρανόλη* Μπουπρενορφίνη Φαιντανύλη Ενέσιμη Διαδερμική Διαβλεννογόνια * Δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα

Μορφίνη Φάρμακο αναφοράς Μεγάλη εξοικείωση ειδικών – ασθενών Παγκόσμια διαθεσιμότητα Χαμηλό κόστος

Είναι η Μορφίνη αναντικατάστατη; Cochrane systematic review 2003-2007 54 μελέτες (3.500 ασθενείς) Καμία μετανάλυση 20% δεν απαντούν στην Μορφίνη - ανεπιθύμητες δράσεις Ενεργοί μεταβολίτες (M6G) – τοξικότητα σε Νεφρ. Ανεπ. Απροσδιόριστη έναρξη δράσης - μεγάλο εύρος δόσεων - ποικίλη απάντηση Mc Quay ’ 07

Φαιντανύλη Συνθετικό π. της 4 ανιλιδοπιπεριδίνης Μικρό ΜΒ, λιπόφιλο, διέρχεται γρήγορα ΑΕ φραγμό Ισχυρός μ-αγωνιστής: x 70-100 της Μορφίνη Δεν έχει ενεργούς μεταβολίτες – χορηγείται σε Νεφρική Ανεπάρκεια Καλύτερο profil ανεπιθύμητων δράσεων: Δυσκοιλιότητα: 66% < Μορφ. Ναυτία – έμετος: 23% < Μορφ. Βελτίωση ύπνου:10% > Μορφ. Πολλές φαρμακοτεχνικές μορφές (διαδερμικό σύστημα, υπογλώσσια, διαρρινικά, διαπαρειακά)

Transdermal Delivery Systems

Πλεονεκτήματα της Διαδερμικής χορήγησης της Φαιντανύλης Καλή βιοδιαθεσημότητα λόγω παράκαμψης της Γαστρεντερικής Οδού Σταθερά ελεγχόμενα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα Τοποθέτηση ανά 3-2ημ (άνεση – ικανοποίηση ασθενούς) Παράκαμψη της «από του στόματος» χορήγησης (πολυφαρμακία – έμετοι) Δεν απαιτείται Νοσηλεία (ελάττωση κόστους ) Απαιτείται εκπαίδευση Δεν απαιτείται έγκριση Κρατικού Φορέα (π.χ. Νομαρχία) για τη Συνταγογράφιση του (έως 300γ)

Μπουπρενορφίνη μ-αγωνιστής, ανταγωνιστής στους κ-υποδ Δεν παρουσιάζει φαινόμενο οροφής Δυνατότητα συγχορήγησης με άλλους μ-αγων. Αντιυπεραλγικές ιδιότητες (ΝΠ Πόνος) Κατάλληλο για ασθενείς σε αιμοδιάλυση Διατίθεται σε διαδερμικό επίθεμα των 35γ/h, 52,5γ/h, 70γ/h Αλλαγή επιθέματος κάθε 3 ημέρες 35γ/h Μπουπρ/νης » 30-60mg M/ημ

Διπλή δράση στους μ και δ υποδ. NMDA ανταγωνιστής Απροσδιόριστη ΦΚ ΜΕΘΑΔΟΝΗ Διπλή δράση στους μ και δ υποδ. NMDA ανταγωνιστής Απροσδιόριστη ΦΚ Χρήση μόνο από έμπειρους κλινικούς Caraceni ‘12

Κανένα Οπιοειδές δεν υπερτερεί έναντι άλλου Κάθε Οπιοειδές δεν ταιριάζει σε όλους Υπάρχει το «άριστο» Οπιοειδές για κάθε ασθενή EAPC rec ‘12

«άριστο οπιοειδές» Νευροβιολογικοί Γενετικοί Ιατρικοί Δημογραφικοί παράγοντες APS ‘08 Slatkin ‘09

Συνοδά Φάρμακα Φάρμακα που χορηγούνται για τις ανεπιθύμητες δράσεις των Οπιοειδών Αντιεμετικά Υπακτικά (προφυλακτική χορήγηση – δύσκολα αναπτύσσεται ανοχή) Αναπτ/κή Καταστολή (ναλοξόνη) Κεντρική Καταστολή (καφεϊνη, μεθυλφαινυδάτη) Ντελίριουμ (αλοπεριδόλη, ρισπεριδόνη) Κνησμός (ναλοξόνη, διφαινυλδραμίνη, προποφόλη)

Συνοδά αναλγητικά Παρακεταμόλη: ΜΣΑΦ : (ΝSAIDS) COX2-αν. : ΜΣΑΦ : (ΝSAIDS) COX2-αν. : Προσοχή στην ηπατική λειτουργία 25 μελέτες σε καρκ/θείς (1η 2η 3η βαθμ.) Μελέτες 1 δόσης NSAID » 5-10mg Μορφ. Φαινόμενο οροφής Παρενέργειες Γ/Ε και Κ/Α σύστημα Σύγχ/ση με Μορφ. αναστέλλει την αυξ. του όγκου, αγγειογένεση, μεταστάσεις, ανοχή και υπεραλγία (προκλινικές μελ.) Συγχ/ση με Μορφ. σε Πόνο Οστ. Μετ. Ένδειξη στο ΝΠ πόνο καρκινοπαθούς «Να χορηγούνται στη μικρότερη δυνατή δόση, για βραχύ χρονικό διάστημα» ΕΜΕΑ – AGS: (οδηγία)

Συνοδά αναλγητικά Αντιεπιληπτικά Ελαττώνουν τη νευρονική διέγερση – την απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών – σταθεροποιητές μεμβράνης Γκαμπαπεντίνη: ― κατ/ση Μορφ. ­ ανοχή στον πόνο Πρεγκαμπαλίνη: Πρώτης γραμμής θεραπεία στον ΝΠ πόνο του Καρκινοπαθούς

Συνοδά αναλγητικά Αντικαταθλιπτικά Ενισχύουν την κατιούσα αναστολή -όδωση TCA: παρενέργειες σε υπερήλικες SSRIs: Προσοχή στην συγχορήγηση Ταμοξιφένης – υποτρ. Ca μαστού SNRIs: ντουλοξετίνη - βενλαφαξίνη καλύτερο profil ΑΔ ένδειξη στην περιφερική πολυνευροπάθεια (ΧΘ)

Λοιπά Συνοδά Αναλγητικά Κορτικοστεροειδή Τοπικά Αναισθητικά NMDA – αντ. (κεταμίνη) Διφωσφωνικά Μυοχαλαρωτικά

Οπιοειδή Κλίμακα Τιτλοποίηση Εναλλαγή Οπιοειδών Παροξυσμικός Πόνος

για την χορήγηση Οπιοειδών Οδηγία WHO, EAPC για την χορήγηση Οπιοειδών Με την κλίμακα (WHO) Με το ρολόϊ Από το στόμα ή διαδερμικά Τιτλοποίηση δόσης – δόση διάσωσης (16% συν. ημ. Δόσης) Αύξηση κατά 30-50% Μείωση κατά 15-20% Προσοχή σε ασθενείς με Νεφρική Ανεπάρκεια Αντιμετώπιση Παροξυσμικού Πόνου Επανεκτίμηση: Μετά από ΧΜΘ –ΑΚΘ κλπ Ο πόνος δεν ελέγχεται (>300mg M/ημ) Παρενέργειες Νευροπαθητικός πόνος Οστικές μεταστάσεις

Αναλγητική Κλίμακα τριών βαθμίδων WHO 1986 25 χρόνια κλινική εμπειρία Ικανοποιητικός έλεγχος του μέτριου και σοβαρού πόνου καρκινοπαθούς (90%) WHO ’12, EAPC ’12 Επέκτασή της στον χρόνιο μη καρκινικό πόνο WHO ’10 Επέκτασή της στον νευροπαθητικό πόνο (Eisenberg et all ’06)

Αναλγητική Κλίμακα: νεότερα δεδομένα EAPC rec ’12 Βασίζεται μόνο στην ένταση του πόνου και όχι στον υποκείμενο μηχανισμό Τα συνοδά αναλγητικά και οι αποκλεισμοί εφαρμόζονται σε όλες τις βαθμίδες Προσθήκη 4ης βαθμίδας (Παρεμβατικές Τεχνικές) Χρόνος ικανής αναλγησίας 2ης βαθμίδας: 30-40 ημέρες Αναθεώρηση της 2ης βαθμίδας (κλινική εκτίμηση) Εισαγωγή Οπιοειδών της 3ης βαθμίδας στην 2η (Οξυκοδόνη <20mg/ημ, Μ<30mg/ημ, φαιντανύλη TTS 12γ/h)

Τιτλοποίηση Οπιοειδούς Ταχύτητα τιτλοποίησης Ασθενής ελεύθερος Οπιοειδών (naïve) Ασθενής ήδη σε Οπιοειδή

Τιτλοποίηση Οπιοειδών: Δεν υπάρχουν Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινική Οδηγία Κλινικά Σενάρια Ασθενείς ελεύθεροι οπιοειδών Κωδεϊνη- Τραμαδόλη Χαμηλή δόση Μορφίνης (15-20mg/ημ.) Δεν χορηγούμε Μορφίνη 60mg ή Fent 25γ/lTTS Ασθενείς που λαμβάνουν Οπιοειδή της Β’ βαθμίδας Αρχίζουμε με Μορφίνη ρ.ο. 60mg ή Fent 12-25 γ/lTTS (+RD) Χορηγούμε δόση διάσωσης (RD:5-15% M(iv)/15min-22-50%M (P.O)/2h Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ άμεσης-μακράς απελ/σης Ασθενείς που λαμβάνουν ήδη Οπιοειδή της Γ’ βαθμίδας Αυξ. δόσης κατά 30-50% - αυξ. συχν/τας χορήγησης Αλλαγή Οπιοειδούς – αλλαγή οδού Επανεκτίμηση πόνου, νόσου Ασθενείς με ανυπόφορο πόνο Γρήγορη τιτλοποίηση με Μορφ. IV Μετατροπή της συνολικής δόσης σε Ρ.Ο. (1/2.2-3:IV/P.O) Επί αποτυχίας επιστροφή στο 3 α). B) S Mercadante Univ. of Palermo, 2009

Τιτλοποίηση οπιοειδούς σε οξύ και μη ελεγχόμενο πόνο σε naïve ασθενείς Μορφίνη 1 mg / ml /min IV ® επί 10’ ® εάν ο πόνος δεν ελέγχεται επανάληψη ® τρείς φορές (α) εάν ο πόνος ελέγχεται μετατροπή σε PO (β) ο πόνος δεν ελέγχεται ® αυξ. σε 1,5 mg / ml /min IV κ.ο συνολική ποσότητα: 2 /4ωρο τελευταία δόση: 2=ωριαία συνεχής χορήγηση

Αύξηση δόσης Οπιοειδούς σε ανθεκτικούς ασθενείς με μη ελεγχόμενο πόνο Μορφίνη -Αυξ. κατά 30-50% της συνολικής ημερήσιας δόσης -Εάν απαιτείται συχνά RD ® ο πόνος δεν ελέγχεται ® αυξ. κατά 50-100% Yamagushi ‘13 Πριν την αύξηση αναμένω 4-5 ημίσειες ζωές του οπιοειδούς Συντομεύω το μεσοδιάστημα χορήγησης, σε “end of dose” αποτυχία

Επανατιτλοποίηση: αφόρητος πόνος παρά την αύξηση του οπιοειδούς Μορφίνη P.O (NRS>8-10) ® 10-20 mg IV/15 min ® σε 30’, δόση x 2 ή ® 2 mg IV/2 min ® ανακούφιση ® δόση/ 4ωρο ® μετατροπή σε PO P.O (NRS>5) ® 1,5 mg IV/10 min έως 30’ ® ίδια

ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΔΟΣΗΣ ΔΙΑΣΩΣΗΣ (R.D.) Α. ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗΣ R.D. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Per OS 50% δόσης 4ώρου Ανά ώρα IV, SC 50% ωριαίας δόσης Κάθε 15-30 λεπτά Β. ΚΑΤΑ ΤΗ ΣΤΑΘΕΡΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ R.D. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Per OS (SR) 10% της 24ωρης δόσης ή 25-30% της τμηματικής (8ωρο ή 12ωρο) Κάθε 2-4 ώρες IV, SC 50% της ωριαίας δόσης Κάθε 2 ώρες Ιδεώδες αλλά όχι απαραίτητο είναι να χορηγείται το ίδιο Οπιοειδές σταθερά και για R.D. Το σκεύμασμα πρέπει να είναι άμεσης απόδοσης. 51

ΕΝΑΛΛΑΓΗ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ Χρήσιμος θεραπευτικός χειρισμός όταν έχουμε: Εκδήλωση παρενεργειών Ανεπαρκή αναλγησία παρά την αύξηση δόσεων Αναγκαιότητα αλλαγής οδού χορήγησης Οικονομικοί λόγοι EAPC Recommendations ‘01 52

ΣΤΟΧΟΣ «Εξασφάλιση ικανοποιητικής αναλγησίας με τις λιγότερες δυνατές παρενέργειες (τοξικότητα) και ανεπιθύμητες δράσεις» 53

ΕΝΑΛΛΑΓΗ (rotation) ή ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ (switch) ΟΠΙΟΕΙΔΟΥΣ Είναι η αντικατάσταση ενός ισχυρού οπιοειδούς λαμβανόμενου από το στόμα (π.χ. Μορφίνη) με ένα άλλο οπιοειδές της αυτής βαθμίδας τηρούμενης της ΙΣΟΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ βάσει πινάκων (true switch) ΑΛΛΑΓΗ ΟΔΟΥ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ : θεωρείται εναλλαγή κατ’επέκταση Προσοχή στην ατελή διασταυρούμενη ανοχή = δόση κατά 25-50% μικρότερη 54

ΙΣΟΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗ ΔΟΣΗ (ED: equanalgesic dose) Η αναλογία δόσεων δύο οπιοειδών που απαιτείται, προκειμένου να έχουμε το αυτό αναλγητικό αποτέλεσμα ΙΣΟΑΝΑΛΓΗΤΙΚΟΣ ΛΟΓΟΣ (EDR: ratio) Συντελεστής μετατροπής 55

Ισοαναλγησία Μορφίνης ως προς τις οδούς χορήγησης P.O. P.R. S.C. I.V. E.D. I.T 1 1 2 3 10 100 Epidural Dose : 1/10 P.O. 1/3 I.V. , S.O. Spinal Dose : 1/100 P.O. 1/30 I.V. , S.C. 1/10 E.D. 57

Ισοαναλγησία Διαδερμικής Φαιντανύλης ως προς τη Μορφίνη & Κωδεϊνη Φαιντανύλη (IV) Μορφίνη (PO) Κωδεϊνη (PO) 25 γ/h 60 mg/ημ 200 mg/ημ 50 γ/h 120 mg/ημ 400 mg/ημ 75 γ/h 180 mg/ημ 600 mg/ημ 100 γ/h 240 mg/ημ 800 mg/ημ Μορφίνη (mg/24h) / Φαιντανύλη TTS mg/24h = 100/1 Μορφίνη (mg/24h) : 2 = Φαιντανύλη TTS (γ/h) 58

Μετατροπή IV Φαιντανύλης σε TTS Λόγος 1/1 Μείωση κατά 50% επί 6 ώρες μετά την εφαρμογή του TTS Διακοπή IV χορήγησης μετά από 12 h

Εναλλακτικές οδοί χορήγησης Οπιοειδών ΡΟ ® IV ή SC: IV = SC PO/IV ή SC =2-3/1 IV: δυσκαταποσία έμετος End of life ταχεία τιτλοποίηση αδύνατη ή SC χορήγηση (οίδημα, διατ/χές πήξης, μεγάλες δόσεις) EAPC rec ‘12

Νωτιαία χορήγηση Η νωτιαία χορήγηση οπιοειδών, σε συνδυασμό με Τοπικό Αναισθ/κο και Κλονιδίνη, συστήνεται όταν έχουμε ανεπαρκή έλεγχο του πόνου και παρενέργειες, παρά την ορθή χορήγηση Οπιοειδών από άλλες οδούς και την συγχορήγηση συνοδών αναλγητικών EAPC rec ‘12

Παροξυσμικός Πόνος Παροδικές εξάρσεις πόνου, μέτριας ή σοβαρής έντασης, σε έδαφος σταθερού πόνου, που κατά τα άλλα ελέγχεται, με Οπιοειδή. Χρόνος εγκατ/σης: » 3min Διάρκεια: >30min (64% επεισοδίων >30min, 87% <60min) Gomez-Batiste ’02 Συχνότητα: >4-6 επεισόδια / ημ.

Οπιοειδή και BTcP Βραχείας δράσης (Short acting) Ταχείας Έναρξης (rapid onset) Μορφίνη (Po, IV, SC + PCA Υδρομορφόνη (pain pen) Οξυκωδόνη Μεθαδόνη (SL) IR Morf. Sulf. (iv, sc) Κιτρική Φαιντανύλη Διαπαρειακά (buccal) OTFC (Actiq) BFT (Fentora) Υπογλώσσια (SLingual) (Abstral) Διαπαρεικό ή υπογλώσσιο film FBSF (Onsolis) Διαρρινικά (INasal) Instanil (INF) Fentanyl in Pectin (FPNS) Σουλφαιντανύλη

Τα Οπιοειδή είναι η θεραπεία «πρώτης γραμμής» του Καρκινικού πόνου Όλοι οι καρκινοπαθείς πρέπει να έχουν πρόσβαση στα Οπιοειδή Φραγμοί: Επιστημονική άγνοια Ελλιπής εκπαίδευση Πολιτικές υγείας Οικονομική πολιτική θεσμοί ΟΠΙΟΦΟΒΙΑ

Ευχαριστώ