Υπερκαλιαιμία: θεραπεία Υπερκαλιαιμία: θεραπεία Αλεξάνδρα Γαβαλά Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμελ. Α’ Πανεπιστημιακή ΜΕΘ Νοσοκομείο «ΚΑΤ»

Υπερκαλιαιμία Δυνητικά απειλητική & επικίνδυνη Επικίνδυνες αρρυθμίες & ανακοπή Γενικός πληθυσμός: χαμηλή συχνότητα Νοσηλευόμενοι ασθενείς: συχνότητα 1-10% με συνοδό θνητότητα 1‰ Αιτιολογία πολυπαραγοντική Mayo Clin Proc. 2007; 82:1553-1561 Resuscitation 2006; 70: 10-25 Resuscitation 2005; 67 (S1):S135—S170 Circulation 2005; 112:IV121-IV125

Υπερκαλιαιμία: Θεραπεία Βαρύτητα Ταχύτητα εγκατάστασης Εμφάνιση ή όχι ΗΚΓ/κων διαταραχών Κλινική κατάσταση του ασθενή

Υπερκαλιαιμία: Θεραπεία Ερωτήματα- κλειδιά: Υπερκαλιαιμία: Θεραπεία Ερωτήματα- κλειδιά: Πρόκειται για αληθή υπερκαλιαιμία? Πόσο σοβαρή είναι η διαταραχή? Χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση? Γιατί ο ασθενής εμφανίζει υπερκαλιαιμία?

Πρόκειται για αληθή υπερκαλιαιμία? Ψευδοϋπερκαλιαιμία Περιπτώσεις εργαστηριακού λάθους, αιμόλυσης του δείγματος, ισχαιμικής περίδεσης, κοπιώδους αιμοληψίας Λευκοκυττάρωσης, θρομβοκυττάρωσης, κληρονομικής σφαιροκυττάρωσης Λήψη νέου δείγματος αίματος Μέτρηση της [Κ+] στον ορό & στο πλάσμα του αίματος

Χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση ? [Κ+] στο αίμα ΗΚΓ Επαρκείς δείκτες? 50% των ασθενών με [Κ+]>6,0 mmol/L έχουν φυσιολογικό ΗΚΓ/μα Κοιλιακή μαρμαρυγή: 1η εκδήλωση

Υπερκαλιαιμία: Συναγερμός!! Επείγουσα αντιμετώπιση [Κ+] > 6,5mmol/L ΗΚΓ/φικές διαταραχές, ανεξάρτητα από τη [Κ+] Ταχεία αύξηση της [Κ+] Διαταραγμένη νεφρική λειτουργία Σημαντική μεταβολική οξέωση Crit Care Med 2008; 36:3246 –3251 Am Fam Physician 2006;73:283-90

Υπερκαλιαιμία: Θεραπεία Κλινική υπόνοια απειλητικής υπερκαλιαιμίας? Άμεσα θεραπεία διάσωσης δίχως καθυστέρηση

Υπερκαλιαιμία: οξεία-σοβαρή Αρχική αντιμετώπιση ανεξάρτητη από την αιτία Μετά τη σταθεροποίηση του ασθενή & την επιτυχή επείγουσα αντιμετώπιση: αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας Crit Care Med 2008; 36:3246 –3251

Γενικοί Κανόνες ΗΚΓ/μα Λήψη αερίων αίματος Αιματολογικός έλεγχος Τακτική παρακολούθηση της [Κ+] Σε όλους τους ασθενείς θα πρέπει: Να σταματά η χορήγηση Κ+ Να διακόπτεται η χορήγηση φαρμάκων, που προκαλούν υπερκαλιαιμία

Υπερκαλιαιμία: Θεραπεία Κύρια Σημεία Προστασία του μυοκαρδίου Προαγωγή της εισόδου του Κ+ στα κύτταρα Απομάκρυνση του Κ+ από τον οργανισμό Παρακολούθηση-αναγνώριση υποτροπής Αποφυγή της υποτροπής Resuscitation 2006; 70: 10-25 Resuscitation 2005; 67 (S1):S135—S170 Circulation 2005; 112:IV121-IV125 Crit Care Med 2008; 36:3246 –3251 Mayo Clin Proc. 2007; 82:1553-1561

Προστασία του μυοκαρδίου Άλατα ασβεστίου Υπέρτονο διάλυμα NaCl 3% Γρήγορη έναρξη δράσης ΔΕΝ μειώνουν τη [Κ+] αίματος

Electrocardiographic (ECG) manifestations of hyperkalemia Electrocardiographic (ECG) manifestations of hyperkalemia. Data from references 4 and 5. Mayo Clin Proc. 2007;82:1553-1561

Προστασία του μυοκαρδίου Άλατα Ασβεστίου δ/μα χλωριούχου ασβεστίου 10% (6,8 mmol/10ml) δ/μα γλυκονικού ασβεστίου 10% (2,2 mmol/10ml) ΠΡΟΣΟΧΗ σε υποψία τοξικού δακτυλιδισμού: κίνδυνος καρδιακής ανακοπής Υπέρτονο διάλυμα NaCl 3%: σε συνυπάρχουσα υπονατριαιμία Crit Care Med 2008; 36:3246 –3251 Mayo Clin Proc. 2007; 82:1553-1561

Ενδοκυττάρια μετακίνηση καλίου Ινσουλίνη-Γλυκόζη β-αδρενεργικοί αγωνιστές Διττανθρακικά Γρήγορη έναρξη δράσης Μειώνουν προσωρινά τη [Κ+] αίματος, …αλλά ΔΕΝ μειώνουν το ολικό κάλιο του σώματος

Ενδοκυττάρια μετακίνηση καλίου Ινσουλίνη-Γλυκόζη Δοσοεξαρτώμενη δράση μείωση της [Κ+]: 0,65-1 mmol/l σε 60 min ΌΧΙ γλυκόζη (με την ινσουλίνη) σε ασθενείς με υπεργλυκαιμία ΌΧΙ υπέρτονο δ/μα γλυκόζης δίχως ινσουλίνη σε ΜΗ διαβητικούς ασθενείς

Ενδοκυττάρια μετακίνηση καλίου Σαλβουταμόλη Δράση δοσοεξαρτώμενη μείωση της [Κ+]: 0,87-1,4 mmol/l μετά IV χορήγηση & 0,53-0,98 mmol/l μετά νεφελοποίηση ΔΕΝ ανταποκρίνονται: 40% των ασθενών με ΝΑ Θα πρέπει ΠΑΝΤΑ να συγχορηγείται με τους άλλους παράγοντες

Ενδοκυττάρια μετακίνηση καλίου Διττανθρακικά: Γενικά, η χρήση περιορίζεται μόνο στις περιπτώσεις με μεταβολική οξέωση ΔΕΝ θεωρούνται αποτελεσματικά, παρά μόνο όταν χορηγούνται σε συνδυασμό με άλλα μέτρα

Αποβολή καλίου Χορήγηση υγρών Διουρητικά Ιοντο-ανταλλακτικές ρητίνες Αιμοκάθαρση, φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση/αιμοδιαδιήθηση & περιτοναϊκή διάλυση Προάγουν την αποβολή από την νεφρική ή τη γαστρ/κή οδό Μειώνουν τα επίπεδα του καλίου αίματος & τα επίπεδα του ολικού καλίου

Αποβολή καλίου Χορήγηση υγρών Διουρητικά Ν/S 0,9% ΕΦ σε υπογκαιμία Στόχος: βελτίωση της νεφρικής αιμάτωσης & προαγωγή της αποβολής καλίου διά των ούρων Διουρητικά Διουρητικά της αγκύλης, μόνα ή σε συνδυασμό με θειαζιδικά Προάγουν την αποβολή του καλίου με την αύξηση της διούρησης ΠΡΟΣΟΧΗ: Συστολή ενδαγγειακού όγκου

Αποβολή καλίου Ιοντο-ανταλλακτικές ρητίνες ασβεστούχο ή νατριούχο πολυστυρένιο Κάθε 1 g ρητίνης δεσμεύει περίπου 0,65 mmol Κ+ Επίδραση ποικίλλουσα & απρόβλεπτη Καθυστερημένη δράση ΔΕΝ είναι άμεσα αποτελεσματικές

Αποβολή καλίου Ιοντο-ανταλλακτικές ρητίνες Συγχορηγούνται με ωσμωτικά καθαρτικά (όπως λακτουλόζη και σορβιτόλη) Κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες: δυσκοιλιότητα και νέκρωση του εντέρου (αναφερόμενη συχνότητα 0,27-1,8%)

Αποβολή καλίου Αιμοκάθαρση Η πιο αξιόπιστη & αποτελεσματική μέθοδος αποβάλλονται περίπου 25-40 mmol Κ+/ώρα μείωση της [Κ+] στο αίμα κατά 1-1,5 mmol/L/ώρα

Ενδείξεις αιμοκάθαρσης Πρώιμα: Υπερκαλιαιμία με εγκατεστημένη ΝΑ Υπερκαλιαιμία με ολιγουρική ΝΑ ούρα< 400 ml/24ωρο Εκτεταμένη ιστική καταστροφή Γενικά: σε υπερκαλιαιμία ανθεκτική, που δεν ανταποκρίνεται στα λοιπά θεραπευτικά μέτρα Resuscitation 2005; 67 (S1):S135—S170

Απειλητικές για τη ζωή Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Οδηγίες για την αντιμετώπιση της Υπερκαλιαιμίας: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Cardiac arrest in special circumstances Resuscitation 2005; 67 (S1):S135—S170

1. ΔΙΧΩΣ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Cardiac arrest in special circumstances Υπερκαλιαιμία 1. ΔΙΧΩΣ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή [Κ+] 5.5 – 6mmol/L [Κ+] 6 - 6.5mmol/L [Κ+] ≥6,5mmol/L 2. ΜΕ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή ΔΙΧΩΣ ΗΚΓ/φικές διαταραχές ΜΕ ΗΚΓ/φικές διαταραχές Resuscitation 2005; 67 (S1):S135—S170

Αλγόριθμος Αντιμετώπισης της Υπερκαλιαιμίας ΔΙΧΩΣ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή ΔΙΧΩΣ ΗΚΓραφικές διαταραχές [Κ]:5.5-6.0 1ο βήμα: αποβολή Κ από τον οργανισμό Μειωμένος Ενδαγγειακός όγκος ασθενή Ρητίνη με υπακτικό Ανάνηψη με NaCl 0,9% iv Φυσιολογικός ή αυξημένος Ο ασθενής διουρεί? Αιμοκάθαρση ΝΑΙ ΟΧΙ Χορήγηση φουροσεμίδης 1 mg/kg iv Όχι ανταπόκριση

Αλγόριθμος Αντιμετώπισης της Υπερκαλιαιμίας ΔΙΧΩΣ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή ΔΙΧΩΣ ΗΚΓ/φικές διαταραχές [Κ]:5,5-6,0 [Κ]:6.0-6.5 1ο βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ Ινσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη 50g iv Μέτρηση γλυκόζης αίματος 2ο βήμα: αποβολή Κ από τον οργανισμό NaCl 0,9% iv Φουροσεμίδη 1 mg/kg iv Ρητίνη με υπακτικό Αιμοκάθαρση

Ινσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη 50g iv 2ο βήμα: αποβολή Κ από τον οργανισμό Αλγόριθμος Αντιμετώπισης της Υπερκαλιαιμίας Υπερκαλιαιμία ΔΙΧΩΣ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή ΔΙΧΩΣ ΗΚΓ/φικές διαταραχές ΝΑΙ [Κ+]>6,5 [Κ+]:6,0-6,5 [Κ+]:5,5-6,0 1ο βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ Ινσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη 50g iv Σαλβουταμόλη 5 mg neb Διττανθρακικά 50 mmol iv 2ο βήμα: αποβολή Κ από τον οργανισμό NaCl 0,9% iv Φουροσεμίδη 1 mg/kg iv Ρητίνη με υπακτικό Αιμοκάθαρση

ΔΙΧΩΣ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή ΜΕ ΗΚΓ/φικές διαταραχές Υπερκαλιαιμία >6.5 ΔΙΧΩΣ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή ΜΕ ΗΚΓ/φικές διαταραχές 1ο βήμα: προστασία του μυοκαρδίου Χλωριούχο ασβέστιο 10% 10ml iv 2ο βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ+ Ινσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη 50g iv Σαλβουταμόλη 5 mg neb Διττανθρακικά 50 mmol iv 3ο βήμα: αποβολή Κ από τον οργανισμό NaCl 0,9% iv Φουροσεμίδη 1 mg/kg iv Ρητίνη με υπακτικό Αιμοκάθαρση

ΟΧΙ ΝΑΙ Υπερκαλιαιμία επικίνδυνη για τη ζωή ? Υπερκαλιαιμία & διαταραχές στο ΗΚΓ? [Κ+] > 6,5 & διαταραχές στο ΗΚΓ? ΟΧΙ [Κ]:5.5-6.0 ΝΑΙ [Κ]>6,5 [Κ]:6,0-6,5 1ο βήμα: προστασία του μυοκαρδίου Χλωριούχο ασβέστιο 10% 10 ml iv 2ο βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ+ Ινσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη 50g iv Μέτρηση γλυκόζης αίματος Σαλβουταμόλη 5mg neb Διττανθρακικά 50mmol iv 3ο βήμα: αποβολή Κ+ από τον οργανισμό Μειωμένος Ενδαγγειακός όγκος ασθενή Ρητίνη με υπακτικό Φυσιολογικός ή αυξημένος NaCl 0,9% iv Ο ασθενής διουρεί? ΝΑΙ ΟΧΙ Αιμοκάρθαση φουροσεμίδη Όχι ανταπόκριση

Υπερκαλιαιμία Υπερκαλιαιμία ΜΕ Ανακοπή ΜΕ Ανακοπή αλγόριθμος ΚΑΡΠΑ Υπερκαλιαιμία επικίνδυνη για τη ζωή? αλγόριθμος ΚΑΡΠΑ Υπερκαλιαιμία ΜΕ Ανακοπή Υπερκαλιαιμία ΜΕ Ανακοπή 1ο βήμα: προστασία του μυοκαρδίου Χλωριούχο ασβέστιο 10% 10 ml iv bolus 2ο βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ+ Ινσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη 50 g iv Διττανθρακικά 50 mmol iv Εξαιρείται η σαλβουταμόλη 3ο βήμα: αποβολή Κ+ από τον οργανισμό Αιμοκάθαρση Επί μη ανταπόκρισης Resuscitation 2005; 67 (S1):S135—S170

Υπερκαλιαιμία ΜΕ Ανακοπή Αλγόριθμος της Βασικής & Προχωρημένης ΚΑΡΠΑ Οι προσπάθειες ΚΑΡΠΑ ΔΕΝ θα πρέπει να σταματούν μέχρι να ελεγχθεί η [Κ+] στον ορό του αίματος Resuscitation 2006; 70: 10-25

Συμπεράσματα Υπερκαλιαιμία: δυνητικά απειλητική & επικίνδυνη για τη ζωή διαταραχή Η πιο συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή, που σχετίζεται με επικίνδυνες καρδιακές αρρυθμίες και καρδιοπνευμονική ανακοπή

Συμπεράσματα Επείγουσα αντιμετώπιση: Πρωταρχικά μέτρα για την προστασία του μυοκαρδίου μέτρα, που προάγουν την ενδοκυττάρια μετακίνηση του καλίου (γρήγορη δράση) Σε συνδυασμό με παρεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση του ολικού καλίου του σώματος

Συμπεράσματα Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται συνδυασμός θεραπευτικών μέτρων Ορισμένοι θεραπευτικοί παράγοντες δεν είναι αποτελεσματικοί όταν χορηγούνται ως μονοθεραπεία

Συμπεράσματα Κλειδί για την πρόληψη, την έγκαιρη αντιμετώπιση & την αποφυγή απειλητικών για τη ζωή συμβάντων: Η πρώιμη αναγνώριση των ασθενών με αυξημένο κίνδυνο

fffff Αλγόριθμος Αντιμετώπισης της Υπερκαλιαιμίας Υπερκαλιαιμία επικίνδυνη για τη ζωή ? Υπερκαλιαιμία & διαταραχές στο ΗΚΓ? [Κ] > 6.5 & διαταραχές στο ΗΚΓ? Όχι [Κ]:>6.5 [Κ]:5.5-6.0 Ναι [Κ]:.6-6.5 1ο βήμα: προστασία του μυοκαρδίου Επανάληψη εάν παραμένουν οι ΗΚΓ διαταραχές fffff Χλωριούχο ασβέστιο 10% 10ml iv ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ 2ο βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ Ινσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη 50g iv Μέτρηση γλυκόζης αίματος Ινσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη 50g iv Μέτρηση γλυκόζης αίματος Συχνά απαιτούνται επαναλαμβανόμενες δόσεις Σαλβουταμόλη 5mg με νεφελοποίηση Επί μεταβολικής οξέωσης: Διττανθρακικά 50mmol iv 3ο βήμα: αποβολή Κ από τον οργανισμό Algorithmic management of hyperkalemia. ECF = extracellular fluid; ECG = electrocardiographic; ICF = intracellular fluid; IV = intravenous; K = potassium; MDI = metered-dose inhaler; NaCl = sodium chloride. Μειωμένος Ρητίνη με υπακτικό Ενδαγγειακός όγκος ασθενή Φυσιολογικός ή αυξημένος Ανάνηψη με χορήγηση NaCl 0,9% iv αναλόγως ενδείξεων Ο ασθενής διουρεί? Ναι Όχι Αιμοκάρθαση Όχι ανταπόκριση Χορήγηση φουροσεμίδης 1mg/kg iv