ΣΧΕΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Γιώργος Χ. Κουτρούμπας Επιμελητής Α’ Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Βόλου

ΣΧΕΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Ιόντα ως οξέα ή βάσεις Σχέση ηλεκτρολυτών και ΟΒ διαταραχών Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, PO43- Χάσμα ανιόντων

Σημασία των ιόντων Οξύ = δότης Η+ - Βάση = λήπτης Η+ Οξύ = δότης Η+ - Βάση = λήπτης Η+ Εξισώσεις του Stewart [SID] = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [Mg2+] - [Cl-] - [Other Strong Anions] Αtotal =[ΗΑ]+[Α-] pCO2 Ηλεκτρική ουδετερότητα υδατικών διαλυμάτων [ανιόντα] = [κατιόντα]

ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

Νάτριο Na+ Εξωκυττάριο ιόν, όγκος – ωσμωτικότητα Αντλία Νa+- Η+, αντλία Νa+ - 3ΗCΟ3- , αντλία Νa+ - ανιόντων, αλδοστερόνη

Μεταφορείς Να+ εγγύς σωληναρίου Na+ 3HCO3- H2O OH-+CO2 Η+ 3Na+ 2K+ Na+-K+ ATPase Περισωληναριακό τριχοειδές Κύτταρο εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου Αυλός σωληναρίου HCO3- CO2 + OH- CA + H2CO3

Na+ Αίμα Ούρα Na+ H2O + + CO2 H2CO3 H+ HCO3- Καρβονική ανυδράση ATP ADP Na+ HCO3- H+ Καρβονική ανυδράση H2CO3 CO2 + H2O Καρβονική ανυδράση Na+ Ούρα H2O + + CO2 H2CO3 H+ HCO3-

Περισωληναριακό τριχοειδές Cl- Νa+ Βασικό κύτταρο Na+-K+ ATPase 3Na+ 2K+ + + Κ+ Κ+ + ALD Αυλός σωληναρίου Περισωληναριακό τριχοειδές + Cl- HCO3- H+ ATPase CA H2O OH-+ CO2 Ενδιάμεσο κύτταρο Αθροιστικό σωληνάριο

Νάτριο Νa+ Εξωκυττάριο ιόν, όγκος – ωσμωτικότητα Αντλία Νa+- Η+, αντλία Νa+ - ΗCΟ3- , αντλία Νa+ - ανιόντων, αλδοστερόνη Κατακράτηση Νa+ = κατακράτηση ΗCΟ3- = απώλεια Η+ = μεταβολική αλκάλωση

Νάτριο Νa+ Μεταβολική οξέωση → Κατακράτηση Νa+ Bobulescu IA, Semin Nephrol. 2006 Sep;26(5):334-44

Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Απώλεια εντερικών εκκρίσεων Υπονατριαιμία Μεταβολική Οξέωση Μεταβολική αλκάλωση Κ+ κφ ή ↑ Κ+ κφ ή ↓ ΧΝΝ Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Διάρροιες Απώλεια εντερικών εκκρίσεων Έμετοι Διουρητικά

Κάλιο Κ+ Ενδοκυττάριο ιόν Κ+ ορού ↔ ΟΒ ισορροπία

↓ ↓ Οξυαιμία και Κ+ ορού ↓ Να+ ↑ Κ+ οξυαιμία Na+ Η+ 2K+ Na+-K+ ATPase

Οξυαιμία και Κ+ ορού H+ Οξυαιμία pH=7,1 K+

Αλκαλιαιμία και Κ+ ορού H+ Αλκαλιαιμία pH=7,5 K+

Σχέση μεταβολών Κ+ και pH   ΔpΗ Μεταβολή Κ+ meq/L Μεταβολική Οξέωση Ανόργανα οξέα ↓0,1 ↑0,6-0,7 Οργανικά οξέα ↑0-0,1 Αναπνευστική οξέωση ↑0,1 Μεταβολική αλκάλωση ↓0,3 Αναπνευστική αλκάλωση ↓0,2 Krapf R. NDT 1995;10(9):1537-9

Διαφορές υπερχλωραιμής και μη μεταβολικής οξέωσης H+ HCl Cl- K+ ηλεκτρική διαβάθμιση βαθμίδωσης

Διαφορές υπερχλωραιμής και μη μεταβολικής οξέωσης H+ Γαλακτικό οξύ Lac- K+

Κάλιο Κ+ Ενδοκυττάριο ιόν Κ+ ορού ↔ ΟΒ ισορροπία Αλκάλωση ↔ υποκαλιαιμία Οξέωση ↔ υπερκαλιαιμία

Υποκαλιαιμία ↔ αλκάλωση ↓ Κ+ στα σωληναριακά κύτταρα οδηγεί: ↑↑ αντιμεταφορέα Νa+/Η+ ↑↑ Η+/Κ+-ΑΤΡάσης ↑↑ αμμωνιογένεσης Laski ME et al. Semin Nephrol. 2006 Nov;26(6):404-21

Οξέωση και υποκαλιαιμία Ένδεια Κ+ Απώλειες κατώτερου ΓΕΣ (χολώδεις έμετοι, διάρροιες, καθαρτικά κλπ) ΝΣΟ τύπου Ι & ΙΙ Ουρητηροσιγμοειδοστομία Νεφροπάθειες με απώλεια άλατος

Ασβέστιο Ca2+ <0,5% εξωκυττάρια, 45% σύνδεση με λευκώματα ΔpH → διάσταση λευκωμάτων → Ca2+ ορού ΔCa= 0,16mg/dL για κάθε ΔpH=0,1 Ρυθμιστικό διάλυμα οστών

Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Υπερασβεστιαιμία Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Κακοήθειες Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεως Μεταβολική αλκάλωση

Μαγνήσιο Mg2+ 99% ενδοκυττάριο κατιόν Ακολουθεί το Κ+ Υπομαγνησιαιμία – υποκαλιαιμία – μεταβολική αλκάλωση Υπερμαγνησιαιμία - ΧΝN

Υπομαγνησιαιμία ΝΣΟ τύπου Ι & ΙΙ Μεταβολική οξέωση Σύνδρομο Barrter Σύνδρομο Gitleman Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεως Μεταβολική αλκάλωση

Χλώριο Cl- Εξωκυττάριο ανιόν Αντιστρόφως ανάλογο με HCO3- Υπερχλωραιμία = οξέωση Υποχλωραιμία = αλκάλωση Λόγος Να+/Cl- >1,4 = μεταβολική αλκάλωση Να+/Cl- <1,27 = μεταβολική οξέωση

Μέτρηση Cl- Cl- ορού = χάσμα ανιόντων Cl- ούρων Χάσμα ανιόντων ούρων (ΔΔ μεταβολικής οξέωσης) ΔΔ μεταβολικής αλκάλωσης

Φώσφορος PO43- Ενδοκυττάριο κυρίως ανιόν Ρυθμιστικό σύστημα ΟΒ ισορροπίας Υπερφωσφαταιμία = οξέωση Υποφωσφαταιμία = αλκάλωση Υπερφωσφαταιμία + οξέωση = ΧΝN Μη μετρήσιμο ανιόν Λάθος εκτίμηση χάσματος ανιόντων

ΟΒ διαταραχές & φώσφορος Υπερφωσφαταιμία Υποφωσφαταιμία Φωσφατουρία Μεταβολική οξέωση ++   Μεταβολική αλκάλωση οξεία + χρόνια --- Αναπνευστική οξέωση Αναπνευστική αλκάλωση +++

Χάσμα ανιόντων = = XA = Na+ - Cl- - HCO3- Κατιόντα Ανιόντα Cl- HCO3- Λευκώματα- PO43- SO42- Οργανικά οξέα- Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Λευκώματα+ =

Μείωση του ΧΑ Λάθος εργαστηρίου Υπολευκωματιναιμία 1gr/dL Δalb → ΧΑ 2,3 meq/L Μονοκλωνική IgG γαμμαπάθεια 1gr/dL Δσφαιρίνης → ΧΑ 0,7 meq/L Πολυκλωνική γαμμαπάθεια Δηλητηρίαση από βρωμιούχο άλας 1meq/L ΔBr → ΧΑ 3 meq/L

Μείωση του ΧΑ Τοξικότητα από λίθιο > 4meq/L Υπερασβεστιαιμία Υπερμαγνησιαιμία Δηλητηρίαση από ιωδιούχο άλας

Αύξηση του ΧΑ Λάθος εργαστηρίου Σοβαρή υποογκαιμία (υπερλευκωματιναιμία) Μεταβολική αλκάλωση 0,1 ΔpH → XA 0,15 meq/L Χρόνια αναπνευστική αλκάλωση 20 mmHg ΔPaCO2 → XA 3 meq/L Σημαντική υπερφωσφαταιμία Μονοκλωνική IgΑ γαμμαπάθεια

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ηλεκτρολυτική διαταραχή ↔ ΟΒ ισορροπία Απαραίτητη η μέτρηση ηλεκτρολυτών Χάσμα ανιόντων & περίσσεια ΧΑ