Συντηρητική αντιμετώπιση της Κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης Συντηρητική αντιμετώπιση της Κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης Κων/νος Κολλιός Λέκτορας Παιδιατρικής Νεφρολογίας ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης 6ο Μακεδονικό Ουρολογικό Συνέδριο Θεσσαλονίκη, 2-4 /11/2007

ΚΟΠ και ουρολοιμώξεις Συχνότητα της ΚΟΠ: στο 2% του γενικού πληθυσμού Στο 30-40% των παιδιών με ουρολοίμωξη Από αυτά περίπου 30% έχουν νεφροπάθεια από παλινδρόμηση (ακτινολογικά ευρήματα νεφρικών ουλών)

Πρωτοπαθής ΚΟΠ Ανατομική ανωμαλία της κυστεοουρητηρικής συμβολής (βραχεία υποβλεννογόνια πορεία του ουρητήρα) Όμως, δυνατόν η πρωτοπαθής ΚΟΠ να μην οφείλεται σε διαταραχή της κυστεοουρητηρικής συμβολής, αλλά να είναι αποτέλεσμα δυσλειτουργίας της κύστεως

Βραχεία ενδοκυστική σήραγγα ουρητήρα στην πρωτοπαθή ΚΟΠ Ενδοτοιχωματικός ουρητήρας Υποβλεννογόνιος ουρητήρας

Σημασία της ΚΟΠ Επειδή η ΚΟΠ είναι πιο συχνή στα παιδιά με ουρολοιμώξεις, θεωρήθηκε ότι έχει ένα σημαντικό ρόλο στην παθογένεση: των ουρολοιμώξεων της οξείας πυελονεφρίτιδας των μονίμων νεφρικών βλαβών

NEΦPOΠAΘEIA AΠO ΠAΛINΔPOMHΣH KOΠ Oυρολοιμώξεις Nεφρικές ουλές NEΦPOΠAΘEIA AΠO ΠAΛINΔPOMHΣH

< 3 χρονών Ουρολοίμωξη + ΚΟΠ < 5 χρονών Νεφρικές ουλές Υπέρταση Λευκωματουρία >15 χρονών >25 χρονών ΧΝΑ

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΟΠ: Μία απλή νοσολογική οντότητα ?? ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΟΠ: Μία απλή νοσολογική οντότητα ?? Όχι μια απλή νοσολογική οντότητα Δείκτης γενικευμένης νόσου του ουροποιητικού συστήματος Δυο κύριοι νοσολογικοί τύποι Μετά από προγεννητική διάγνωση Μετά από ουρολοίμωξη Παιδιά με ΚΟΠ που διαγνώστηκε μετά από έλεγχο λόγω προγεννητικής υδρονέφρωσης, έχουν σε μεγάλο ποσοστό νεφρικές ουλές κατά τον Σπινθηρογραφικό έλεγχο: συγγενής δυσπλασία

Κλινικές μορφές της ΚΟΠ Προγεννητική ΚΟΠ Μεταγεννητική Φύλο > Αγόρια > κορίτσια Δυσπλασία Συγγενής Διάχυτη Βαριά Επίκτητη Εστιακή Ήπια/μέτρια Δυσλειτουργία κύστεως 50% Πορεία Χωρίς εξέλιξη ή λίγο εξελισσόμενη Εξέλιξη με νέες ουρολοιμώξεις Fanos V, Cataldi L. Lancet 2004; 364 (6): 1720-1722

Μόνιμες νεφρικές βλάβες (ουλές) Αγόρια Συνήθως είναι συγγενείς Συχνά με μεγάλου βαθμού ΚΟΠ

Μόνιμες νεφρικές βλάβες (ουλές) Κορίτσια Διάγνωση σε μεγαλύτερη ηλικία Συνήθως επίκτητες από υποτροπιάζουσες οξείες πυελονεφρίτιδες Με μικρού βαθμού ΚΟΠ ή χωρίς ΚΟΠ

Ότι είναι αληθινό σήμερα, ίσως είναι τελείως λάθος αύριο

Κόνιτσα, Γεφύρι στον Βοϊδομάτη

ΠΑΛΑΙΕΣ ΚΑΙ ΝΕΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ

ΚΟΠ και οξεία πυελονεφρίτιδα ΚΟΠ και νεφρικές ουλές Χημειοπροφύλαξη σε ΚΟΠ Garin EH et al. Pediatr Nephrol 1998; 12: 249-256

Μελέτες με DMSA οξείας φάσης (οξεία πυελονεφρίτιδα) ΚΟΠ και οξεία πυελονεφρίτιδα Μελέτες με DMSA οξείας φάσης (οξεία πυελονεφρίτιδα) σε παιδιά με ΚΟΠ και παιδιά χωρίς ΚΟΠ Ανασκόπηση από Garin et al, 1998 Σύγκριση DMSA ευρημάτων σε παιδιά με ΚΟΠ και σε παιδιά χωρίς ΚΟΠ 10 μελέτες Αποτελέσματα: 4/10 μελέτες δεν έδειξαν διαφορά, 6/10 μελέτες έδειξαν διαφορά Επομένως, η οξεία πυελονεφρίτιδα εκδηλώνεται τόσο σε παρουσία ΚΟΠ όσο και σε απουσία ΚΟΠ Garin EH et al. Pediatr Nephrol 1998; 12: 249-256

σε παρουσία ΚΟΠ: ουλές 25% Σε απουσία ΚΟΠ: ουλές 37% ΚΟΠ ως αιτία ουλών Από μελέτες φαίνεται ότι δεν υπάρχουν διαφορές στην εμφάνιση ουλών σε παρουσία vs απουσία ΚΟΠ. Αντίθετα, μελέτη έδειξε: σε παρουσία ΚΟΠ: ουλές 25% Σε απουσία ΚΟΠ: ουλές 37% Rushton HG. Pediatr Nephrol 1997: 11:108 Επομένως, η άποψη ότι η ΚΟΠ προδιαθέτει σε νεφρικές ουλές δεν είναι βέβαιο ότι ισχύει. Επίσης, είναι αβέβαιο αν η μεγάλου βαθμού ΚΟΠ προκαλεί, ή απλά συνοδεύεται με νεφρικές ουλές Bandy DG. Pediatr in Rev 2007; 28(2): e6-e8

Είναι αβέβαιο αν η θεραπεία της ΚΟΠ προσφέρει σημαντικό όφελος Μετα-ανάλυση του 2003 καταλήγει στο συμπέρασμα: Είναι αβέβαιο αν η θεραπεία της ΚΟΠ προσφέρει σημαντικό όφελος Wheeler D et al. Arch Dish Child 2003; 88: 683-694

International Reflux Study in Children Αποτελέσματα 1992 Χειρουργική N=151 Συντηρητική N=155 Οξεία πυελονεφρίτις 15 (10%) 33 (20%) Ουλές μετά 5 χρόνια 15% 14% Διαφορά βρέθηκε μόνο στην συχνότητα της οξείας πυελονεφρίτιδας και όχι στην εμφάνιση των νεφρικών ουλών

International Reflux Study in Children Αποτελέσματα 2006 Επέκταση της παρακολούθησης από 5 σε 10 χρόνια Ν= 223 παιδιά 125 χημειοπροφύλαξη 127 χειρουργική αντιμετώπιση Αποτελέσματα: Αύξηση του νεφρού: Χωρίς διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων Νέες ουλές: Χωρίς διαφορά Ουρολοιμώξεις: παρόμοιο ποσοστό Jodal U et al. Pediatr Nephrol 2006; 21: 785-792

International Reflux Study in Children Αποτελέσματα 2006 Η μόνη διαφορά που παρατηρήθηκε ήταν στην συχνότητα των εμπυρέτων επεισοδίων ουρολοίμωξης: πιο συχνά στα παιδιά με συντηρητική αντιμετώπιση Jodal U et al. Pediatr Nephrol 2006; 21: 785-792

Ο ρόλος της χημειοπροφύλαξης ΚΟΠ, χημειοπροφύλαξη και υποτροπές Ο ρόλος της χημειοπροφύλαξης Πρόσφατη Μελέτη, 2006: Πολυκεντρική, Διπλή τυφλή (RCT) Ν= 218 Ηλικία: 3 μηνών – 18 ετών, με οξεία πυελονεφρίτιδα Ομάδα με χημειοπροφύλαξη και ομάδα χωρίς χημειοπροφύλαξη Παρακολούθηση: ανά 3-μηνο για 12 μήνες Garin ΕΗ et al. Pediatrics 2006;117(3): 626-632

Αποτελέσματα: Χωρίς διαφορά στην εμφάνιση των ουρολοιμώξεων ΚΟΠ, χημειοπροφύλαξη και υποτροπές Ομάδες στην μελέτη ΚΟΠ Χωρίς ΚΟΠ Με προφύλαξη Χωρίς προφύλαξη Ν= 55 Ν= 58 Ν= 60 Αποτελέσματα: Χωρίς διαφορά στην εμφάνιση των ουρολοιμώξεων

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ?? Αντιμικροβιακή προφύλαξη Ενδοσκοπική θεραπεία ή αντιπαλινδρομική επέμβαση Τα ερωτήματα εξακολουθούν να είναι περισσότερα από τις απαντήσεις

ΚΟΠ, αυτόματη υποχώρηση ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Οι περισσότερες περιπτώσεις ΚΟΠ ιώνται αυτόματα με την πάροδο του χρόνου. Αυτόματη υποχώρηση σε μια 5-ετία: Ι και II: > 80% V: σπάνια υποχωρεί μετά το 1ο έτος AUA Reflux Guidelines Report, J Urol 1997; 157: 1846-1851 Smellie J et all (IRS) J Pediatr 2001;139: 656-663

ΣTOIXEIA ΠOY ΣYNEKTIMΩNTAI ΣTHN ANTIMETΩΠIΣH THΣ KOΠ (ΣYNTHPHTIKH ΄H XEIPOYPΓIKH) Aυτόματη ίαση της KOΠ: συχνή Πρόληψη ουρολοιμώξεων με χημειοπροφύλαξη: ικανοποιητική B. Xειρουργική αντιμετώπιση: Kίνδυνος νεφρικών ουλών: σε συνύπαρξη KOΠ και ουρολοίμωξης

Βασικές αρχές της αντιμετώπισης της ΚΟΠ Αντιμετώπιση της ΚΟΠ Βασικές αρχές της αντιμετώπισης της ΚΟΠ Η αντιμετώπιση εξαρτάται από: - Ηλικία - Βαθμός ΚΟΠ - Νεφρικές ουλές Χρειάζεται πιο επιθετική αντιμετώπιση σε: Κορίτσια (μεγαλύτερος κίνδυνος ουρολοιμώξεων) Μεγάλου βαθμού ΚΟΠ και μεγάλη ηλικία Παρουσία νεφρικών ουλών

ΤΙ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ Η ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΚΟΠ: Συντηρητική αντιμετώπιση ΤΙ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ Η ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Θεραπεία μέχρι τον 4ο-5ο χρόνο ζωής ή έως την αυτόματη ίαση Άμεση θεραπεία σε κάθε νέο επεισόδιο ουρολοίμωξης Καλλιέργειες ούρων (περιοδικά, επί πυρετού)

ENΔEIΞEIΣ XEIPOYPΓIKHΣ ANTIMETΩΠIΣHΣ THΣ KOΠ Χειρουργική αντιμετώπιση ENΔEIΞEIΣ XEIPOYPΓIKHΣ ANTIMETΩΠIΣHΣ THΣ KOΠ Mεγάλου βαθμού KOΠ Aνατομικές ιδιομορφίες κυστεροουρητηρικής συμβολής: - Παραουρητηρικό εκκόλπωμα (Hutch) - Διπλός ουρητήρας Aποτυχία συντηρητικής αγωγής - Mεγάλη ηλικία - Oυρολοιμώξεις υπό χημειοπροφύλαξη - Aλλεργία στα φάρμακα Aνδρουλακάκης Φ. Παιδιατρική Oυρολογία, 1993

Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία 1997 - Οδηγίες ΚΟΠ: Συντηρητική αντιμετώπιση Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία 1997 - Οδηγίες Όλα βρέφη, άσχετα με το βαθμό της KOΠ Eξαίρεση χειρουργική διόρθωση της KOΠ-συνιστάται όταν: - KOΠ 5ου βαθμού με συνύπαρξη νεφρικών ουλών I και II βαθμού KOΠ, ανεξάρτητα της ηλικίας του παιδιού

Για την αντιμετώπιση της επίμονης ΚΟΠ Ι και ΙΙ βαθμού: χωρίς ομοφωνία Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία 1997 - Οδηγίες ΒΑΘΜΟΣ Ι-I BAΘMOΣ KOΠ ETEPO/ AMΦOTEPO- ΠΛEYPA HΛIKIA (ETH) NEΦPIKEΣ OYΛEΣ APXIKH ANTIMETΩΠIΣH FOLLOW-UP Ι-ΙI XΠ Χωρίς ομοφωνία ETEPO= ετερόπλευρη KOΠ, AMΦΩ= αμφοτερόπλευρη KOΠ, XΠ =Xημειοπροφύλαξη, XK =Xειρουργική αντιμετώπιση Για την αντιμετώπιση της επίμονης ΚΟΠ Ι και ΙΙ βαθμού: χωρίς ομοφωνία

Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία 1997 - Οδηγίες Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία 1997 - Οδηγίες ΒΑΘΜΟΣ ΙΙΙ-IV BAΘMOΣ KOΠ ETEPO/ AMΦOTEPO- ΠΛEYPA HΛIKIA (ETH) NEΦPIKEΣ OYΛEΣ APXIKH ANTIMETΩΠIΣH FOLLOW-UP ΙΙΙ-ΙV - XΠ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ EΤΕΡΟ + AMΦΩ < 1 1-5 6-10 ETEPO=ετερόπλευρη KOΠ, AMΦΩ=αμφοτερόπλευρη KOΠ, XΠ = Xημειοπροφύλαξη,

Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία 1997 - Οδηγίες Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία 1997 - Οδηγίες ΒΑΘΜΟΣ V BAΘMOΣ KOΠ ETEPO/ AMΦOTEPO- ΠΛEYPA HΛIKIA (ETH) NEΦPIKEΣ OYΛEΣ APXIKH ANTIMETΩΠIΣH FOLLOW-UP <1 - XΠ ΧΚ ΕΤΕΡΟ 1-5 XΠ/ XK ΑΜΦΩ XK /XΠ XK -||- 6-10 + 1-10 ETEPO=ετερόπλευρη KOΠ, AMΦΩ=αμφοτερόπλευρη KOΠ, XΠ=Xημειοπροφύλαξη, XK =Xειρουργική αντιμετώπιση

Συμπεράσματα Η νεφροπάθεια της ΚΟΠ είναι είτε συγγενής είτε επίκτητη Ο ρόλος της ΚΟΠ ως αιτία των ουρολοιμώξεων έχει αμφισβητηθεί Ο ρόλος των διαταραχών της ούρησης ως αιτία της ΚΟΠ και των ουρολοιμώξεων δεν πρέπει να αγνοείται

Συμπεράσματα (ΙΙ) Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΟΠ δεν πλεονεκτεί από την συντηρητική όσον αφορά την συχνότητα εμφάνισης νεφρικών ουλών Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΟΠ πλεονεκτεί της συντηρητικής μόνο στην λιγότερο συχνή εμφάνιση εμπύρετων ουρολοιμώξεων

Συμπεράσματα (ΙΙΙ) Η συντηρητική αντιμετώπιση πρέπει να αποτελεί την αρχική αντιμετώπιση στην πλειονότητα των περιπτώσεων Η ΚΟΠ είναι συνήθως ένας παθητικός παρατηρητής της εξέλιξης της νεφρικής βλάβης Το ενδιαφέρον μας ίσως πρέπει να εστιάζεται κατά κύριο λόγο στο νεφρικό παρέγχυμα και όχι στην ΚΟΠ

Συμπεράσματα (IV) Η πρόληψη της νεφροπάθειας της παλινδρόμησης εξαρτάται από την έγκαιρη αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων

Σας ευχαριστώ