ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ (REMOTE ENDARTERECTOMY) ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΣ ΜΑΛΤΕΖΟΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧ/ΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΓΝΑ «ΚΑΤ»

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ 1946: Dos Santos Πρώτη ενδαρτηρεκτομή 1954: De Bakey Χρήση δακτυλιοειδούς εκριζωτήρα (γωνία 90°) ( Ring Stripper) 1967: Vollmar Αλλαγή γωνίας σε 135° (Vollmar Stripper) 1995:Ho και Μοll Χρήση Mollring Cutter (Απομακρυσμένος κοπτικός μηχανισμός)

Mollring Cutter σε ανοικτή και κλειστή θέση είναι κοφτερά σαν άκρα ψαλιδιού.Με τον τρόπο αυτό είναι δυνατό να αφαιρεθεί το τελικό άκρο του έσω χιτώνα.

ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Αποτελεί μια ελάχιστα παρεμβατική μέθοδο (minimal invasive procedure). Διενεργείται μέσω μιας μικρής τομής στην μηροβουβωνική χώρα. Επιτρέπει την πλήρη απομάκρυνση της αθηρωσκληρωτικής πλάκας και την τοποθέτηση ενός απομεμακρυσμένου stent. Εφαρμόστηκε αρχικά για την αντιμετώπιση της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας της επιπολής μηριαίας αρτηρίας σε αποφράξεις άνω των 15 cm(ΤASK D lesions).

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Ολική ή υφολική απόφραξη της SFA από την έκφυσή της Επανασχηματισμός της ιγνυακής αρτηρίας άνωθεν του γόνατος Καλό run - off

AΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΤΟΥΣ ΟΠΟΙΟΥΣ ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΝΑ ΑΡΧΙΣΕΙ ΚΑΝΕΙΣ ΤΗΝ ΜΕΘΟΔΟ Αθηρωματική ιγνυακή αρτηρία με όχι καλό run – off Μικρές αρτηρίες (<4 mm η διάμετρος της ιγνυακής αρτηρίας) Ασβέστωση των πλακών Ηλικιωμένοι διαβητικοί ασθενείς

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΑΠΟΜΕΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗΣ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗΣ Ελάχιστα παρεμβατική μέθοδος. Μικρό εγχειρητικό τραύμα. Λιγότερος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο και λιγότερο κόστος νοσηλείας Καλύτερα ποσοστά βατότητας από τις άλλες ενδαγγειακές παρεμβάσεις για βλάβες μεγάλου μήκους. Αποφυγή προσθετικού μοσχεύματος με τις αναμενόμενες επιπλοκές του. Σε αποτυχία της μεθόδου τα συμπτώματα είναι μικρής βαρύτητας λόγω: - Συνύπαρξης ενδαρτηρεκτομής εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας . - Διάνοιξης παράπλευρων κλάδων λόγω της RE.

ΜΕΙΩΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΑΠΟΜΕΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗΣ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗΣ Υψηλά ποσοστά επαναστένωσης ( αποτελεί τον ¨Αχίλλειο τένοντα¨ της μεθόδου). Απομάκρυνση αθηρωσκληρωτικού υλικού στην περιφέρεια(οξεία ισχαιμία- θρόμβωση σκέλους). Ρήξη επιπολής μηριαίας αρτηρίας(μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση). Αποτυχία εκτέλεσης της μεθόδου.

ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ-ΒΗΜΑΤΑ Μικρή τομή στην μηροβουβωνική χώρα. Συστηματικός ηπαρινισμός και αρτηριοτομή στην αρχή της επιπολής μηριαίας αρτηρίας.

ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ-ΒΗΜΑΤΑ Cleavage plan Έναρξη ενδαρτηρεκτομής (subadventitial cleavage plan)

ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ-ΒΗΜΑΤΑ Ο αθηρωματικός πυρήνας κόβεται εγκαρσια στην αρχή της επιπολής μηριαίας αρτηρίας και εισάγεται μέσα στην αγκύλη ειδικoύ εργαλείου (δακτυλιοειδούς εκριζωτήρα-ring stripper ) με σκοπό την δημιουργία καναλιού για την ενδαρτηρεκτομή της επιπολής μηριαίας αρτηρίας. Fogarty Endohelix MollRing Cutter Vollmar Stripper Martin Dissector

ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ-ΒΗΜΑΤΑ Υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο , ο δακτυλιοειδής εκριζωτήρας προωθείται στην επιπολής μηριαία αρτηρία μέχρι το σημείο του επανασχηματισμού της από το παράπλευρο δίκτυο.

ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ-ΒΗΜΑΤΑ Ο δακτυλιοειδής εκριζωτήρας ανταλάσσεται με την συσκευή Mollring Cutter device η οποία διατέμνει τον απομεμακρυσμένο αθηρωματικό πύρηνα υπό ακτινοσκόπηση.

Mollring Cutter device: διατoμή του απομεμακρυσμένου αθηρωματικού πύρηνα υπό ακτινοσκόπηση.

ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ-ΒΗΜΑΤΑ Απομάκρυνση αθηρωσκληρωτικής πλάκας. Διενέργεια αρτηριογραφίας για επιβεβαίωση βατής επιπολής μηριαίας αρτηρίας.

ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ-ΒΗΜΑΤΑ Εκτέλεση αγγειοπλαστικής με τοποθέτηση stent(καθήλωση distal intimal flap). H αρτηριοτομή μπορεί να επεκταθεί πιο εγγύς για να διενεργηθεί ανοικτή ενδαρτηρεκτομή εάν ενδείκνυται. BALLOON STENT ANGIOPLASTY

aSpire Stent Συνδυάζει τα πλεονεκτήματα του ανοικτού και κεκαλυμένου stent. Μεγαλύτερη αντοχή σε: - Συστολή, διαστολή - Ελίκωση - Συμπίεση - Κάμψη Υλικό από νιτινόλη σε διπλή σπειροειδή διάταξη το οποίο καλύπτεται από λεπτό μανδύα από PTFE. Διατήρηση παράπλευρων κλάδων.

ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Χρήση aSpire stent aSpire Stent aSpire Stent Non-flexible Stent

ΧΑΜΗΛΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ ΣΕ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ME Μικρή διάμετρος Μακριά και διάχυτη νόσος Ελίκωση Xαμηλή ροή Δυνάμεις πίεσης

ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗΣ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗΣ ΣΤΗΝ ΔΙΑΣΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ Επιπρόσθετος ρόλος της απομεμακρυσμένης ενδαρτηρεκτομής: Ανεπαρκής σαφηνής φλέβα για διενέργεια bypass Σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών, η ομόπλευρη σαφηνής φλέβα είναι φτωχής ποιότητας ή έχει χρησιμοποιηθεί για τη διενέργεια στεφανιαίου bypass. Δημιουργείται η ευκαιρία να χρησιμοποιηθεί η εγγύς ιγνυακή αρτηρία ώς inflow site έτσι ώστε η υπόλοιπη σαφηνής φλέβα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως distal bypass.

Το μέσο μήκος του ενδαρτηρεκτομηθέντος τμήματος ήταν 31 cm. Επιτυχής επέμβαση στο 88 % των ασθενών. Σε 11 περιπτώσεις: Μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση λόγω διάτρησης της επίπολής μηριαίας αρτηρία ή αδυναμίας εκτέλεσης της ενδαρτηρεκτομής. Το μέσο μήκος του ενδαρτηρεκτομηθέντος τμήματος ήταν 31 cm. Πενταετής βατότητα: 38±6,8% Πενταετής βατότητα σε primary assisted patency: 48±6,3%.

Primary and primary assisted patency curves by life tablemethod, with number of patients at risk. Primary assisted patency:χρήση επιπρόσθετης αγγειοπλαστικής με ή χωρίς τοποθέτηση stent(29 ασθενείς)και revision της επιπολής μηριαίας αρτηρίας (4 ασθενείς)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η απομακρυσμένη ενδαρτηρεκτομή αποτελεί μια ελάχιστα παρεμβατική μέθοδο με παρόμοια ποσοστά βατότητας με την τοποθέτηση συνθετικού μοσχεύματος άνωθεν του γόνατος. Η χρήση νέων στατινών , ΑCE inhibitors, αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων και drug eluting stents πιθανόν στο μέλλον να μείωσει τα ποσοστα επαναστένωσης. Χρειάζονται τυχαιοποιημένες μελέτες για να αποδείξουν την θέση της απομεμακρυσμένης ενδαρτηρεκτομής στην αντιμετώπιση της αποφρακτικής νόσου της επιπολής μηριαίας αρτηρίας.

ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΣΤΗ ΛΑΓΟΝΙΟ ΑΡΤΗΡΙΑ Η αρχή είναι η ίδια με την RSFA Απαιτείται καθετηριασμός της ετερόπλευρης μηριαίας – λαγονίου αρτηρίας για τον αρτηριογραφικό έλεγχο Ακολουθούν τα βήματα της ενδαρτηρεκτομής ανάστροφα στη λαγόνιο αρτηρία του συμπτωματικού άκρου με παρασκευή της συστοίχου μηραίας αρτηρίας

R.I.A.E. Smeets et al. J. Vasc. S. Eνδείξεις ενδαρτηρεκτομής 49 RIAEs σε 48 pts Eνδείξεις ενδαρτηρεκτομής Διαλείπουσα χωλότητα 28 pts (57%) Aλγος ανάπαυσης 13 pts (27%) Γάγγραινα 8 pts (16%)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ RIAE Εγχειρητική τεχνική επιτυχία 88% Εγχειρητική τεχνική επιτυχία 88% Πρωτογενής βατότητα σε 3 χρόνια 60,2% ± 12% (SE) >> υποβοηθούμενη βατότητα σε 3 χρόνια 85,7% ± 9,56% (SE) Δευτερογενής βατότητα 94,2% ± 5,6% Σχόλιο: Παρόμοιες βατότητες με άλλες τεχνικές για αντιμετώπιση TASC D αλλοιώσεων σε λαγόνιο άξονα.

Ο ρόλος της RE στη βαρειά ισχαιμία και τη διάσωση του σκέλους LSV είναι το μόσχευμα επιλογής για κάτωθεν του γόνατος παρακάμψεις όταν αυτές πραγματοποιούνται για κριτική βαρειά ισχαιμία του άκρου LSV δεν είναι πάντα διαθέσιμη Κακής ποιότητας LSV Προηγηθείσα σαφηνεκτομή 40% των περιπτώσεων LSV σε CABG RSFAE και ακολουθεί παράκαμψη με το διαθέσιμό της τμήμα της LSV από την ιγνυακή άνωθεν του γόνατος προς το αγγείο – στόχο. Rossenthal et al. : J. Endovasc. Therapy 2003; 10: 121 - 25

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Πρωτογενής βατότητα : 62,5% ± 15% (12.4 mo) Πρωτογενής υποβοηθούμενη βατότητα: 76,4% ± 8% (PTA or PTA + Stent) Ακρωτηριασμός άνωθεν γόνατος: ~ 14,4%

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Οταν μία περιφερική παράκαμψη είναι απαραίτητη και το απαιτούμενο τμήμα της LSV δεν είναι διαθέσιμο η RSFAE και περιφερική παράκαμψη με το εναπομείναν τμήμα της LSV είναι μία ασφαλής εναλλακτική πρόταση γιατη διάσωση του μέλους ιδίως αν συνυπάρχεει φλεγμονή και τα αυτόλογα μοσχεύματα είναι προτιμητέα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ R.E. Ι R.E.: Συνδυασμός Μικρής χειρ/κής επέμβασης ενδαγγειακή τεχνική Μικρό χειρ/κό τραύμα, μικρή παραμονή στο Νοσοκομείο, γρήγορη ανάρρωση οικονομική μέθοδος; Δεν χρησιμοποιείται ξένο μόσχευμα Αποφυγή πιθανής λοίμωξης του μοσχεύματος >> >> παρουσίας ψευδούς ανευρύσματος >> οξείας θρόμβωσης του μοσχεύματος Σημ. 48% των RE που θρομβώνονται είναι ασυμπτωματικές 9 – 26% των θρομβώσεων fem – pop bypass >> Παρόμοιες πρωτογενείς βατότητες (69.4% για RSFAE και 60,2% για RIAE) με τις παρακαμπτήριες επεμβάσεις

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ R.E. ΙΙ Αχίλλειος πτέρνη της RE επαναστένωση R.E. Είναι μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδος που προσφέρει υψηλότερα ποσοστά βατότητας από άλλες ενδαγγειακές επεμβάσεις για τη θεραπεία αποφράξεων TASC C και D όσον αφορά τη SFA και ΙΑ Τα μακροχρόνια ποσοστά βατότητας είναι παρόμοια με αυτά των παρακαμπτηρίων επεμβάσεων αλλά υφίστανται και παριπτώσεις επανεπεμβάσεων RE αποτελεί μία ενδεχομένως αξιόπιστη εναλλακτική μέθοδο θεραπείας της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας.