Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας 4o Σεμινάριο: Μεταβολισμός Καλίου Μαρώνεια - Σεπτέμβρης 2010 Σχολιασμός - Παραδείγματα Ηλίας Δ. Θώδης Καθ. Νεφρολογίας Παν/κή Νεφρολογική Κλινική Δ.Π.Θ. Δ/ντής: Καθ. Βασ. Α. Βαργεμέζης

Κυρίαρχοι Μηχανισμοί Ανάπτυξης Υπερκαλιαιμίας ψευδοϋπερκαλιαιμία ↑↑ είσοδος Κ+ στον οργανισμό ανακατανομή Κ+ ↓↓ νεφρική αποβολή

Nephrol Dial Transpl 19:2004

CHARM Programm// Study : J Am Coll Card 50:2007

Hyperkalemia: Incidence –Predictors Σχολιασμός - Παραδείγματα Hyperkalemia: Incidence –Predictors CHARM Study: Journ Am Coll Card 2007

Hyperkalemia: Incidence –Predictors Σχολιασμός - Παραδείγματα Hyperkalemia: Incidence –Predictors CHARM Study: Journ Am Coll Card 2007

Hyperkalemia: Incidence – Predictors Σχολιασμός - Παραδείγματα Hyperkalemia: Incidence – Predictors Factors Affecting Potassium Homeostasis increase dietary potassium load reduction in the filtered sodium load intrinsic renal disease nephrotoxins hypovolemia ↓↓ cardial output diminished aldosterone production old age diabetes block production or action of renin NSAIDs Renin inhibitors /// b-blockers Block production or action of Angiot-II ACE-Inhibitors ARBs Age related decline in GFR CHARM Study: John Am Coll Card 2007

Aldactone in the Real World Population Σχολιασμός - Παραδείγματα Aldactone in the Real World Population “από την θεωρία στην πράξη» …serious hyperkalemia 2%... RALES Study: N Eng J Med: 1999: 341

Hyperkalemia: Incidence – Predictors Σχολιασμός - Παραδείγματα Hyperkalemia: Incidence – Predictors Clinically Important Hyperkalemia CHARM Cohort n=7,599 HR (95% CI) Treatment assignment Age ≥75 yrs Diabetes ACE Inhibitor use Spironolactone use 2.8 1.7 2.0 1.8 NORTH AMERICAN Cohort n=2,675 Creatinine ≥ 2.0 Potassium ≥ 5.0 2.1 1.5 1.2 2.2 1.6 3.4 2.6

Independent Risk Factors for Hyperkalemia Σχολιασμός - Παραδείγματα Independent Risk Factors for Hyperkalemia OR ↓↓ GFR Spironolactone ACE-Inhib Diabetes 8.36 4.18 2.25 2.42 Ramadan FH, et al: J Clin Pharm Ther. 2005 Okubo S., et al: J Clin Invest 99:1997 DeGasparo M., et al: J Pharmacol Exp 240:1990

ΥπερΚ+αιμία από Υπερβολική Πρόσληψη Σχολιασμός - Παραδείγματα ΥπερΚ+αιμία από Υπερβολική Πρόσληψη ουσιαστική μείωση GFR μειωμένα επίπεδα ALD ανεπαρκής απέκκριση Η+ από στόμα > 2.5 mEq/Kgr ΒΣ IV > 40 mEq/ώρα CHARM Study: John Am Col Card 2007

παρουσίαση περιστατικού Ασθενής με σηπτικό shock και ΟΝΒ παρουσιάζει υπερΚ+αιμία, η οποία θα μπορούσε να αποδοθεί : στην ΟΝΒ στην γαλακτική οξέωση σε συνδυασμό των ανωτέρω

παρουσίαση περιστατικού Inorganic Organic

Σχολιασμός - Παραδείγματα HCl Lactic Acid Okubo S., et al: J Clin Invest 99:1997

παρουσίαση περιστατικού Ασθενής 50 ετών, με διάχυτη διήθηση λεμφαδένων από λέμφωμα. Ήπια έκπτωση νεφρικής λειτουργίας: Ουρία 85 mg%, κρεατ: 2 mg%, K: 3.2 mEq/L. Εισάγεται για έναρξη αγωγής με: C/S Τα μεσάνυχτα της επόμενης ημέρας ο ασθενής υφίσταται ανακοπή με ανεπιτυχή προσπάθεια αναζωογόνησης: Τα εργαστηριακά που λήφθηκαν άμεσα έδειξαν: Ουρία 140 mg%, κρεατ. 2.4 mg%, K: 9.7 mEq/L, ουρικό οξύ 11 mg%

Σχολιασμός - Παραδείγματα Οξεία ΥπερΚ+αιμία ραβδομυόλυσις αιμόλυσις αιμάτωμα – αιμορραγία πεπτικού ισχαιμία εντέρου έναρξη αγωγής με ↑↑ δόσεις στεροειδών ιατρογενής φόρτιση – μεταγγίσεις λήψη KCl

Σχολιασμός - Παραδείγματα Οξεία ΥπερΚ+αιμία Παιδιά IV-χορήγηση καλιούχου πενικιλλίνης (bolus) πρόσληψη υποκατάστατου αλατιού με Κ+ μετάγγιση μεγάλων όγκων ολικού αίματος Shaffer SG.,et al:Journ Pediatr 121:1992 Schweiger B.,et al:Curr Opin Pediatr 21:2009 Gumaney H.,et al:Anesth Analg 109:2009

Σε τι Συνίσταται η Πρόβλεψη; Συχνή εκτίμηση Κ+ ορού τοποθέτηση κεντρικής γραμμής

Νεφρολόγος

Clin J Am Soc Nephrol 3 :2008

ΥπερΚ+αιμία – Ανασπάσεις Επάρματος R Distribution of lead with maximum positive R-wave deflection Lead v1 v2 v3 v4 v5 v6 n 1 27 29 3 Montagne BT., et al: Am Soc Nephrol 2:2007 Hsien MH., et al: J Card Phys 8:2006 Shiraichi H., et al: J Electrocard 37:2004

ΥπερΚ+αιμία – Συνύπαρξη Μεταβολών Τ,R

Am J Kidn Dis 36 :2010

Επείγουσα Αντιμετώπιση ΥπερΚ+αιμίας . . . επειδή οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν ΗΚΓ/φικές διαταραχές όταν η [Κ+] στο αίμα είναι μεγαλύτερη από 6.7 mEq/L, η υπερΚ+αιμία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΣ όταν η [Κ+] στο αίμα είναι 6.5 mEq/L, ή/και όταν υπάρχουν ΗΚΓ/φικές διαταραχές οξείας υπερΚ+αιμίας, ανεξάρτητα από τη [Κ+] στο αίμα. Holander-Rodriguez CJ., et al: Am Farm Phys 73:2006 Burrowes JD., et al: Adr Chr Kidn Dis 12:2005 Wang Q., et al: Hypertension 46:2005

Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής με ΧΝΝ (V)/ Αιμοκάθαρση Τ/Ν: Να: 135 mEq/L, K: 7.5 mEq/L, PH: 7.34, HCO3-=21, PCO2: 37 Δυνατότητες παρέμβασης: ινσουλίνη διττανθρακικά β2-διεγέρτης ιοντοανταλλακτική ρητίνη συνεδρία αιμοκάθαρσης

Θεραπευτικοί Χειρισμοί - Συγκέντρωση Καλίου Χρόνος, Λεπτά Μεταβολή Κ+ Πλάσματος, mmol/lit ινσουλίνη+γλυκόζη αλμπουτερόλη ινσουλίνη+γλυκόζη+αλμπουτερόλη

Θεραπευτικοί Χειρισμοί - Συγκέντρωση Καλίου 28

Αιμοκάθαρση στην ΥπερΚ+αιμία ↑↑ Κ+ ορού και εγκατεστημένη ΧΝΝ ↑↑ Κ+ ορού και ολιγουρική ΟΝB ↑↑ Κ+ ορού και οξεία ραβδομυόλυση ανθεκτική υπερΚ+ λαιμία ↑↑ Κ+ ορού και καρδιακή ανακοπή και ΚΑΡ.Π.Α. CHARM Study: John Am Col Card 2007 Resuscitation 2005; 67

Θεραπεία YπερK+αιμίας Μέθοδος υποκατάστασης για τη θεραπεία υπερκαλιαιμίας σε καρδιακή ανακοπή Study K at time of Arrest CPR pre-RRT Type of RRT Dialysis duration at ROSC K at ROSC Torriecilla 1989 10,2 10 HD 90 6.5 Lin 1990 9,6 55 25 7.6 8,5 35 30 7.2 105 5.2 Costa 1994 15 95 Kao 2000 8,3 100 40 5.1 Alfonzo Ann.,Simpson K.,et al:Resuscitation 73:2007 31

British Medical Journal: 312 May 1996

Θεραπεία YπερK+αιμίας Μέθοδος υποκατάστασης για τη θεραπεία υπερκαλιαιμίας σε καρδιακή ανακοπή Study K at time of Arrest CPR pre-RRT Type of RRT Dialysis duration at ROSC K at ROSC Torriecilla 1989 10,2 10 HD 90 6.5 Lin 1990 9,6 55 25 7.6 8,5 35 30 7.2 105 5.2 Costa 1994 15 95 Kao 2000 8,3 100 40 5.1 Jackson 1996 9,8 165 Perit Dial 40 4.3 Alfonzo Ann.,Simpson K.,et al:Resuscitation 73:2007 33

Hyperkalemia and Peritoneal Dialysis και οι συγγραφείς κατέληξαν.. …in a patient with no cardiac output who is hyperkalemic and severely acidotic the only form of Dialysis immediately available to correct hyperkalemia is usually Peritoneal…. British Medical Journal: 312 May 1996

Πρόβλεψη; Τυχαίο !! Δεν νομίζω… Υπενθύμιση Τυχαίο !! Δεν νομίζω… Quick G et al,:Ann of Emergency Med 24:1994

Dialysis and Potassium Removal . . . δύο μελέτες σε ενήλικα πληθυσμό αιμοακαθαιρόμενων υπό παρόμοιες συνθήκες . . . διάρκεια συνεδρίας: 4 h αιματική ροή: 300 ml/min διαλύματος ροή: 500 ml/min φίλτρο: high flux κάλιο διαλύματος: 1 mEq/L . . . έδειξε ότι το σύνολο του αποβαλλόμενου Κ+ κυμαίνονταν μεταξύ 80 mEq – 140 mEq De Nicola L., et al: J Am Soc Nephrol 11:2000 Xehnder C., et al: Nephrol Dial Transpl. 16:2001

Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής: 70 Kgr, Poή Αίματος: 300+ ml/min Pon Διαλύματος 500+ ml/min Απώλεια Κ+ στην διάρκεια της συνεδρίας 1.5 mEq/Kgr* ΒΣ/συνεδρία: 105 mEq Απώλεια Κ+ δια των κοπράνων 0.3 mEq/Kgr* ΒΣ/ημέρα: 21 mEq σύνολο απωλειών Κ+ σε 7 ημέρες: 462 mEq ημερήσια απώλεια///δυνατότητα χειρισμού 462:7 = 66 mEq/ημέρα

Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής με ΧΝΝ (V)/ Αιμοκάθαρση Τ/Ν: Να: 135 mEq/L, K: 7.5 mEq/L, PH: 7.31, HCO3-=21, PCO2: 37 Δυνατότητες παρέμβασης: ινσουλίνη διττανθρακικά β2-διεγέρτης ιοντοανταλλακτική ρητίνη συνεδρία αιμοκάθαρσης

Sodium Polystyrene Resin . . . left in contact with the potassium-secreting cells of the colon for at least 30 minutes, each gram of resin dinds 0.65-1 mEq of K+ and is eliminated in the stoll . . . . . . major limitations of binding resins are at least 2 hours, with the maximum effect seen at 4-6 hours, and the risk of intestinal necrosis . . . Scherr L., et al: N Engl J Med 264:1961 Lillemoe K., et al: Surgery 101:1987 Gestmann B., et al: Am J Kidn Dis 18:1991 Rogers F., et al: J Trauma 51:2005

Exchange Resin-Kayexalate . . . numerus case reports of patients who have developed intestinal necrosis after exposure to Kayexalate in sorbitol as an enema or as an oral agent.  Wooten FT., et al: Ann Int Med 111:1989 Scott TR., et al: Dis Colon Rectem 36:1993 Gerstman BB., et al: Am J Kidn Dis 20:1992 Blumberg A., et al: Nephrol Dial Transpl 12:1997