ΜΕΜΑ στον υποαερισμό της παχυσαρκίας 2ο Πανελλήνιο Συνέδριο για τις Διαταραχές του Ύπνου και το μη Επεμβατικό Αερισμό Χριστίνα Αλεξοπούλου ΕΒ΄ Κλινικής Εντατικής Θεραπείας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ GUIDLINES OF HELLENIC SOCIETY OF SLEEP DISORDERS (HSSD), HIPPOKRATIA 2009, 13, 3: 187-191 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΥΠΝΟΥ: Θέσεις ομοφωνίας για τη διάγνωση και θεραπεία των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο, ΠΝΕΥΜΩΝ Συμπληρωματικό Τεύχος 1ο, Τόμος 22ος, 2009 ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ American Academy of Sleep Medicine, Sleep 1999; 22:667-689

Αντιρρόπηση στην Οξέωση ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ↓ ΕΝΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ ↑ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ↓ ↓ ↓ERV ↓ ↓FRC ↓FVC ↓ ↓MVV ↑ ΕΡΓΟ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ↓ ↓ FRC Άπνοια στον Ύπνο ↑Vco2 ↑Vo2 Άπνοιες και αποκορεσμός Στέρηση ύπνου ↑PaCO2 Αντιρρόπηση στην Οξέωση από νεφρούς και ΕΝΥ ↓Απάντηση στην υπερκαπνία

Διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο παχυσαρκίας υποαερισμού ΒΜΙ >30kg/m2 Υπερκαπνία σε εγρήγορση (PaCO2 > 45mmHg) Αποκλεισμός άλλων αιτιών υποαερισμού PSG SpO2 κατά τον ύπνο < 90% για > 5min με SpO2 min < 85% 30% του συνολικού χρόνου ύπνου με SpO2 < 90% PaCO2> 45mmHg κατά τον ύπνο ή δυσανάλογα αυξημένη σε σχέση με την εγρήγορση

ΜΕΜΑ Θεραπεία Φάρμακα: ακεταζολαμίδη, θεοφυλλίνη, προγεστερινοειδή Τραχειοστομία Απώλεια βάρους ΜΕΜΑ

Από τους 15 που δεν πήραν ΜΕΜΑ κατέληξαν οι 7 Enrollment and treatment of patients Από τους 15 που δεν πήραν ΜΕΜΑ κατέληξαν οι 7 στο διάστημα παρακολούθησης 87% από τους 54 που πήραν ΜΕΜΑ είχαν ΣΑΥ στη μελέτη ύπνου. 31 άλλαξαν σε CPAP με επιτυχία Enrollment and treatment of patients. AHRF = acute hypercapnic respiratory failure (ie, patients with a pH of < 7.34 at hospital admission); CRF = chronic respiratory failure (ie, patients with a pH of ≥ 7.34 at hospital admission). de Llano L A P et al. Chest 2005;128:587-594 ©2005 by American College of Chest Physicians

Changes in arterial blood gas tensions during the follow-up period. de Llano L A P et al. Chest 2005;128:587-594 ©2005 by American College of Chest Physicians

Οι σταθεροί εξωνοσοκομειακοί ασθενείς και οι ασθενείς μετά από νοσηλεία που βελτιώθηκαν με ΜΕΜΑ (και αφού ελέγχθηκαν λοιμώξεις, οίδημα κλπ) θα πρέπει να υποβάλλονται σε μελέτη ύπνου. ΣΑΥ → CPAP

43% των ασθενών συνέχιζαν να έχουν > 20% του ΤST SatO2 < 90%. Banerjee D και συν εφάρμοσαν CPAP 13,9 cmH2O για να ελέγξουν τις αποφρακτικές άπνοιες σε ομάδα ασθενών 43% των ασθενών συνέχιζαν να έχουν > 20% του ΤST SatO2 < 90%. Banerjee D et al. Chest 2007;131:1678-1684

The response to 1 night of CPAP on percentage of TST with SpO2 < 90% (%TST<90%sats) in 23 subjects with OSA. The response to 1 night of CPAP on percentage of TST with Spo2 < 90% (%TST<90%sats) in 23 subjects with OSA. Banerjee D et al. Chest 2007;131:1678-1684 ©2007 by American College of Chest Physicians

The response to 1 night of CPAP on percentage of TST with Spo2 < 90% in 23 subjects with OSA plus OHS The response to 1 night of CPAP on percentage of TST with Spo2 < 90% in 23 subjects with OSA plus OHS. See Figure 1 legend for expansion of abbreviation. Banerjee D et al. Chest 2007;131:1678-1684 ©2007 by American College of Chest Physicians

Bi-level Positive airway pressure Όταν παρά την εφαρμογή μεγάλων πιέσεων στη CPAP παραμένει ΑΗΙ > 5 ή > 20% του ΤST με SatO2 < 90% Bi-level Positive airway pressure

Οι περισσότεροι ασθενείς αυτής της κατηγορίας θα χρειαστούν πιέσεις: ΕPAP 6-10 cmH2O και IPAP +10 cmH2O To μικρό ποσοστό ασθενών με ΟΗS χωρίς ΣΑΥ θα πρέπει να ξεκινήσει με Βi-PAP Assessment and Management of Patients with Obesity Hypoventilation Syndrome B Mokhlesi, MH Kryger, and RR Grunstein PROCEEDINGS OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY VOL 5 2008

Παρά τη θεραπευτική παρέμβαση το 25% των ασθενών θα έχει εμμένουσα υπερκαπνία κυρίως λόγω αποτυχίας σωστής χρήσης ΜΕΜΑ αλλά και άλλων παραγόντων όπως: κεντρικός υποαερισμός, μεταβολική αλκάλωση κ.α. Στις περιπτώσεις κεντρικού υποαερισμού πρέπει να εξασφαλιστεί ένας ελάχιστος κατά λεπτόν αερισμός

Προγνωστικοί παράγοντες αποτυχίας της CPAP ↑παχυσαρκία Σημαντικός περιορισμός από τον θώρακα Βαρύτητα υποξαιμίας κατά την PSG Μεγαλύτερα επίπεδα PCO2 στην εγρήγορση

Αποτελέσματα θεραπείας με ΜΕΜΑ Βελτίωση αερίων αίματος Βελτίωση πρωινής κεφαλαλγίας Βελτίωση ημερήσιας υπνηλίας και εγρήγορσης Μείωση δύσπνοιας Βελτίωση πνευμονικής υπέρτασης Βελτίωση περιφερικών οιδημάτων Βελτίωση δευτεροπαθούς πολυερυθραιμίας Η βελτίωση στα αέρια αίματος επιτυγχάνεται σε 2-4 εβδομάδες μετά την σωστή εφαρμογή ΜΕΜΑ Chest 2007;131:148–155, Chest 2005;128:587–594, Chest 2001;119:1102–1107, J Clin Sleep Med 2006;2:57–62.

J Clin Sleep Med. 2006 Jan 15;2(1):57-62. Relationship between mean daily adherence with positive airway pressure therapy in the last 30 days prior to the measurement of second PaCO2 and change in PaCO2 (ΔPaCO2) J Clin Sleep Med. 2006 Jan 15;2(1):57-62. Impact of adherence with positive airway pressure therapy on hypercapnia in obstructive sleep apnea. Mokhlesi B, Tulaimat A, Evans AT, Wang Y, Itani AA, Hassaballa HA, Herdegen JJ, Stepanski EJ.

PIPER et al Thorax 2008, 63; 395 - 401

Κριτήριο αποκλεισμού ασθενείς με εμμένοντα υποαερισμό κατά την αρχική δοκιμασία με CPAP PIPER et al Thorax 2008, 63; 395 - 401

AVAPS Average Volume Assured Pressure Support Υβριδικό μοντέλο Συνδυάζει τα πλεονεκτήματα της προκαθορισμένης πίεσης και όγκου Στοχοποίηση του όγκου με βάση το ιδανικό βάρος σώματος Αυτόματη προσαρμογή της εισπνευστικής πίεσης (range setting) Μέτρηση της εισπνευστικής πίεσης και του εκπνεόμενου όγκου Υπολογισμός του VT του ασθενή Αλλαγές στην εισπνευστική πίεση (1cmH2O) Σταθερός VT με την άνεση της προκαθορισμένης πίεσης

Storre J H et al. Chest 2006;130:815-821 Average Volume-Assured Pressure Support in Obesity Hypoventilation* A Randomized Crossover Trial Storre J H et al. Chest 2006;130:815-821 PtcCO2 during the night at baseline, and during therapy with CPAP, BPV-S/T, and BPV-S/T-AVAPS. Therapy for 6 wk. Back up rate 12-18 breaths/min

SD indicating the variance of the PIP during nocturnal BPV-S/T and BPV-S/T-AVAPS therapy. Storre J H et al. Chest 2006;130:815-821 ©2006 by American College of Chest Physicians

Summary scale of the SRI at baseline, and following therapy with BPV-S/T and BPV-S/T-AVAPS. Storre J H et al. Chest 2006;130:815-821 SRI: Severe Respiratory Insufficiency Questionnaire

Επεμβατικός μηχανικός Ασταθής κατάσταση pH<7,25 Σύγχυση Αιμοδυναμική αστάθεια Πολυοργανική ανεπάρκεια ΜΕΘ Επεμβατικός μηχανικός Αερισμός; ΝΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ OHS Παχυσαρκία Υπερκαπνία Ιστορικό συμβατό με διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο Αντενδείξεις ΜΕΜΑ Αιμοδυναμική αστάθεια Αδυναμία προστασίας αεραγωγού Αδυναμία αποβολής εκκρίσεων Διέγερση Κοιλιακή διάταση Αδυναμία εφαρμογής μάσκας Μη ανοχή ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Έναρξη και παρακολούθηση ΜΕΜΑ Παρακολούθηση RR, HR, BP, SatO2 και νοητικής κατάστασης Επανέλεγχος αερίων αίματος σε 1-2 ώρες Στενή παρακολούθηση για έγκαιρη αναγνώριση αποτυχίας ΜΕΜΑ Έναρξη με μάσκα μύτης στόματος Τιτλοποίηση διφασικής πίεσης (Bi-level): ➩EPAP: Έναρξη με 5 cmH2O ↑ κατά 2 cmH2O μέχρι να εξαλειφθούν οι άπνοιες και οι αποκορεσμοί ➩IPAP: Έναρξη με 10 cmH2O ↑ κατά 2 cmH2O έως σταθερά SpO2≥92% Συνήθως η ΙΡΑΡ χρειάζεται να είναι 8-10 cmH2O πάνω από την ΕΡΑΡ για επαρκή αερισμό στο OHS Συγχορήγηση Ο2 για διατήρηση SpO2 ≥92% Παρακολούθηση CO2 για αποφυγή υπεραερισμού και αναπνευστικής αλκάλωσης Επίτευξη στόχου; Μείωση έργου αναπνοής; Βελτίωση της οξέωσης και της υπερκαπνίας σε 1-2 ώρες; Σταθερή βελτίωση της υποξίας (SpO2 ≥92%); ΟΧΙ ΝΑΙ Συνέχιση ΜΕΜΑ Ο ΜΕΜΑ θα πρέπει να συνεχιστεί μέρα και νύχτα Διαλείμματα για φαγητό και επικοινωνία Στους περισσότερους ασθενείς με ΟHS το pΗ φτάνει στη φυσιολογική τιμή σε 12-24 ώρες από την έναρξη ΜΕΜΑ Am Thorac Soc Vol 5. 218–225, 2008

Αύξησε CPAP έως ΑΗΙ<5 Για κεντρικό υποαερισμό, Χρόνιο OHS Μελέτη Ύπνου Αποφρακτικές άπνοιες ΟΧΙ αποφρακτικές άπνοιες Αύξησε CPAP έως ΑΗΙ<5 Ή CPAP>20 AHI<5 ή SatO2>90% για >90% του ύπνου AHI>5 ή SatO2<90% για >10% του ύπνου ΣΠΙΤΙ ΜΕ CPAP NAI NIV ± back-up Για κεντρικό υποαερισμό, υποξυγοναιμία OXI Επιβεβαίωσε PCO2<45 ή pH>7,35

ΣΥΝΟΨΗ… ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Αύξηση έργου αναπνοής και αυξημένες ανάγκες κατά λεπτόν αερισμού για διατήρηση επαρκούς κυψελιδικού αερισμού Ο ασθενής μπορεί να αυξήσει την αναπνευστική ώση και τον κατά λεπτό αερισμό Ο ασθενής ΔΕΝ μπορεί να αυξήσει την αναπνευστική ώση και τον κατά λεπτό αερισμό Φυσιολογικός αερισμός και νορμοκαπνία Υποαερισμός ιδιαίτερα κατά τον ύπνο υπερκαπνία και υποξαιμία 90% OHS+OSA 10% OHS Απλή παχυσαρκία OSA

ΣΥΝΟΨΗ… Έναρξη CPAP με αύξηση πίεσης μέχρι να περιοριστούν τα αποφρακτικά επεισόδια Αλλαγή σε BiPAP εάν: Ο ασθενής δεν ανέχεται τη CPAP λόγω επίμονης απώλειας ή δυσχέριας στην εκπνοή Συχνά επεισόδια υποαερισμού και αποκορεσμού χωρίς αποφρακτικά φαινόμενα ↑ΙPAP πάνω από την τελευταία CPAP μέχρι SatO2 >90% Πρόσθεσε Ο2 αν ο ασθενής συνεχίζει να έχει SatO2<90% παρά τον περιορισμό των απνοιών/υποπνοιών και του υποαερισμού