EFSTATHOPOULOS ΔΟΣΕΙΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ ΣΤΑΘΗΣ Π. ΕΥΣΤΑΘΟΠΟΥΛΟΣ Αναπλ. Καθηγητής ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ – ΑΚΤΙΝΟΦΥΣΙΚΗΣ Β ’ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

EFSTATHOPOULOS Οι τεχνικές που εφαρμόζονται στην Επεμβατική Ακτινολογία είναι γενικά περίπλοκες και απιτούν κατά κανόνα μεγάλους χρόνους έκθεσης σε ακτινοβολία. Οι απορροφώμενες δόσεις τόσο στους ασθενείς όσο και στο προσωπικό είναι υψηλές σε σχέση με τις περισσότερες ακτινολογικές εξετάσεις.

EFSTATHOPOULOS UNSCEAR 2000

EFSTATHOPOULOS Οι εκθέσεις για ιατρικούς σκοπούς γίνονται όλο και περισσότερο συχνές στα κράτη – μέλη της Ε.Ε. Κατά μέσο όρο οι Ευρωπαίοι πολίτες υποβάλλονται σε 1 ακτινολογική εξέταση κατ ’ έτος. Σε κάθε ιατρική πρακτική που συνεπάγεται έκθεση ατόμου σε ιοντίζουσα ακτινοβολία, είναι απαραίτητο να αποδεικνύεται ότι το όφελος είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο που προκαλεί η συγκεκριμένη έκθεση.

EFSTATHOPOULOS Οι Κανονισμοί Ακτινοπροστασίας Θεμελιώνονται πάνω σε τρεις βασικές αρχές: 1. Αιτιολόγηση 2. Βελτιστοποίηση 3. Όρια Δόσης

EFSTATHOPOULOS ΑΡΧΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗΣ Τα διάφορα είδη δραστηριοτήτων με ιοντίζουσες ακτινοβολίες πρέπει να αιτιολογούνται εκ των προτέρων βάσει των πλεονεκτημάτων που παρέχουν. Η αιτιολόγηση μπορεί να έχει γενικό και όχι ειδικό κατά περίπτωση χαρακτήρα.

EFSTATHOPOULOS ΑΡΧΗ ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ Κάθε έκθεση, περιλαμβανομένων και των ιατρικών, πρέπει να διατηρείται τόσο χαμηλή όσο είναι λογικά εφικτό, λαμβάνοντας υπ΄ όψιν τις δυνατότητες της υπάρχουσας τεχνολογίας, τα πορίσματα της ανάλυσης ωφέλειας - κόστους, και γενικά κάθε σχετικό κοινωνικό και κοινωνικοοικονομικό παράγοντα.

EFSTATHOPOULOS Βελτιστοποίηση Σύμφωνα με την Οδηγία για τις Ιατρικές Εκθέσεις (Medical Exposures Directive 97/43 - MED), πρέπει να καθιερωθούν και να χρησιμοποιούνται Διαγνωστικά Επίπεδα Αναφοράς ως εργαλείο επικουρικό στη διαδικασία βελτιστοποίησης

EFSTATHOPOULOS Η βελτιστοποίηση θα πρέπει να έχει ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ποιότητας της εικόνας με την ίδια ή χαμηλότερη δόση ακτινοβολίας ή Τη μείωση της δόσης για μια δεδομένη ποιότητα εικόνας ικανή να παρέχει όλες τις απαραίτητες διαγνωστικές πληροφορίες Στις περισσότερες περιπτώσεις στην Επεμβατική Ακτινολογία η μείωση της δόσης του ασθενούς συνεπάγεται χαμηλότερες δόσεις στο προσωπικό.

EFSTATHOPOULOS ΑΡΧΗ ΟΡΙΩΝ ΔΟΣΗΣ Δεν επιτρέπεται η υπέρβαση των ορίων δόσεων που καθορίζονται από τους κανονισμούς παρά μόνο σε ειδικές περιπτώσεις και αφού ληφθεί υπ ’ όψη η Αρχή της Αιτιολόγησης. Η αρχή αυτή δεν ισχύει στις ιατρικές εφαρμογές για τους ασθενείς.

INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION —————————————————————————————————————— ICRP PUBLICATION 85: AVOIDANCE OF RADIATION INJURIES FROM MEDICAL INTERVENTIONAL PROCEDURES

INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION —————————————————————————————————————— Background… Interventional techniques using radiation are now practised by clinicians of many specialities Most clinicians are unaware of the potential for radiation injury

INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION —————————————————————————————————————— Background (cont’d) Patients are often not informed of radiation risks Staff may also be exposed to high doses Techniques are available to reduce doses to patients and staff

INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION —————————————————————————————————————— Introduction Many interventional procedures are performed by clinicians largely untrained in radiation effects and safety – some patients & staff have suffered unnecessary injuries Most patients are not counselled on radiation risks nor followed up appropriately to detect injury Doses to patients and staff can often be reduced without compromising clinical outcome

INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION —————————————————————————————————————— Medical radiation procedures All procedures involving radiation should be justified (more benefit than risk) Medical exposures should also be justified on an individual basis before being performed Once justified, the actual procedure and dose should be tailored to the individual patient

INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION —————————————————————————————————————— Interventional procedures doses In some procedures, patient skin doses approach those used in radiotherapy fractions In young patients, organ doses may significantly increase the risk of radiation- induced cancer in later life

INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION —————————————————————————————————————— Interventional procedures doses Higher doses are often due to inappropriate equipment or poor technique Irradiation of the eye can cause cataract

INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION —————————————————————————————————————— Chronic radiodermatitis in 17 year old female patient after x2 radiofrequency ablation procedures Hyper & hypo pigmentation, with telangiectasia Atrophic indurated plaque

INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION —————————————————————————————————————— Patient age 60. Tight stenosis of obtuse marginal artery on coronary angiography Following angioplasty and stent insertion Technically difficult procedure – lengthy screening

Example of chronic skin injury due to cumulative skin dose of ~20,000 mGy (20 Gy) from coronary angiography and x2 angioplasties 21 months after first procedure, base of ulcer exposes spinous process

Doses in interventional procedures Effect Threshold dose (Gy) Minutes fluoro at 0.02 Gy/min Minutes fluoro at 0.2 Gy/min Transient erythema Permanent epilation Dry desquamation Dermal necrosis Telangiectasia Cataract>5>250 to eye>25 to eye Skin cancerNot known

EFSTATHOPOULOS ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ F Ακόμη και μια απλή επέμβαση, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα υψηλές δόσεις όταν η εφαρμοζόμενη τεχνική δεν είναι καλή  Παρ ’ όλα αυτά ακόμη και με μια καλή τεχνική μπορεί να έχουμε ψηλές δόσεις

EFSTATHOPOULOS Για να ελέγχουμε τις δόσεις στους ασθενείς πρέπει…

EFSTATHOPOULOS Για να ελέγχουμε τις δόσεις στους ασθενείς πρέπει… …

EFSTATHOPOULOS Για να ελέγχουμε τις δόσεις στους ασθενείς πρέπει…

EFSTATHOPOULOS Για να ελέγχουμε τις δόσεις στους ασθενείς πρέπει… Efstathopoulos et. al., Patient dosimetry during coronary interventions, Am Heart J 2004;147:468–75

EFSTATHOPOULOS Για να ελέγχουμε τις δόσεις στους ασθενείς πρέπει… F Να θυμόμαστε ότι οι ρυθμοί δόσης είναι μεγαλύτεροι (άρα και η δόση αυξάνεται γρηγορότερα) σε ογκώδεις ασθενείς F Να κρατάμε τα mA όσο γίνεται χαμηλότερα και τα kVp όσο γίνεται ψηλότερα

EFSTATHOPOULOS Για να ελέγχουμε τις δόσεις στους ασθενείς πρέπει… F Να μειώνουμε με διάφορους τρόπους τη δόση δέρματος (ιδίως στις χρονοβόρες τεχνικές) π.χ. αλλάζοντας τη γωνία προβολής

EFSTATHOPOULOS Ενημέρωση του ασθενούς F Οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν τους κινδύνους από την ακτινοβολία εάν οι δόσεις μπορεί να είναι υψηλές F Οι δόσεις δέρματος πρέπει να καταγράφονται αν εκτιμάται ότι μπορεί να είναι >3 Gy (1 Gy για επαναλαμβανόμενες πρακτικές) F Δεν οφείλονται όλες οι αντιδράσεις του δέρματος στην ακτινοβολία (π.χ. αλλεργίες από φάρμακα)

EFSTATHOPOULOS Follow-up F Η αντίδραση του δέρματος από την ακτινοβολία μπορεί να εμφανιστεί αρκετό καιρό μετά και να μην μπορεί να συσχετιστεί με την ακτινοβολία αν δεν υπάρχει καταγραφή F Όλοι οι ασθενείς με εκτιμώμενες δόσεις δέρματος > 3 Gy πρέπει να παρακολουθούνται περίπου μέρες μετά την επέμβαση F Πρέπει να υπάρχει ένα σύστημα παρακολούθησης και καταγραφής των επαναλαμβανόμενων επεμβάσεων

EFSTATHOPOULOS Λευχαιμία και Καρκίνος F Οι περισσότερες επεμβατικές τεχνικές γίνονται σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς στους οποίους το όφελος είναι σχεδόν πάντα μεγαλύτερο από τον κίνδυνο που συνεπάγεται η έκθεση σε ακτινοβολία F Η έκθεση σε ακτινοβολία έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τον κίνδυνο καρκινογέννεσης σε παιδιά και ενήλικες

EFSTATHOPOULOS Για να ελέγχουμε τις δόσεις στο προσωπικό πρέπει…  Κατ ’ αρχήν να θυμόμαστε ότι μειώνοντας τη δόση στον ασθενή, μειώνουμε τη δόση και στο προσωπικό

EFSTATHOPOULOS Έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της δόσης του ασθενούς και της δόσης του “primary operator”. Marshall N, Faulkner K, Br. J. Radiol. 65, 40-44, 1992 Faulkner K., Marshall N, Health Phys. 64, , 1993 Malone J, ERPET, Madrid 1997 Servomaa A, Karpinen J, Rad. Prot. Dosim., 96, , 2001

EFSTATHOPOULOS Για να ελέγχουμε τις δόσεις στο προσωπικό πρέπει…

EFSTATHOPOULOS Για να ελέγχουμε τις δόσεις στο προσωπικό πρέπει…

EFSTATHOPOULOS

Για να ελέγχουμε τις δόσεις στο προσωπικό πρέπει… F Να έχουμε εκπαιδευμένο προσωπικό F Να χρησιμοποιούμε ειδικό εξοπλισμό με σωστές προδιαγφραφές για εφαρμογή επεμβατικών τεχνικών F Να φροντίζουμε για τη σωστή συντήρηση και εφαρμογή κατάλληλων προγραμμάτων Διασφάλισης Ποιότητας και Ελέγχων Ποιότητας F Να έχουμε Υπεύθυνο Ακτινοπροστασίας

EFSTATHOPOULOS Κίνδυνος εμφάνισης θανατηφόρου καρκίνου 5 % / Sv Δηλ. από ασθενείς που θα λάβουν 10 mSv ο καθένας (τυπική δόση ΄στην ΕΑ) πέντε (5) θα εμφανίσουν θανατηφόρο καρκίνο οφειλόμενο στην ακτινοβολία Ενώ περίπου θα εμφανίσουν καρκίνο από άλλες αιτίες

EFSTATHOPOULOS Technique DAP (Gy.cm 2 ) No. of patients Eff. Dose (mSv) Publ. Angiography , 218 – 192 Aortography98411 Therapeutic procedures

EFSTATHOPOULOS Technique DAP (Gy.cm 2 ) No. of patients Eff. Dose (mSv) Publ. Hepatic Angiography 73 – 1377 –12123 Mesenteric arteriography Nephrostomy12 – 5611 – 54 2,4 – 13,6 4

EFSTATHOPOULOS Technique DAP (Gy.cm 2 ) No. of patients Eff. Dose (mSv) Publ. Renal Angiography 40 – 936 – 366,46 TIPS – ERCP7 – 479 – 261

EFSTATHOPOULOS Technique DAP (Gy.cm 2 ) No. of patients Eff. Dose (mSv) Publ. Drainage43 – – 86– 383 Stent placement 43 – 879 – 307 – 12,52 Stone extraction

EFSTATHOPOULOS Technique DAP (Gy.cm 2 ) No. of patients Eff. Dose (mSv) Publ. Carotid arteries 27 – 6111 – 3253 Cerebral angiography 48 – 839 – 902,5 – 7,54

EFSTATHOPOULOS Technique DAP (Gy.cm 2 ) No. of patients Eff. Dose (mSv) Publ. Chemo – embolisation Embolisation1301 Embol. of cerebral vessels 105 – 1684 – 810 – 173 Spermatic vein embol

EFSTATHOPOULOS Technique DAP (Gy.cm 2 ) No. of patients Eff. Dose (mSv) Publ. Angiography13 – 749 – 1007,55 Phlebography3351 PTA17 – –

EFSTATHOPOULOS ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ ΤεχνικήΕνεργός Δόση (mSv) Χρόνος ακτινοβολίας υποβάθρου Αριθμός α/α θώρακος α/α Θώρακος 0,023 days1 TIPS 8535 years4.250 Επεμβατική Καρδιολογία (ΕΚ) 5 – 302 – 12 years250 – Επεμβατική Ακτινολογία (ΕΑ) 2,5 – 301 – 12 years125 – ΑΤ κοιλιάς 104 years500

EFSTATHOPOULOS Δοσεις προσωπικού (ΕΚ) “Primary operator”Δόση / περιστατικό (μGy) Ετήσια δόση (mGy/y) Left eye61.4 Left wrist Left knee Chest over lead apron (0.3 mm Pb) Chest under lead apron00 Ενεργός Δόση< 0.1 mSv/y Efstathopoulos et al, PMB, 48(2003),

EFSTATHOPOULOS ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ F Για τον ασθενή, ο κίνδυνος από την ακτινοβολία, συνήθως είναι μικρός σε σχέση με τα οφέλη στην Επεμβατική Ακτινολογία F Τόσο οι ασθενείς όσο και το προσωπικό είναι εκτεθειμένοι σε κάποιον κίνδυνο F Κατάλληλος εξοπλισμός και εκπαίδευση είναι απαραίτητα για την ελαχιστοποίηση των κινδύνων F Πρέπει να ενημερώνουμε τους ασθενείς, και να τους παρακολουθούμε όταν χρειάζεται

EFSTATHOPOULOS Δημοσιεύσεις  Betsou S, Efstathopoulos EP, D. Katritsis, Faulkner K, Panayiotakis G, Patient radiation doses during cardiac catheterisation procedures. Br J Radiol, 71(1998),  D. Katritsis, E. Efstathopoulos, S. Betsou, S. Korovesis, K. Faulkner, G. Panayiotakis, M. Webb-Peploe Radiation exposure of patients and coronary arteries in the stent era: A prospective study. Catheter Cardiovasc Interv, 2000 Nov;51(3):  E. Efstathopoulos, S. Makrygiannis, S. Kottou, E. Karvouni, E. Giazitzoglou, S. Korovesis, E. Tzanalaridou, P. Raptou, D. Katritsis. Medical personnel and patient dosimetry during coronary angiography and intervention. Phys. Med. Biol. 2003, 48(18):

EFSTATHOPOULOS  Efstathopoulos EP, Karvouni E, Kottou S, Tzanalaridou E, Korovesis S, Giazitzoglou E, Katritsis DG Patient dosimetry during coronary interventions: a comprehensive analysis. Am Heart J Mar;147(3):  Efstathios P. Efstathopoulos, Elias N. Brountzos, Efthimia Alexopoulou, Stylianos Argentos, Dimitrios A. Kelekis, Panagiota D. Raptou, Nikolaos L. Kelekis Patient radiation exposure measurements during interventional procedures: a prospective study. Health Physics, 2006 Jul;91(1):36-40.

EFSTATHOPOULOS  N. Fitoussi, E. P. Efstathopoulos, H. Delis, S. Kottou, A. Kelekis, N. L. Kelekis, G. Panayiotakis. Patient and staff dosimetry in vertebroplasty. Spine Nov 1;31(23):E  Pantos I, Patatoukas G, Katritsis DG, Efstathopoulos E. Patient radiation doses in interventional cardiology procedures. Curr Cardiol Rev Jan;5(1):1-11.  E P Efstathopoulos, I Pantos, M Andreou, A Gkatzis, E Carinou, C Koukorava, N L Kelekis, and E Brountzos. Occupational radiation doses to the extremities and the eyes in interventional radiology and cardiology procedures. Br J Radiol, 84 (2011), 70–77

EFSTATHOPOULOS Ιστοσελίδες για πρόσθετες πληροφορίες F European Commission (radiological protection pages): europa.eu.int/comm/environment/radprot F International Atomic Energy Agency: F International Commission on Radiological Protection: F United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation: F World Health Organization: