Αποκατάσταση ασθενών με Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Κινητικές Διαταραχές Κουλούλας Ευθύμιος, Φυσίατρος, FEBPRM, ATRAD certified Επιστημονικός Δντης ΚΑΑ Απολλώνειο Φθινοπωρινές μέρες Παθολογίας, 23-24 Σεπτεμβρίου 2011, Καρδίτσα

Ορισμός ΑΕΕ οξεία νευρολογική δυσλειτουργία αγγειακής προέλευσης, με σχετικά ταχεία έναρξη, η οποία προκαλεί εστιακή ή σφαιρική σημειολογία διαταραχθείσας εγκεφαλικής λειτουργίας διαρκούσα περισσότερο των 24ωρών

Επιδημιολογία ΑΕΕ Η πιο συχνή σοβαρή νευρολογική διαταραχή Το πιο σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας στις ΗΠΑ. Η 3η αιτία θανάτου (μετά από καρδιακή νόσο & καρκίνο) Η 2η συχνότερη αιτία ανικανότητας (μετά την αρθρίτιδα) Οι άνδρες εμφανίζουν 30-80 % μεγαλύτερη συχνότητα από τις γυναίκες

Επιδημιολογία ΑΕΕ Περίπου 700,000 άνθρωποι ετησίως 150,000 από αυτούς θα πεθάνουν μέσα στον 1ο μήνα μετά το ΑΕΕ Υπάρχουν περίπου 3 εκατομμύρια άνθρωποι επιζώντες με ΑΕΕ στις ΗΠΑ Τα 2/3 όλων των ασθενών με ΑΕΕ είναι πάνω από 65 έτη

Τύποι ΑΕΕ Αιμορραγικό (15-25 %) Ισχαιμικό (65-80 %) -Θρομβωτικό έμφρακτο 45-65 % -Εμβολικό έμφρακτο 10-20 % Αιμορραγικό (15-25 %) Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (5-15 %) Υπαραχνοειδής αιμορραγία (5-10 %)

Νευρολογικά ελλείμματα μετά από ΑΕΕ Οξέα Χρόνια Stroke Data Finland Framingham Νευρολογικά ελλείμματα Bank Ημιπάρεση 88% 73% 37% 48% Αταξία 20% NR Συντονισμός κίνησης 86% 61% Ημιανοψία 26% 13% Οπτικό l-perceptual 32% 41% Aphasia 30% 36% 18% Dysarthria 57% 21% 16% Sensory deficits 53% 24% Memory deficits 31% Depression 29% Bladder control 9% Dysphagia 12% 4%

Ανικανότητες μετά από ΑΕΕ στο Frenchay Health District United Kingdom 1981-1983 10 20 30 40 50 60 70 80 Percent Motor loss Help with dressing Unable to Walk Independently Help with eating Help with toileting Grooming Disoriented Communication problems Urinary incontinence Bowel incontinence 55 27 15 52 53 31 7 73 44 1 13 56 68 33 79 Οξεία 6 μήνες

Νευρολογικά ελλείμματα μετά από ΑΕΕ

Φυσιατρική εκτίμηση - Κινητικό έλλειμμα Παράλυση (έλεγχος μυικής ισχύος) Ταχείες εναλλασσόμενες κινήσεις Σπαστικότητα (Ashworth Scale) Στάση / Τοποθέτηση Αποφλοίωση Απεγκεφαλισμός Συνεργικά πρότυπα Καμπτικό συνεργικό Εκτατικό συνεργικό

Φυσιατρική εκτίμηση - Κινητικό έλλειμμα Στάδια κατά Brunnstrom Εξωπυραμιδικά σημεία Δυσκαμψία Cogwheel Τρόμος ηρεμίας Δυσκαμψία κορμού Χορεία Ημιβαλλισμός

Στάδια κατά Brunnstrom Αναπτύχθηκε το 1970, η κλίμακα περιγράφει την εξέλιξη της κινητικής ανάνηψης στους ημιπληγικούς ασθενείς

Στάδια κατά Brunnstrom Stage I: Flaccidity; phasic stretch reflexes absent; no volitional or reflex-induced active movement Stage II: Spasticity; resistance to passive movement; basic limb synergy patterns; associated reactions; movement patterns stimulated reflexively; minimal voluntary movement

Στάδια κατά Brunnstrom Stage III: Marked spasticity, semivoluntary, volitional initiated movement of involved limbs, resulting in synergy; usually flexion synergy in the arm and extension synergy in the leg Stage IV: Spasticity reduced; synergy patterns still predominant; some complex movement deviating from synergy

Στάδια κατά Brunnstrom Stage V: Spasticity declines more, but is still present with rapid movements; more difficult movement patterns deviating from synergy; voluntary isolated environmentally specific movements predominate

Στάδια κατά Brunnstrom Stage VI: Spasticity disappearing; coordination improves to near-normal; individual joint movements possible Stage VII: Restoration of normal variety of rapid complex movement patterns with normal timing, coordination, strength, and endurance

Brunnstrom Motor Recovery Stages – Upper Limb Stage 1 – Flaccidity Stage 2 – Spasticity Stage 3 – Synergy Initiated (flexor/Extensor) Stage 4 – Movements deviating from Synergy Hand to sacral region Arm Forward – Horizontal Pronation – Supination, elbow at 90°

Brunnstrom Motor Recovery Stages – Upper Limb Stage 5 – Movements independent of Synergy Raise arm sideways to horizontal Raise arm forward and overhead Pronation – Supination, elbow at 180° Stage 6 – Isolated joint movements

Brunnstrom Motor Recovery Stages – Lower Limb Stage 1 – Flaccidity Stage 2 – Minimal voluntary movement in Synergy Stage 3 – Hip – Knee – Ankle flexion in sitting and standing Stage 4 – Sitting deviating from Synergy Flexion of knee beyond 90° Voluntary dorsiflexion of ankle with heel on floor

Brunnstrom Motor Recovery Stages – Lower Limb Stage 5 – Standing independent of synergy Knee flexion with hip extended Ankle dorsiflexion with knee extended Stage 6 – Isolated muscle movements

Flexor Synergy Upper Limb Shoulder Retraction Shoulder Abduction Shoulder External Rotation Elbow Flexion Forearm Supination Wrist Flexion Finger Flexion

Flexor Synergy Lower Limb Hip Flexion Hip Abduction Hip External Rotation Knee Flexion Ankle Eversion Toe Extension

Extensor Synergy Upper Limb Shoulder Protraction Shoulder Adduction Elbow Extension Forearm Pronation Wrist Extension Finger Flexion

Extensor Synergy Lower Limb Hip Extension Hip Adduction Knee Extension Ankle Inversion Plantarflexion Toe Flexion

Χρόνιο Κινητικό Έλλειμμα Παρών στο 50% των επιζώντων από ΑΕΕ Αποτελεί εμπόδιο στη ζωή ακόμη και των ασθενών που είναι ανεξάρτητοι. 4 εκατομμύρια επιζώντες ασθενείς με ΑΕΕ στις ΗΠΑ σήμερα. Ξανά, σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας.

Ήπιο Κινητικό Έλλειμμα Μπορεί να προκαλέσει “ανικανότητα” Προκαλεί “αδεξιότητα” και φτωχό έλεγχο χειρός Μειωμένες προσπάθειες χρήσης του μη προσβεβλημένου άκρου Υπερ-εξάρτηση από το μη προσβεβλημένο άκρο

Ήπιο Κινητικό Έλλειμμα Μπορεί να μειώσει τις δραστηριότητες της κοινότητας Περιορισμοί σε οδήγηση Βραδύτητα βάδισης Μη αποδεκτός ο στιγματισμός χρήσης του αναπηρικού αμαξιδίου Προηγηθείσες δραστηριότητες αναψυχής όπως το τέννις ή το γκόλφ είναι δύσκολες

Εγκεφαλικά Σύνδρομα Η γνώση των κοινών συνδρόμων που σχετίζονται με τις εγκεφαλικές αγγειακές βλάβες επιτρέπει στον φυσίατρο την πρόγνωση του ελλείμματος και της λειτουργικής του επίδρασης

Εγκεφαλικά σύνδρομα, Ανατομία

Εγκεφαλικά σύνδρομα, Ανατομία

Εγκεφαλικά Σύνδρομα

Πρόσθια εγκεφαλικά αρτηρία Paracentral Lobule

Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία

Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία

Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία

Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία Paracentral Lobule

Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία Weakness and Sensory Loss Infarct of paracentral lobule – weakness and sensory loss of contralateral leg worse distally Larger infarct will include upper limb with shoulder weakness > Hand weakness

Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία Weakness and Sensory Loss Sensory loss will be predominantly 2 point discrimination, joint position sense and stereognosis (sharp reported as slightly dull) Head and eyes may deviate toward lesion (away from weakness)

Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία Weakness and Sensory Loss Paratonia: force dependent rigidity in limbs (aka: Gegenhalten) Hand grasp and other “frontal release signs” If arm and face has significant weakness than infarct includes recurrent artery of Heubner. Thrombus is located in ACA + ACoA

Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία Apraxia With either right or left stroke there is left limb apraxia, agraphia and tactile anomia This is because of a infarct to the anterior corpus collosum resulting in a disconnection between left language areas and right motor cortex (which controls left limbs) Reading and visual tasks using both hands remains intact.

Disconnection ACA stroke

Disconnection ACA stroke

Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία Language Disturbance Reduced verbal expression or mutism (abulia) Aphasia vs psychomotor bradykinesia More rarely comprehension deficit or paraphasic errors.

Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία Language Disturbance Likely due to infarct in the supplimentary motor area just anterior to the paracentral lobule — an area of sensory convergence and a preparatory motor area Infarcts in the distribution of the recurrent artery of Heubner can cause transcortical motor aphasia (Broca’s aphasia with repetition intact)

Μέση εγκεφαλική αρτηρία

Μέση εγκεφαλική αρτηρία

Μέση εγκεφαλική αρτηρία

Διατριταίνουσες αρτηρίες

Μέση εγκεφαλική αρτηρία Total MCA Infarct Contralateral hemiplegia Deviation of Head and Eyes toward stroke (away from hemiplegia) Contralateral hemianesthesia Contralateral hemianopsia

Μέση εγκεφαλική αρτηρία Total MCA Infarct Dominant side Global aphasia Apraxia (disconnection) Non-dominant side Hemi-inattention/hemineglect Anosognosia Visuoperceptual deficits (dressing apraxia, constructional apraxia) Aprosody and Affective agnosia

Disconnection MCA stroke

Disconnection MCA stroke

Μέση εγκεφαλική αρτηρία Infarct Upper Division MCA Contralateral hemiplegia – face & arm > leg Contralateral hemianesthesia +/- Eye/head deviation +/- Hemianopsia

Μέση εγκεφαλική αρτηρία Infarct Upper Division MCA Dominant Side Broca’s aphasia Ideomotor apraxia Non-Dominant Side Hemi-inattention/hemi-neglect Visuoperceptual deficits Aprosody of Speech

Μέση εγκεφαλική αρτηρία Infarct Lower Division MCA Rare hemisensory loss Hemianopsia Dominant Side Wernicke’s Aphasia Non-Dominant Side Affective Agnosia Hemi-inattention/hemi-neglect

Κενοτοποιώδη ΑΕΕ Syndromes Pure motor hemiplegia Corona Radiata Post. Limb Internal Capsule Pons Medullary Pyramid

Κενοτοποιώδη ΑΕΕ Syndromes Ataxic Hemiparesis Dysarthria/Clumsy Hand Ant. Limb Internal Capsule Corona Radiata Rostral Pons and Peduncles Dysarthria/Clumsy Hand Pons

Κενοτοποιώδη ΑΕΕ Syndromes Pure Sensory Sensorimotor hemiplegia Ventral posterior thalamus Sensorimotor hemiplegia Border of ventral posterior thalamus and internal capsule

Σύνδρομο Weber

Σύνδρομο Weber

Σύνδρομο Weber Infarct to base of Midbrain Ipsilateral 3rd nerve palsy Ptosis Loss of upgaze, addcution and down gaze Troclear and Abducens nerve intact “Down and Out” Contralateral Hemiplegia

Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο Inferior Peduncle

Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο Spinocerebellar Tract

Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο Lateral Spinothalamic Tract

Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο Cranial Nerve Nucleus and Tract of V

Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο Sympathetic Tracts

Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο Nucleus Ambiguous

Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο Medial and lateral Vestibular Nuclei

Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο Also Called Wallenberg Syndrome Ipsilateral limb ataxia Ipsilateral loss of pain and temperature sensation face Contralateral loss of pain and temperature sensation body Dysphagia

Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο Dysphonia Ipsilateral Horner’s syndrome Lateropulsion (“pushers syndrome”) Toward side of lesion Vertigo

Έσω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

Έσω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

Έσω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

Έσω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο Contralateral Hemiplegia Ipsilateral Tongue Deviation

Συντονισμός και Ισορροπία Cerebellar signs Extrapyramidal Signs Sensory deficits/hemi-inattention Sitting/Standing/ambulation

Αρχές αποκατάστασης Κινητικής Ανάνηψης σε ΑΕΕ

Πρότυπα Κινητικής Ανάνηψης (Twitchell, 1951) Flaccidity Hypertonia (LE => UE) Spasticity (Distal => Proximal, LE => UE) Voluntary Movement (Prox => Dist, LE => UE) Synergy => Coordinated Movements

Φραγμοί Κινητικού Ελέγχου Weakness Strong Synergy Pattern of Control Co-Contraction of Agonists & Antagonists Impaired Motor Planning Fine Motor Coordination Apraxia’s (Disconnection) Learned Non-use

Probability of Walking

Wade: Αρχές Αποκατάστασης ΑΕΕ Teach Adaptive Methods of Self-Care Train in Use of Appropriate Aids Retrain the Injured Nervous System Prevent Learned Non-Use of affected Limbs Prevent Complications

Κινητική Ανάνηψη Η ανάνηψη του κινητικού συστήματος ακολουθεί μία προβλέψιμη αλληλουχία Περισσότερο στην ημιπληγία ένεκα των ΑΕΕ της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA strokes)

Κινητική Ανάνηψη Το κάτω άκρο αποκαθίσταται πριν το άνω Ο έλεγχος κεντρομελικά επανέρχεται πριν τον έλεγχο περιφερικά Ο τόνος επανέρχεται πριν την εκούσια κίνηση Τα συνεργικά πρότυπα (μαζική κίνηση πολλαπλών μυικών ομάδων) εμφανίζονται πριν τις μεμονωμένες μυικές λειτουργίες

Κινητική Ανάνηψη: Έκβαση Από τους εσωτερικούς ασθενείς για αποκατάσταση από ΑΕΕ, 54 to 80 % καταλήγουν περιπατητικοί στους 3 μήνες

Κινητική Ανάνηψη: Έκβαση Ο βαθμός της κινητοποίησης εξαρτάται από την κινητική ανάνηψη: Brunnstrom II ασθενείς σπάνια βαδίσουν, ενώ Brunnstrom III ασθενείς βαδίζουν (έστω κ αργά) με βακτηρία και AFO

Προγνωστικοί παράγοντες φτωχής έκβασης Προχωρημένη ηλικία Ιατρική συ-νοσηρότητα (ΣΔ, ΟΕΜ) Σοβαρότητα ΑΕΕ: σοβαρή αδυναμία, φτωχή ισορροπία στην καθιστή θέση, ελλείμματα οπτικοχωρικά, γνωσιακές διαταραχές, ακράτεια, χαμηλή λειτουργικότητα στις ADL Χρόνος που μεσολαβεί από το ΑΕΕ στην έναρξη της αποκατάστασης

Θεραπευτικές στρατηγικές προαγωγής κινητικής ανάνηψης Neurodevelopmental treatment method: emphasizes inhibition of normal tone, postures, and reflex patterns, facilitates specific autonomic motor responses that will allow for the performance of skilled voluntary movements Brunnstrom method: uses reflex tensing and synergistic patterns to improve motor control Rood method: uses peripheral input of cutaneous sensory stimulation to facilitate or inhibit motor activity

Θεραπευτικές στρατηγικές προαγωγής κινητικής ανάνηψης Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: uses mechanisms such as maximum resistance, quick stretch, and spiral diagonal patterns to facilitate normal movement Forced use paradigm - CIMT: the nonhemiplegic limb is restrained to force the use of the hemiplegic limb in functional activities Note that most therapists typically use a combination of multiple methods in therapies

Επανορθωτικές Στρατηγικές Hemiplegic Techniques Mobility Aids Adaptive Devices Orthotics Creative Ideas

Τεχνικές Διευκόλυνσης Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) Neurodevelopmental Technique (NDT) Brunnstrom Approach Constraint Induced Movement Therapy Weight Bearing Functional Electrical Stimulation EMG Biofeedback Task-Specific Technique (Carr & Shepard)

Λειτουργικός ηλεκτρικός ερεθισμός

Ειδικές του σκοπού (Task specific) προσεγγίσεις Balance and Trunk Control Muscular Strengthening Parallel Bars-Weight shifting/Weight Bearing Orthotics and Assistive Devices Aquatic Therapy Treadmill Training with full or Partial Body Weight Support

Εκπαίδευση Βάδισης με PWB

Ενδυνάμωση - Ισορροπία

Σπαστικότητα Μέρος του φυσικού κινητικού προτύπου ανάνηψης (Brunnstrom II - Brunnstrom IIΙ ) Αναπτύσσεται μετά από περίοδο εβδομάδων ή μηνών μετά το ΑΕΕ Μπορεί να οδηγήσει σε συγκάψεις των αρθρώσεων σε σταθερή θέση Μπορεί να επηρεάσει τις ADLs

Ορισμός της Σπαστικότητας Η σπαστικότητα είναι μια διαταραχή του αισθητικό – κινητικού συστήματος η οποία:  εξαρτάται από την ταχύτητα,  χαρακτηρίζεται από αύξηση του μυϊκού τόνου, με έντονα τενόντια αντανακλαστικά που οφείλονται στην υπερβολική διεγερσιμότητα του μυοτατικού αντανακλαστικού. Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP, eds. Spasticity: Disordered Motor Control. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1980. Lance. Spasticity: Disordered Motor Control. 1980.

Σύνδρομο Ανώτερου Κινητικού Νευρώνα Σπαστικότητα Σύνδρομο Ανώτερου Κινητικού Νευρώνα Σπαστικότητα Θετικά Συμπτώματα Σπαστικότητα Δυσκαμψία Τρόμος Κλόνος Δυστονία Οι νευροκινητικές διαταραχές μπορεί να ενέχουν ένα ευρύ φάσμα νευρολογικών σημείων. Είναι δύσκολο να γίνει διάκριση στις λεπτές διαφορές μεταξύ της σπαστικότητας και των άλλων υπερτονικών καταστάσεων. Η σπαστικότητα είναι η αύξηση της απάντησης των μυών στην φασική διάταση κατά τρόπον που εξαρτάται από την ταχύτητα. Στην συνήθη πρακτική σε νοσοκομειακά πλαίσια οι δύο τρόποι αξιολόγησης της σπαστικότητας με την φασική διάταση είναι η παθητική κινητοποίηση σε διαφορετικές ταχύτητες και το ελαφρύ κτύπημα στους τένοντες. Δυσκαμψία: Ακούσια αύξηση της αντίστασης ενός μυός στην παθητική διάταση η οποία είναι ομοιόμορφη σε όλο το εύρος κίνησης του μέλους / μυ στόχου. Το φαινόμενο αυτό δεν εξαρτάται από την ταχύτητα. Αν και είναι εύκολο να γίνει σύγχυση μεταξύ της δυσκαμψίας και της σπαστικότητας, τα δύο μπορούν να διακριθούν με βάση τη δραστηριότητα των εν τω βάθει τενόντιων αντανακλαστικών (ΕΒΤΑ). Σε περίπτωση δυσκαμψίας τα ΕΒΤΑ είναι πολύ λιγότερο υπερδραστήρια απ’ ότι είναι στην περίπτωση της σπαστικότητας. Τρόμος: Ρυθμική, ακούσια σύσπαση των μυών, που χαρακτηρίζεται από ταλαντώσεις ενός τμήματος του οργανισμού. Ο τρόμος κατατάσσεται ανάλογα με τις κινήσεις του ασθενούς, όταν υπάρχει τρόμος. Αυτό ονομάζεται κατάταξη με βάση τα πλαίσια συμπεριφοράς. Για παράδειγμα, τρόμος στην ανάπαυση παρατηρείται όταν ο μυς είναι σε ανάπαυση, όπως όταν τα χέρια είναι στα γόνατα ή αιωρούνται. Κλόνος: Επανειλημμένος κύκλος σύσπασης – χαλάρωσης – σύσπασης, εξαιτίας της εφαρμογής παρατεταμένης διάτασης σε μια μυϊκή ομάδα. Δυστονία: Βραδεία, παρατεταμένη κίνηση εξαιτίας ακούσιας σύσπασης. Η σύσπαση που παρατηρείται στην δυστονία έχει ως συνέπεια τη διατήρηση της δυστονικής θέσης της αρθρώσεως, κατά την οποία παρατηρείται αυξημένη αντίσταση στην παθητική διάταση στην κατεύθυνση της θέσης ανάπαυσης. Οι δυστονικές καταστάσεις μπορούν να παρατηρηθούν ακούσια ή εξαιτίας ενέργειας, που έχει ξεκινήσει. Moberg-Wolff EA. Spasticity. eMedicine Journal. 2001;2(8):1-17. Available at http://www.emedicine.com. Accessed 11/01/01. Moberg-Wolff. eMedicine Journal. Available at www.emedicine.com.

Σύνδρομο Ανώτερου Κινητικού Νευρώνα Σπαστικότητα Αρνητικά Συμπτώματα Αδυναμία Βραδεία κίνηση ικανότητα παραγωγής μέγιστης δύναμης Έλλειψη Συντονισμού Απώλεια δεξιότητας εκλεκτικός μυϊκός έλεγχος Τα δύο σημαντικότερα αρνητικά συμπτώματα του συνδρόμου των ΑΚΝ είναι αδυναμία και απώλεια επιδεξιότητας. Η αδυναμία εξαιτίας του συνδρόμου των ΑΚΝ χαρακτηρίζεται από μείωση της ποσότητας δυνάμεως που παράγεται και από μη αποτελεσματική ενεργοποίηση των μυών. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ενεργοποιούνται λιγότερες κινητικές μονάδες, σε επίπεδο νευρώνων, και η δυνατότητα εκφόρτισης της κάθε μονάδας επιβαρύνεται. Η αδυναμία είναι συνήθως το τελευταίο υπολειπόμενο σύμπτωμα του συνδρόμου των ΑΚΝ. Η έλλειψη συντονισμού είναι ιδιαίτερα εμφανής όσον αφορά τον έλεγχο των λεπτών κινήσεων. Η δεξιότητα των δακτύλων και ο έλεγχος ειδικών τμημάτων των άκρων είναι οι τομείς, που επηρεάζονται περισσότερο. Η δεξιότητα επιβαρύνεται από την αδυναμία εκτέλεσης συγκεκριμένων κινήσεων, που στοχεύονται σε συγκεκριμένες μυοσκελετικές μονάδες, όπως είναι τα άπω τμήματα των δακτύλων. Αυτό που συνήθως είναι μια ανεμπόδιστη, συγκεκριμένη και εστιασμένη κίνηση, γίνεται η ομαδική κίνηση μιας ολόκληρης κινητικής μονάδας. 1. Moberg-Wolff EA. Spasticity. eMedicine Journal. 2001;2(8):1-17. Available at http://www.emedicine.com. Accessed 11/01/01. 2. Mayer NH. Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an upper motoneuron lesion. Muscle Nerve. 1997;20(suppl 6):S1-S13. Moberg-Wolff. eMedicine Journal. Available at www.emedicine.com. Mayer. Muscle Nerve. 1997;20:S1.

Τομείς Λειτουργικών Ελλειμμάτων Παθητικό έναντι Ενεργητικού Τομείς Λειτουργικών Ελλειμμάτων Παθητικό έναντι Ενεργητικού Παθητικό έλλειμμα: εξάρτηση από τον φροντιστή υγιεινή (π.χ. καθαρισμός παλάμης) ένδυση (π.χ. βραχίονας στο μανίκι του πουκαμίσου) τοποθέτηση νάρθηκα Ενεργητικό έλλειμμα: εκούσια λειτουργία προσπάθεια προσέγγισης αντικειμένων γραφή κούμπωμα βάδισμα Ref. www.wemove.org

Κύριοι Στόχοι της Θεραπευτικής Παρέμβασης Θέση Υγιεινή των Άκρων 26% 30% Πόνος Ένδυση 12% 32% Brashear A et al. Intramuscular Injection of Botulinum Toxin for the Treatment of Wrist and Finger Spasticity After a Stroke. N Engl J Med 2002;347:395-400

Συνήθεις Κλίμακες Κλινικής Αξιολόγησης Αρχική Κλίμακα Ashworth Τροποποιημένη Κλίμακα Ashworth Κλίμακα Συχνότητας Σπασμών Συνολική Κλίμακα Πόνου Η αντιμετώπιση της σπαστικότητας είναι προσαρμοσμένη στις ανάγκες και τις δεξιότητες του κάθε ασθενούς. Ένας τρόπος για να προσδιορισθούν οι ανάγκες ενός ασθενούς είναι να παρακολουθηθεί η πρόοδος με χρήση κλιμάκων βαθμολόγησης από τον κλινικό. Στην διαφάνεια αυτή παρατίθεται η επιλογή των κλιμάκων βαθμολόγησης από τον κλινικών που χρησιμοποιούνται στην εκτίμηση και στην παρακολούθηση της προόδου των ασθενών με σπαστικότητα. Η χρήση των κλιμάκων βαθμολόγησης από τον κλινικό κατά την εκτίμηση του ασθενούς είναι αποφασιστικής σημασίας για την τεκμηρίωση της κατάλληλης διάγνωσης και πρόγνωσης, ενώ επιπλέον συντελεί στην συγκρότηση ενός κατάλληλου προγράμματος για την αντιμετώπιση του ασθενούς. Οι κλίμακες, όπως η τροποποιημένη κλίμακα Ashworth1 (MAS) που μετρούν τον μυϊκό τόνο σε κλίμακα από το 0 (φυσιολογικός τόνος) έως το 4 (τόνος δυσκαμψίας) βοηθούν τον θεραπευτή στην ποσοτικοποίηση της κατάστασης και στην ανάπτυξη επιτευκτών στόχων για την θεραπεία. 1. Centre for Rehabilitation and Engineering Studies, University of Newcastle-upon-Tyne, UK. All rights reserved. Available at http://www.ncl.ac.uk/~ncrest/ASs.html. Accessed 4/13/02. 2. Moberg-Wolff EA. Spasticity. eMedicine Journal. 2001;2(8):1-17. Available at http://www.emedicine.com. Accessed 11/01/01. 3. Pierson SH. Outcome measures in spasticity management. Muscle Nerve. 1997;20(suppl 6): S36-S60. Pierson. Muscle Nerve. 1997;20:S36.

Συνήθη Κλινικά Πρότυπα Ώμος σε προσαγωγή και έσω στροφή Καρπός σε κάμψη Αντιβράχιο σε πρηνισμό (από αριστερά προς τα δεξιά και από επάνω προς τα κάτω) Ο Ώμος με προσαγωγή / Εσωτερική Περιστροφή Ο Καρπός σε Κάμψη Ο Πήχης σε Πρηνή Θέση Η Σφιγμένη Γροθιά Ο Αγκώνας σε Κάμψη Η Δυσμορφία Αντίχειρα στην Παλάμη Ο αντίχειρας μέσα στην παλάμη Σφιγμένη γροθιά Αγκώνας σε κάμψη

Συνήθη Κλινικά Πρότυπα Κινητικής Δυσλειτουργίας άνω άκρων Συνήθη Κλινικά Πρότυπα Κινητικής Δυσλειτουργίας άνω άκρων Η Δυσμορφία «Αντίχειρας στην Παλάμη»: 11 μήνες μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ο ασθενής παρουσιάζει τη δυσμορφία «αντίχειρας στην παλάμη» όταν προσπαθεί να ανοίξει το χέρι του. Δυναμικές εξετάσεις με ΗΜΓ καταδεικνύουν ότι υπήρχε συνέργεια των μυών του μακρού καμπτήρα του αντίχειρα, του προσαγωγού του αντίχειρα και των μυών του θέναρος. Η Δυσμορφία «Σφιγμένη Γροθιά»: 2 χρόνια μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ο ασθενής αυτός υποφέρει από την σφιγμένη του γροθιά με πιθανή εμπλοκή του επιπολής καμπτήρα των δακτύλων μυός. Ο κερκιδικός και ωλένιος καμπτήρας μυς του καρπού συντελεί στην δυσμορφία της άκρας χείρας σε συνδυασμό με τους επιπολής και εν τω βάθει καμπτήρα μύες των δακτύλων. Ref. www.wemove.org

Συνήθη Κλινικά Πρότυπα Κινητικής Δυσλειτουργίας κάτω άκρων Συνήθη Κλινικά Πρότυπα Κινητικής Δυσλειτουργίας κάτω άκρων Μηροί σε προσαγωγή : Όταν οι μηροί παρουσιάζουν «ψαλιδωτή κίνηση», που οφείλεται σε σπαστικούς προσαγωγούς μύες, υπάρχει στενή βάση υποστήριξης των ποδιών. Δύσκαμπτο γόνατο: Εμμένουσα έκταση του γονάτου στο «δύσκαμπτο γόνατο», με έντονη ιπποποδία. Να σημειωθεί ότι η πτέρνα δεν έρχεται σε επαφή με το ιπποπόδιο του αναπηρικού αμαξιδίου. Ref. www.wemove.org

Θεραπείες σπαστικότητας per os Γενικευμένη δράση Ελλιπής αποτελεσματικότητα Περιορισμένες δόσεις λόγω παρενεργειών Προβλήματα συμμόρφωσης των ασθενών λόγω μακροχρόνιας λήψης Προβλήματα αλληλεπιδράσεων με άλλα ιδιοσκευάσματα λόγω συστηματικής δράσης

Σπαστικότητα Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει έγχυση αλλαντικής τοξίνης (ΒΤοΝΧΑ), καθημερινή διάταση, χρήση ναρθηκών και διατήρηση σωστής θέσης Σε σοβαρές περιπτώσεις, μυικοί αποκλεισμοί με φαινόλη και απελευθερώσεις τενόντων μπορεί να είναι χρήσιμα

Τι είναι το αλλαντική τοξίνη? Είναι εξωτοξίνη που παράγεται από το αναερόβιο Gram+ βακτήριο Clostridium Βotulinum Ο μικροοργανισμός αυτός παλαιότερα λεγόταν Bacillus Βotulinus Η λέξη Clostridium προέρχεται από ελληνική λέξη που σημαίνει δέσμη / ράβδος Η λέξη Botulinum προέρχεται από τη λατινική λέξη για τα λουκάνικα Ο μικροοργανισμός μοιάζει με ράβδο και η τοξίνη που παράγει βρέθηκε για πρώτη φορά σε κακοσυντηρημένα λουκάνικα

Η αλλαντική τοξίνη προκαλεί … Εστιακή, Προσωρινή, Χημειοαπονεύρωση

Μηχανισμός Δράσης του Τοξίνης Σύνδεση Ενδοκυττάρωση Αποκλεισμός Εκβλάστηση Επανανεύρωση De Paiva et al., 1999

Με αυτή η στρατηγική αντιμετώπισης προτείνεται μια προσέγγιση από πολλές ειδικότητες, όπου μια ομάδα από ιατρούς και φυσιοθεραπευτές, συμμετέχει στην διαμόρφωση της απόφασης με αμοιβαία υποστήριξη της θεραπείας. Από τα δεδομένα προκύπτει ότι το BOTOX® είναι μια αποτελεσματική παρέμβαση στην εστιακή σπαστικότητα. Προσαρμοσμένο από The Management of Adults with Spasticity using Botulinum Toxin: A Guide to Clinical Practice April 2001

Δι-επιστημονική Ομάδα Διαχείρισης Σπαστικότητας Δι-επιστημονική Ομάδα Διαχείρισης Σπαστικότητας Ειδικός ορθώσεων Ψυχολόγος Νοσηλευτικό προσωπικό Κοινωνικός λειτουργός Φαρμακοποιός Φυσίατρος Νευρολόγος Ορθοπαιδικός Νευροχειρουργός Φυσιοθεραπευτής Εργοθεραπευτής Λογοθεραπευτής Στους ασθενείς με σπαστικότητα συχνά απαιτείται φροντίδα από πολλές ειδικότητες και επομένως η αντιμετώπιση της σπαστικότητας απαιτεί το συντονισμό της θεραπείας από πολλούς ή από όλους τους επαγγελματίες της υγείας. Μπορείτε να επιλέξετε την επάνδρωση της κλινικής από μια ομάδα πολλών ειδικοτήτων ή να ξεκινήσετε επικοινωνία με μια ομάδα εξωτερικών συνεργατών. Η συμμετοχή του καθενός από τα μέλη αυτά της ομάδας θα διασφαλίσει την απρόσκοπτη, συνεχόμενη και ολοκληρωμένη θεραπεία, ενώ ο ασθενής και ο φροντιστής θα εστιάζουν στην διαδικασία της αποκατάστασης. Gormley ME, O’Brian CF, Yablon SA. A clinical overview of treatment decisions in the management of spasticity. Muscle Nerve. 1997;20(suppl 6):S14-S20. Ασθενής & Φροντιστής Gormley. Muscle Nerve. 1997;20:S14.

Νευροπλαστικότητα (Bach-Y-Rita) Regeneration and collateral sprouting Unmasking of pathways Dissipation of Diaschesis Neural Regeneration

Collateral Sprouting

Collateral Sprouting

Collateral Sprouting

Unmasking

Unmasking

Unmasking

Diaschesis

Diaschesis

Diaschesis

Νευροπλαστικότητα & Φλοιική αναδιοργάνωση

Jenkins et al., 1990 Trained Monkeys in a Tactile Stimulation task using Textured Wheel. Performed Cortical Mapping using tactile Stimulation and Cortical Surface Electrodes both Pre- and Post-training.

Nudo et al. 1996 Purpose: to study the effect of training in the reorganization of motor representation in Monkey Cortex Interventions: Cortical infarction of motor cortex representing hand Constraint of unaffected limb using body jacket Hand training and retraining protocol

Πλαστικότητα Κινητικού Φλοιού

Αλλαγές στην Φλοιική Απεικόνιση

Εκμάθηση

Taub et al. 1993 Subjects: Stroke patients 1-18 yrs after the event Inclusion Criteria: 20º Active extension of affected wrist 10º Active extension of MCP joints of affected hand 9 subjects enrolled and randomized: 4 subjects to experimental group 5 subjects to “attention-comparison” group

Experimental Group Protocol Unaffected limb secured in resting hand splint and sling Restraint to be worn during waking hours Behavioral contract drawn: spend 90% waking hours in restraint Restraint worn for 12 days Subjects spent 7 hours in supervised therapy for 8 weekdays of 12 day protocol

Supervised Therapy Eat lunch with fork and spoon Throw ball Play dominoes, Chinese checkers or card games Write on paper or chalk board Push broom Purdue dexterity board Minnesota Rate of Manipulation Test

Attention-Comparison Group Encouraged to focus attention at home on using the affected upper limb in as many new activities as possible Two sessions of “physical therapy” Instructed in “self range of motion exercises” to be conducted at home for 15 min daily

Outcome Measures Wolf Motor Function Test: measures simple limb movements Arm Motor Activity Test (AMAT): a functional upper limb test Motor Activity Log (MAL): self reported performance on 14 common tasks carried out in a typical day

Results The experimental group improved: 38% on performance time on the Wolf test 28% on performance time on the AMAT Improved quality of performance and strength on subtests of Wolf and AMAT Improved 2.5 rating steps (out of 6) on performance of functional tasks as measured by the MAL (p<0.0001) The Attention-Comparison Group had no significant improvement on any measure

Αποτελεσματικότητα CIMT Improve speed of movement Improve strength Improve quality of movement (skill)

Liepert et al. 2000 Used Transcortical Motor Stimulation (TMS) mapping on stroke patients participating in CIMT protocol 13 stroke patients who met Taub’s criteria for CIMT TMS performed at baseline (X2), immediate post CIMT, 4 weeks post and 6 weeks post

Transcranial Magnetic Stimulation

Transcranial Magnetic Stimulation

Νευρωνική αναδιοργάνωση εξαρτώμενη από την χρήση

Liepert et al. 2000 Cortical reorganization is noted immediately following CIMT in humans with stroke Enlarged excitable cortex Shift in center of motor output Possible mechanism: Unlikely due to collateral sprouting or new anatomic connections More likely due to reduced activity of local inhibitory neurons (unmasking) Strengthening of existing synaptic connections

ADLs: Έκβαση Most improvement is seen in first 6 months after stroke In most reports, between 47 and 76 % of stroke survivors achieve partial or total independence in ADLs

Έκβαση ηλικιωμένων Older adults are able to make functional improvements in amounts similar to younger stroke patients However, they typically have lower functional ratings at admit and discharge, mostly because of greater frequencies of comorbities and prior strokes

Θεραπείες του μέλλοντος στην Κινητική ανάνηψη

Φαρμακολογία και Χειρουργική Amphetamine and Related Drugs Neural Growth Factors Neural Tissue Implantation

Ρομποτική αποκατάσταση

Ρομποτική Αποκατάσταση

Αποκατάσταση Ασθενούς με ΑΕΕ STROKE UNIT ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Βιβλιογραφία Caplan L, Caplan’s Stroke, a clinical approach, Saunders, 4th ed, 2009 Braddom Randall, Physical Medicine & Rehabilitation, 3rd ed, Saunders

Βιβλιογραφία Langhome P, Bernhardt P, Kwakkel G, Stroke rehabilitation, Lancet, 2011 May 14;377(9778):1693- 702. Carter AR, Connor LT, Dromerick AW, Rehabilitation after stroke: current state of the science, Curr Neurol Neurosci Rep. 2010 May;10(3):158-66.

Αποκατάσταση Ασθενούς με ΑΕΕ STROKE UNIT ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Παραπομπή ασθενούς με ΑΕΕ για αποκατάσταση Not all patients who sustain a stroke will require an inpatient rehabilitation stay: 10 % of stroke survivors will have nearly complete spontaneous recovery 10-15 % will have severe cognitive deficits that prevent intensive rehabilitation

Υποψήφιος για αποκατάσταση? Patient has made complete or near complete recovery Return to community living Outpatient therapy Return to work Patient has severe physical/cognitive impairments Skilled nursing facility Long-term Acute Care Re-assess for rehabilitation at a later time

Υποψήφιος για αποκατάσταση? Patient has significant disability, but is not incapacitated. Consider type of rehabilitation setting Consider patients medical status Consider patients level of impairment and disability Consider patients social and economic status

Επιλογή δομή αποκατάστασης

Δομές υπηρεσιών αποκατάστασης Acute inpatient rehabilitation Long-term acute care Skilled nursing facility with rehabilitation services Home based rehabilitation Day rehabilitation treatment program Outpatient rehabilitation