Εκτίμηση ασθενούς για χορήγηση Μη ΕΜΑ στη Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια (κριτήρια, εφαρμογή, ρυθμίσεις, επιλογή αναπνευστήρα) Πασχάλης Στειρόπουλος MD, PhD, FCCP Πνευμονολογική Κλινική Ιατρική Σχολή Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης

Δομή Ομιλίας Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία Κριτήρια επιλογής ασθενών για χρόνια εφαρμογή Μη ΕΜΑ Επιλογή Αναπνευστήρα Εφαρμογή – Ρυθμίσεις Εφαρμογή Μη ΕΜΑ σε διάφορα νοσήματα Συμπεράσματα

δεν απαιτούν ενδοτραχειακή διασωλήνωση Ορισμός Μη Eπεμβατικός Mηχανικός Aερισμός (Mη ΕΜΑ) είναι ο μηχανικός αερισμός με τεχνικές που δεν απαιτούν ενδοτραχειακή διασωλήνωση

Ιστορική αναδρομή Μη ΕΜΑ Αερισμός εξαρτώμενος από τη βαρύτητα

Ιστορική αναδρομή Μη ΕΜΑ Αερισμός αρνητικής πίεσης

Iron-lung

Στόχοι Μη ΕΜΑ Οξεία εφαρμογή Χρόνια εφαρμογή Βελτίωση συμπτωμάτων Ελάττωση έργου αναπνοής Βελτίωση και σταθεροποίηση ανταλλαγής αερίων Άνεση ασθενή Αλληλεπίδραση ασθενή με συσκευή Μη ΕΜΑ Αποφυγή διασωλήνωσης Μείωση ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων Χρόνια εφαρμογή Βελτίωση ποιότητας και ποσότητας ύπνου Βελτίωση ποιότητας ζωής και κατάστασης υγείας Αύξηση λειτουργικότητας Αύξηση επιβίωσης Μείωση θνητότητας Mehta S, Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:540-77

Αναπνευστήρες ΜΕΘ

Φορητές συσκευές Όγκου ή Bi-level devices

Φορητοί Αναπνευστήρες

Σύγκριση φορητών και αναπνευστήρων ΜΕΘ portable ICU Mode availability limited maximal Monitoring limited expanded Alarm function limited expanded Handling simple complex Trigger problems rarely possible Leak compensation frequently limited Oxygen blender depending always CO2 re-breathing potentially no Weight light heavy Costs less expensive expensive

Δομή Ομιλίας Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία Κριτήρια επιλογής ασθενών για χρόνιο Μη ΕΜΑ Εφαρμογή - Ρυθμίσεις Επιλογή Αναπνευστήρα Συμπεράσματα

Σε ποιους ασθενείς εφαρμόζουμε Μη ΕΜΑ? Σε ποιους ασθενείς εφαρμόζουμε Μη ΕΜΑ? Περιοριστικού τύπου Νευρομυικά νοσήματα Νοσήματα θωρακικού κλωβού Αποφρακτικού τύπου ΧΑΠ Βρογχεκτασίες Κυστική ίνωση Διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο Σύνδρομο Παχυσαρκίας Υποαερισμού Σύνδρομο Αποφρακτικών Απνοιών (ΣΑΥ) Περιοδική αναπνοή Complex sleep apnea syndrome Χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια

Προϋποθέσεις προμήθειας συσκευής Μη ΕΜΑ στο σύστημα Medicare (ΗΠΑ)

Eurovent study: Χρήση Μη ΕΜΑ ανάλογα με το νόσημα NEUROMUSCULAR THORACIC CAGE LUNG & AIRWAYS Lloyed-Owen et al. Eur Respir J 2005, 25: 1025-1031

Επιβίωση σε μακροχρόνια εφαρμογή Μη ΕΜΑ ανάλογα με το νόσημα M Laub et al, Respir Med 2007 1526 ασθενείς με κατ’οίκον ΜΕΜΑ (Σουηδία)

Δράση Μη ΕΜΑ Ventilatory drive Respiratory muscles Respiratory load capacity Respiratory load

Δομή Ομιλίας Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία Κριτήρια επιλογής ασθενών για χρόνια εφαρμογή Μη ΕΜΑ Επιλογή Αναπνευστήρα Εφαρμογή – Ρυθμίσεις Εφαρμογή Μη ΕΜΑ σε διάφορα νοσήματα Συμπεράσματα

Επιλογή Αναπνευστήρα

Διαφορετικά μοντέλα αερισμού Προσωπικό Εκπαίδευση Εμπειρία Διαθεσιμότητα Κλινική κατάσταση Οξεία Χρόνια Weaning Υποκείμενη νόσος και τάση εξέλιξης Βαθμός εξάρτησης Επιλογή αναπνευστήρα Κόστος Επιλογή ασθενή και οικογένειας Τεχνικά θέματα Διαφυγές Διαφορετικά μοντέλα αερισμού PEEPe Ασφάλεια Μπαταρία Παρακολούθηση Συναγερμοί

Αερισμός με στόχο τον όγκο (Volume-targeted) Επιλογή Ανάλογα με τη ροή παροχής αέρα στον ασθενή Αερισμός με στόχο τον όγκο (Volume-targeted) Αερισμός με στόχο την πίεση (Pressure-targeted )

Προκαθορισμένος όγκος Pressure pre-set (PCV/PSV) Επιλογή αναπνευστήρα Προκαθορισμένος όγκος Volume pre-set (VCV) Constant inspiratory volume, Varying inspiratory pressure Advantage: Stability of tidal volume even in case of increased airway resistance Disadvantage: Ηigh inspiratory pressure, No leak compensation Προκαθορισμένη πίεση Pressure pre-set (PCV/PSV) Varying inspiratory volume, Constant inspiratory pressure Advantage: Compensation for leakage, Best tolerated Disadvantage: Instability of tidal volume in case of increased airway resistance

Μη ΕΜΑ στην Ευρώπη Volume Pressure Lloyed-Owen et al. Eur Respir J 2005, 25: 1025-1031

Με βάση την κατανομή του έργου αναπνοής μεταξύ ασθενούς και αναπνευστήρα Υποβοηθούμενος Ελεγχόμενος

Ελεγχόμενος μηχανικός αερισμός Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Πίεση Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Ροή ή όγκος Αερισμός ελεγχόμενου όγκου (Volume controlled) Αερισμός ελεγχόμενης πίεσης (Pressure controlled) Εξαρτημένη μεταβλητή: Πίεση Εξαρτημένη μεταβλητή: Όγκος

Υποβοηθούμενος μηχανικός αερισμός Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Ροή ή όγκος Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Πίεση Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Στιγμιαία ροή και στιγμιαία πίεση Υποβοήθηση σταθερού όγκου (Volume assist) Υποβοήθηση σταθερής πίεσης (Pressure support- PSV) Αναλογική υποβοήθηση πίεσης (Proportional assist) Διατήρηση βατότητας αεραγωγών Ελάττωση FRC και βελτίωση οξυγόνωσης Ελάττωση έργου της αναπνοής Αντιστάθμιση του ΡΕΕΡi CPAP

Πυροδότηση στο Μη ΕΜΑ Spontaneous mode (S), PSV Triggered by patient Spontaneous/ timed (S/T) = Assist/control (A/C) Triggered by patient - or ventilator Timed (T) = Controlled (C) Triggered by ventilator

Average Volume Assured Pressure Support (AVAPS) Υβριδικό μοντέλο που συνδυάζει σταθερότητα στον αναπνεόμενο όγκο με την άνεση του μοντέλου πίεσης Προκαθορισμός αναπνεόμενου όγκου - στόχου Αυτόματη προσαρμογή της εισπνευστικής πίεσης (range setting) Μέτρηση της εισπνευστικής πίεσης και του εκπνεόμενου όγκου Υπολογισμός του VT του ασθενή Προοδευτική αύξηση της εισπνευστικής πίεσης ώστε να χορηγηθεί ο όγκος- στόχος

Random 5 restrictive 5 COPD 6 weeks 6 weeks PCV PCV VCV VCV N = 10 naive to NIV 5 restrictive 5 COPD 6 weeks 6 weeks Windisch et al. Respir Med 2005; 99: 52-59

Windisch et al. Respir Med 2005; 99: 52-59

Volume versus pressure: No differences in: Improvements in sleep quality Improvements in blood gases But: More side effects during volume pre-set Windisch et al. Respir Med 2005; 99: 52-59

Αναπνευστήρες πίεσης Η συνηθέστερη επιλογή στο Μη ΕΜΑ Σε ασθενείς με: Σύνδρομο Παχυσαρκίας Υποαερισμού Νευρομυϊκά νοσήματα μπορεί να απαιτηθεί αναπνευστήρας όγκου Οι αναπνευστήρες αυτοί είναι συνήθως σε assist/control mode ώστε να επιτρέπουν την αυτόματη πυροδότηση (trigger) από τον ασθενή, με backup αναπνοών λίγο χαμηλότερο από την αναπνευστική συχνότητα του ασθενή Η μόνη σημαντική διαφορά με τον επεμβατικό αερισμό είναι ότι ο tidal volume ρυθμίζεται σε ψηλότερες τιμές (10 με 15 ml/kg) ώστε να αναπληρώνονται τυχόν διαφυγές

Ρυθμίσεις

Ρύθμιση εισπνευστικής πίεσης Airway pressure [cm H2O] 30 20 10 Leak ? More rest ? Better ventilation quality ? Slow increase up to 15-20 cmH2O (in most studies) External PEEP, EPAP

Χρόνος ανόδου της εισπνευστικής πίεσης (Pressure rise time) Ασθενείς με υψηλή αναπνευστική ώση (drive) χρειάζονται βραχύ χρόνο ανόδου της πίεσης Σε ασθενείς με νευρομυϊκά νοσήματα ή σύνδρομο παχυσαρκίας υποαερισμού ο χρόνος ανόδου της πίεσης είναι μεγαλύτερος

Επιλογή παραμέτρων κατά την εφαρμογή συσκευών BPAP Εισπνευστική πίεση Στόχος η ανακούφιση του ασθενή από τη δύσπνοια με αύξηση του VE (Βελτίωση του PCO2) Έναρξη με 8-10 cm H2O, σταδιακή αύξηση μέχρι 18-20 cm H2O Εκπνευστική πίεση Στόχος η βελτίωση της ανθεκτικής υποξυγοναιμίας και η αντιστάθμιση της ΡΕΕΡi, όχι <4 cmH2O Εφεδρική αναπνευστική συχνότητα (back up) Για την εξαφάλιση της εισπνευστικής πυροδότησης σε περιπτώσεις διαφυγών ή απνοιών Χρόνιες καταστάσεις: σε νευρομυϊκές παθήσεις ή στον ύπνο

Επιλογή παραμέτρων κατά την εφαρμογή συσκευών BPAP Χρόνος ανόδου της εισπνευστικής πίεσης ΧΑΠ: 0,05 sec Νευρομυϊκές παθήσεις: 0,3-0,4 sec Μέγιστη διάρκεια εισπνοής Να μην υπερβαίνει το μισό του αναπνευστικού κύκλου Να ρυθμίζεται με βάση τον πραγματικό χρόνο του ασθενούς (ΧΑΠ) Εισπνευστικό και εκπνευστικό σύστημα πυροδότησης Πολύ ευαίσθητα εκπνευστικά triggers autocycling Συμπληρωματική παροχή οξυγόνου

Υψηλή εισπνευστική πίεση +

Υψηλή εισπνευστική πίεση -

Απαραίτητες συνθήκες για την εφαρμογή Μη ΕΜΑ Παραμονή στο νοσοκομείο 3-4 ημέρες ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ Διάθεση, αποδοχή και συνεργασία του ασθενούς Έναρξη/ εξοικείωση από γιατρό/ νοσηλευτή/ φυσιοθεραπευτή Συνομιλία, επεξήγηση, παρουσίαση του οφέλους αλλά και των επιπλοκών Επιλογή συσκευής, κυκλώματος, μασκών ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ η στενή παρακολούθηση στην αρχή

Απαραίτητες συνθήκες για την εφαρμογή Μη ΕΜΑ Παρακολούθηση του ασθενή κατά την έναρξη Συνεχής καταγραφή του SpO2 με ή χωρίς σύγχρονη καταγραφή CO2 Αέρια αίματος μετά 1-2 ώρες εφαρμογής Αέρια αίματος το βράδυ και το πρωί κατά την έγερση Μπορεί να προστεθεί O2

Αν δε διορθωθεί ο νυχτερινός υποαερισμός, απαραίτητη η ολονύκτια παρακολούθηση σε μονάδα ύπνου για τυχόν αλλαγή μοντέλου ή δεδομένων του αναπνευστήρα REM REM

Δομή Ομιλίας Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία Κριτήρια επιλογής ασθενών για χρόνια εφαρμογή Μη ΕΜΑ Επιλογή Αναπνευστήρα Εφαρμογή – Ρυθμίσεις Εφαρμογή Μη ΕΜΑ σε διάφορα νοσήματα Συμπεράσματα

Volume versus pressure: No differences in: Sleep quality Blood gases Quality of life Physical activity Spontaneous breathing Tuggey et al. Thorax 2005; 60: 859-864

Νευρομυϊκά νοσήματα Διαταραχή των μυών Διαταραχή της νευρομυϊκής σύναψης Διαταραχή των περιφερικών νεύρων Διαταραχή του κατώτερου, ανώτερου κινητικού νευρώνα Μυϊκή αδυναμία

Κατανομή μυϊκής αδυναμίας

Μη ΕΜΑ στις περιοριστικές διαταραχές Αντενδείξεις Απόλυτες Απόφραξη ανώτερων αεραγωγών Μεγάλη αποβολή εκκρίσεων Αδυναμία συνεργασίας Αδυναμία επιτυχίας ικανοποιητικής μέγιστης ροής βήχα (peak cough flow) ακόμη και με υποβοήθηση Αδυναμία προσαρμογής της μάσκας στο πρόσωπο Σχετικές Αδυναμία κατάποσης Όχι οικονομική δυνατότητα Όχι υποστήριξη από το περιβάλλον Ανάγκη για πλήρη αναπνευστική υποστήριξη Perrin et al., Muscle Nerve 2004

Υπερκαπνία στην εγρήγορση Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα

Συμπτώματα Υπερκαπνία στην εγρήγορση Άμεσα αποτελέσματα

Ποια η θέση του Μη ΕΜΑ στη σταθεροποιημένη ΧΑΠ; Διαταραχές V/Q Βελτίωση αερίων αίματος Υπερδιάταση Μειονεκτική θέση αναπνευστικών μυών (σχέση μήκους-τάσης, νόμος Laplace, αυξημένη κατανάλωση οξυγόνου λόγω χρήσης επικουρικών μυών) Ανακουφίζει τη χρόνια αναπνευστική κόπωση Διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο Αποφρακτικές άπνοιες Υποαερισμός Κακή ποιότητα και μειωμένη διάρκεια ύπνου με ελάττωση του REM Βελτιώνει τον αναπνευστικό υποαερισμό και την ευαισθησία του αναπνευστικού κέντρου στο CO2

Ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας του Μη ΕΜΑ στην αντιμετώπιση της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας λόγω σοβαρής ΧΑΠ Συμπεριλήφθηκαν: 15 μελέτες (6 RCTs - 9 non RCTs) Μελετήθηκαν: η αναπνευστική λειτουργία, η ανταλλαγή των αερίων, η λειτουργία των αναπνευστικών μυών, το έργο της αναπνοής, ο τύπος της αναπνοής, η δύσπνοια, η αντοχή στην άσκηση, η HRQOL, η νοσηρότητα και η θνητότητα Αντικρουόμενα αποτελέσματα

RCT- με crossover σχεδιασμό 13 ασθενείς σε σταθερή κατάσταση με ΧΑΠ και υπερκαπνία ολοκλήρωσαν τη μελέτη Εφαρμογή υψηλών εισπνευστικών πιέσεων (28,6±1,9mbar): περισσότερο αποτελεσματική στη συμμόρφωση των ασθενών, στη μείωση της δύσπνοιας (κλίμακα Borg), στην ημερήσια τιμή PCO2, στον FEV1, στη VC, και στο Summary Score του SRI, σε σχέση με χαμηλές εισπνευστικές πιέσεις (14,6±0,8mbar)

Καρδιακή ανεπάρκεια και κεντρικές άπνοιες / περιοδική αναπνοή Servo-Ventilator (SV) Adaptive Servo-Ventilation ASV Auto Servo-Ventilation Auto SV Anticyclic Modulated Ventilation AMV Η αδυναμία του CPAP να μειώνει ικανοποιητικά τον δείκτη των κεντρικών απνοιών και οι περιορισμοί στη χρήση του BiPAP που υπαγορεύονται από τη μορφή της ΔΑΥ στην ΚΑ δημιούργησαν την ανάγκη ενός άλλου είδους ΜΕΜΑ. Του σερβοαερισμού που επιτυγχάνεται μέσω ενός σερβοαναπνευστήρα. Όταν λέμε σερβομηχανισμό γενικά…. Αυτός ο τρόπος ΜΕΜΑ είναι γνωστός και σαν…. ανάλογα με το λογισμικό της κάθε συσκευής.

Καρδιακή ανεπάρκεια και κεντρικές άπνοιες / περιοδική αναπνοή Στόχος: σταθερός Tidal Volume Πίεση (cm H2O) EEP min IP max IP max PS min PS Tidal Volume Central Apnea Επαναφορά TV <= 20 cm H2O Ο στόχος είναι ο σταθερός αναπνεόμενος όγκος Διατηρώντας τη βάση του EEP εξασφαλίζει μια ελάχιστη IP και δεν επιτρέπει PS >15 H IP του ασθενούς είναι ανά πάσα στιγμή ανάμεσα στο min & to max και το ορίζει το μηχάνημα actual IP – EEP = PS ~ Tidal Volume

AASM guidelines 4.4.6 Adaptive Servoventilation 4.4.6.1 Adaptive servoventilation may be considered if the patient is observed to have Cheyne-Stokes respiration or if treatment-emergent central sleep apnea (i.e., complex sleep apnea) during the titration study is not eliminated by down titration of pressure (Consensus) Complex Sleep Disordered Breathing: Εμφάνιση κεντρικού τύπου αναπνευστικών επεισοδίων σε ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών-υποπνοιών ύπνου μετά την εφαρμογή θετικής πίεσης αεραγωγών (μέσω συσκευών τύπου CPAP ή BiPAP χωρίς back up rate) 2008 Morgenthaler T et al. Sleep 2006

Σύνδρομο Παχυσαρκίας- Υποαερισμού Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS) Ορισμός: BMI ≥ 30 kg/m2 Υπερκαπνία στην εγρήγορση: PaCO2 > 45 mm Hg Η υπερκαπνία δεν αποδίδεται σε άλλο αίτιο Συνοδές διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο Can Med Assoc J 2006,174:1293-1299

OHS: Θεραπεία Σταθερή κατάσταση

OHS: Θεραπεία Σταθερή κατάσταση

BPAP σε OHS Πιέσεις IPAP (cm H2O) EPAP Ασθενείς 12,3 ± 1,2 4 19 ± 2 5 Redolfi et al 12,3 ± 1,2 4 OHS De Lucas Ramos 19 ± 2 5 Perez de Llano et al 18 ± 3 [12 – 30] 9 ± 2 [5 – 13] OHS + OSA Berger et al 18 [12 – 25] 8 [3 – 14] OHS+OSA+CSA

Bi-level ventilation vs. CPAP Perez de Llano LA et al, Chest 2005

Storre et al. Chest 2006;130: 815-821

Το μέλλον..

Συμπερασματικά Αναμένεται αύξηση των πασχόντων από ΧΑΑ Αύξηση του αριθμού των ασθενών που λαμβάνουν Μη ΕΜΑ στο σπίτι Πιο συχνά χρησιμοποιείται ο αερισμός με στόχο την πίεση Ιδιαίτερο όφελος για νευρομυϊκές και περιοριστικές νόσους, ενώ για τη ΧΑΠ τα αποτελέσματα είναι διφορούμενα Κλειδί για την επιτυχία, οργανωμένο πρόγραμμα εφαρμογής Μη ΕΜΑ

Ευχαριστώ για την προσοχή σας