Τεστοστερόνη και Στυτική Δυσλειτουργία Που και Πότε; Ι Τεστοστερόνη και Στυτική Δυσλειτουργία Που και Πότε; Ι. Βακαλόπουλος Χειρουργός Ουρολόγος Λέκτορας ουρολογίας ΑΠΘ 6ο Μακεδονικό Ουρολογικό Συμπόσιο, Θεσσαλονίκη, 2-4 Νοεμβρίου 2007

Η παραγωγή τεστοστερόνης ρυθμίζεται από τον γεννητικό άξονα Η παραγωγή τεστοστερόνης ρυθμίζεται από τον γεννητικό άξονα Υποθάλαμος GnRH Inh T DHT E2 FSH LH T E2 Κύτταρα Leydig Σπερματικά σωληνάρια Σπέρμα – + Κύτταρα Sertoli Όρχεις T Υπόφυση Η παραγωγή της τεστοστερόνης ρυθμίζεται από τον άξονα «υποθάλαμος - υπόφυση – όρχεις» (hypothalamic–pituitary–testicular - HPT axis) [1]. Ο υποθάλαμος παράγει GnRH με παλμικό τρόπο, που με τη σειρά της διεγείρει την υπόφυση για την παραγωγή 2 σημαντικών ορμονών: της LH και της FSH. Η LH διεγείρει την παραγωγή και απελευθέρωση τεστοστερόνης από τα κύτταρα Leydig των όρχεων. Η FSH, σε συνδυασμό με την τεστοστερόνη, επάγει την παραγωγή του σπέρματος στα σπερματικά σωληνάρια. Ο άξονας HPT ρυθμίζεται με αρνητικό παλίνδρομο τρόπο από τις ορμόνες που παράγονται [1]. Ο μηχανισμός αυτός καθιστά βέβαιο ότι η παραγωγή της τεστοστερόνης είναι επαρκής. Διαταραχές του άξονα σε διάφορα επίπεδα μπορούν να οδηγήσουν σε ελαττωμένα επίπεδα τεστοστερόνης ορού. Στους άνδρες, με την πάροδο της ηλικίας μπορούν να παρατηρηθούν ελαττωμένα επίπεδα τεστοστερόνης ορού από διαταραχές στον άξονα HPT. Κάποιες από αυτές τις μεταβολές περιλαμβάνουν διαταραχή στην έκκριση της GnRH και διαταραχή στα σήματα προς την υπόφυση σχετικά με την παραγωγή LH. Διαταραχή των ορμονικών σημάτων προς τους όρχεις οδηγεί σε ελάττωση της παραγωγής τεστοστερόνης [2,3]. Μήνυμα: Στους ηλικιωμένους άνδρες, οι μεταβολές στον άξονα «υποθάλαμος – υπόφυση – όρχεις» οδηγούν σε μεταβολές στα επίπεδα της τεστοστερόνης ορού. Βιβλιογραφία 1. Rommerts FFG. Testosterone: an overview of biosynthesis, transport, metabolism and non-genomic actions. In: Nieschlag E, Behre HM, editors. Testosterone: action, deficiency, substitution. 3rd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2004, p. 1-37. 2. Morley JE. Testosterone replacement in older men and women. J Gend Specif Med 2001, 4:49-53. 3. Matsumoto AM. Andropause: clinical implications of the decline in serum testosterone levels with aging in men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002, 57:M76-99. DHT = διυδροστετοστερόνη, E2 = οιστραδιόλη, FSH = θυλακιοτρόπος ορμόνη, GnRH = εκλυτική των γοναδοτροπινών ορμόνη, Inh = ανασταλτίνη, LH = ωχρινοποιητική ορμόνη; T = τεστοστερόνη

Επίπεδα τεστοστερόνης στη διάρκεια της ζωής του άνδρα A  ΕΠΟΧΙΚΗ B  ΚΙΡΚΑΔΙΑ C  ΚΑΤΑ ΩΣΕΙΣ 800 – 600 – 400 – 200 – 800 – 600 – 400 – 200 – 800 – 600 – 400 – 200 – 3 6 9 Μήνες 6  12 18 Ώρες 2 4 6 8 12 Ώρες 21 14 7 3.5 600 400 200 100 A Συγκέντρωση τεστοστερόνης (ng/dL) C Συγκέντρωση τεστοστερόνης (nmol/L) B Ewing LL, et al. Int Rev Physiol. 1980;22:41-115. Εμβρυ- ική Νεο- γνική Προ- εφηβική Εφηβική Ενήλικη Γεροντική Τα φυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης κυμαίνονται μεταξύ 300-1000ng/dl Η έκκριση της τεστοστερόνης έχει κιρκάδιο ρυθμό με τις υψηλότερες συγκεντρώσεις κατά την αφύπνιση το πρωί και τις χαμηλότερες το απόγευμα και το βράδυ

Η τεστοστερόνη και οι μεταβολίτες της Η τεστοστερόνη και οι μεταβολίτες της Οι δράσεις της τεστοστερόνης είναι άμεσες μέσω της αλληλεπίδρασης με τον υποδοχέα των ανδρογόνων ή έμμεσες μέσω της μετατροπής της στους 2 κύριους μεταβολίτες της: την DHT (διυδροτεστοστερόνη) και την οιστραδιόλη.

Δράσεις της τεστοστερόνης Δέρμα Αύξηση τριχών και παραγωγής σμήγματος, αλωπεκία ΚΝΣ Libido, διάθεση Μύες Αύξηση μάζας και δύναμης Ήπαρ Σύνθεση πρωτεϊνών Νεφροί Διέγερση της παραγωγής ερυθροποιητίνης Οστά Επιτάχυνση γραμμικής αύξησης, σύγκλειση επιφύσεων Η τεστοστερόνη είναι η πιο σημαντική ορμόνη στον άνδρα. Εκτός του ότι είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτηριστικών του ανδρικού φύλου και των γεννητικών οργάνων, ασκεί επίσης δράσεις στα περισσότερα όργανα, όπως ο εγκέφαλος, οι μύες, οι νεφροί, ο μυελός των οστών, τα οστά, το ήπαρ και το δέρμα. Με την πάροδο της ηλικίας, τα επίπεδα της τεστοστερόνης ελαττώνονται, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει στα εξής κλινικά προβλήματα: Σεξουαλική δυσλειτουργία Ελάττωση της μυϊκής μάζας Αυξημένος λόγος λίπους προς άλιπη μάζα Ελάττωση της οστικής πυκνότητας και / ή οστεοπόρωσης Ελάττωση της τρίχωσης Ελάττωση της ερυθροποίησης Ελαττωμένη ικανότητα συγκέντρωσης Μυελός των οστών Διέγερση των stem cells Γεννητικά όργανα Αύξηση μεγέθους πέους και προστάτη, σπερματογένεση Morley JE, et al. Metab 2000, 49:1239-1242. AACE Hypogonadism Task Force Endocrinol Pract 2002, 8:439-456

Βιοδραστικότητα της τεστοστερόνης T συνδεδεμένη με λευκωματίνη Ελεύθερη T SHBG Γήρανση Βιοδιαθέσιμη T Σε αυτή τη διαφάνεια απεικονίζονται οι μορφές της τεστοστερόνης, και η αύξηση της SHBG στον άνδρα με την πάροδο της ηλικίας. Η αναφερόμενη επίπτωση του υπογοναδισμού ποικίλει με την ηλικία ανάλογα με τα άτομα και τους πληθυσμούς, εξαρτώμενη από τις παραμέτρους που χρησιμοποιούνται για τον ορισμό της. Τα αποτελέσματα της ολικής τεστοστερόνης πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους και σε παχύσαρκους, στους οποίους οι αυξήσεις στην SHBG μπορεί να οδηγήσουν σε ελάττωση της ακρίβειας της ολικής τεστοστερόνης ως διαγνωστικής δοκιμασίας. Η βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο υπολογισμού της τεστοστερόνης που είναι διαθέσιμη στους ιστούς. Η βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη είναι η μέτρηση της ελεύθερης και της συνδεδεμένης με λευκωματίνη τεστοστερόνης, εξαιρώντας το κλάσμα που είναι συνδεδεμένο με την SHBG, το οποίο δεν είναι διαθέσιμο στους ιστούς. Η ολική τεστοστερόνη επηρεάζεται από τις συγκεντρώσεις της SHBG. H SΗBG εξαρτάται από την ηλικία, συστηματικές παθήσεις, την παχυσαρκία, τις θυρεοειδικές ορμόνες, την τεστοστερόνη και την οιστραδιόλη Σε περίπτωση κλινικής ένδειξης υπογοναδισμού και τιμές τεστοστερόνης στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα, είναι απαραίτητη η μέτρηση της ελεύθερης ή βιοδιαθέσιμης τεστοστερόνης Η ιδανική μέθοδος μέτρησης της ελεύθερης τεστοστερόνης είναι η equilibrium dialysis Χαμηλή SHBG, όπως σε έναν παχύσαρκο, και χαμηλή ολική τεστοστερόνη μπορεί να συνεπάγονται φυσιολογική ελεύθερη τεστοστερόνη

Ορμονικές μεταβολές στον άνδρα με την πάροδο της ηλικίας Ορμονικές μεταβολές στον άνδρα με την πάροδο της ηλικίας 80 Τεστοστερόνη SHBG 70 60 50 nmol/L 40 30 20 10 Με την πάροδο της ηλικίας, η τεστοστερόνη του ορού ελαττώνεται με αργό ρυθμό, περίπου 1% ανά έτος, ενώ οι πρωτεΐνες (κυρίως η συνδετική σφαιρίνη των στεροειδών του φύλου - SHBG) που συνδέει στερεά την τεστοστερόνη αρχίζουν να αυξάνονται. Ως αποτέλεσμα, η αυξημένη δεσμευτική ικανότητα και η ελάττωση στην παραγωγής της τεστοστερόνης οδηγούν σε περεταίρω ελάττωση των επιπέδων της ελεύθερης τεστοστερόνης με την πάροδο της ηλικίας. < 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 > 75 Ηλικία (έτη) Προσαρμογή από: Heaton and Morales. Sex Dysfunction in Medicine 2000, 1:105-111

Χαμηλή τεστοστερόνη σε παθολογικές καταστάσεις Χαμηλή τεστοστερόνη σε παθολογικές καταστάσεις Γήρανση Στυτική Δυσλειτουργία Σακχαρώδης Διαβήτης 2 HIV / AIDS Καρκίνος Οστεοπόρωση Κατάθλιψη Χρόνιο άλγος (αγωγή με οπιοειδή) Παχυσαρκία Μεταβολικό σύνδρομο Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Χρόνια πνευμονοπάθεια Κατάχρηση αλκοόλ Αναβολικά στεροειδή Χρήση γλυκοκορτικοειδών Χρόνια λοίμωξη Χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι Μερικοί ασθενείς που πάσχουν από συγκεκριμένα νοσήματα ή λαμβάνουν συγκεκριμένα φάρμακα γι΄ αυτά τα νοσήματα, μπορεί να έχουν ελαττωμένα επίπεδα τεστοστερόνης. Για παράδειγμα, σε άνδρες με οστεοπόρωση είναι λογικό να μετρηθούν τα επίπεδα της τεστοστερόνης του ορού. Κατά παρόμοιο τρόπο, σε ασθενείς με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης, μπορεί να τεθεί υποψία οστεοπόρωσης και να απαιτηθεί μέτρηση οστικής πυκνότητας με DEXA. Η παχυσαρκία, σε ένα άλλο παράδειγμα, επηρεάζει τη δέσμευση, άρα και τη βιοδιαθεσιμότητα της τεστοστερόνης. Στην αποφρακτική πνευμονοπάθεια, που συνήθως εμφανίζεται σε ηλικιωμένα άτομα, η επίπτωση της χαμηλής τεστοστερόνης είναι η ίδια όπως και σε άτομα ίδιας ηλικίας χωρίς πνευμονοπάθεια, αλλά αυτοί με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης δεν εμφανίζουν πιο σοβαρή νόσο. Η χαμηλή τεστοστερόνη πρέπει να μπαίνει ως κλινική υποψία σε όλους τους άνδρες με στυτική δυσλειτουργία, διαβήτη τύπου 2, HIV / AIDS, παχυσαρκία, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και χρήση οπιοειδών ή γλυκοκορτικοειδών. Επιπρόσθετα, ασθενείς με καρκίνο, ιδιαίτερα αυτοί που αντιμετωπίσθηκαν χημειοθεραπεία και / ή ακτινοθεραπεία, είναι σε κίνδυνο εμφάνισης υπογοναδισμού. Όλες οι παθήσεις σε αυτή τη διαφάνεια, αλλά ακόμη και οι θεραπείες τους, μπορούν να επηρεάσουν τον άξονα «υποθάλαμος – υπόφυση – όρχεις» σε μία ή περισσότερες θέσεις. Καθώς το πιο συχνό αίτιο χαμηλής τεστοστερόνης είναι η ηλικία, κάθε ηλικιωμένος άνδρας με ή χωρίς κάποια από αυτές τις παθολογικές καταστάσεις, αλλά με συμπτώματα υπογοναδισμού, θα πρέπει να μετρήσει την τεστοστερόνη του. Griffen JE. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 1998 Benito M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2003, 88:1497-1502 Winters SJ. Arch Fam Med 1999, 8:257-263 Tenover JL. Endocrinol Metab Clin North Am 1998, 27:969-987 Shores M. Arch Gen Psychiatry 2004, 61:162-167 Handelsman DJ. Endocrinol Metab Clin North Am 1993, 22:145-161 Laghi F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:728-733 van Breda E, et al. Int J Sports Med 2003, 24:195-196

Η χαμηλή τεστοστερόνη συσχετίζεται με αυξημένη θνητότητα Η χαμηλή τεστοστερόνη συσχετίζεται με αυξημένη θνητότητα Καμπύλη επιβίωσης Kaplan-Meier για 3 ομάδες επιπέδων τεστοστερόνης σε 858 βετεράνους άνδρες >40ετών Χρόνος παρακολούθησης: 4,3 έτη Ο κίνδυνος θνητότητας βρέθηκε αυξημένος κατά: 38% στους άνδρες με οριακή Τ 88% στους άνδρες με Τ<250ng/dL Από αυτά τα δεδομένα δεν μπορεί να εξαχθεί με ακρίβεια το ποια επίδραση μπορεί να έχει η υποκατάσταση με τεστοστερόνη στην «πρόληψη» του καρκίνου του προστάτη. Σε κάθε περίπτωση, τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης μπορεί να μην είναι τόσο ευεργετικά όσο πιστεύαμε, όχι μόνο για τον καρκίνο του προστάτη, αλλά και για άλλα είδη καρκίνου. Shores MM, et al. Low serum testosterone and mortality in male veterans. Arch Intern Med 2006;166: 1660-1665.

Ανεπάρκεια Τεστοστερόνης Σεξουαλικά συμπτώματα ♂ Ελαττωμένη libido ♂ Στυτική δυσλειτουργία ♂ Αλλαγές στους οργασμούς ♂ Ελαττωμένος όγκος εκσπερμάτισης Μη σεξουαλικά συμπτώματα ♂ Διάθεση (κατάθλιψη) ♂ Νοητική λειτουργία (προσαρμογή, συγκέντρωση) ♂ Μάζα μυών / δύναμη (πόνος) ♂ Ζωτικότητα, ενέργεια, κούραση ♂ Εξάψεις, αίσθημα παλμών

Οφέλη της υποκατάστασης τεστοστερόνης ↑ Διάθεση/Ευεξία ↑ Πνευματική ικανότητα ↑ Libido ↓ Καρδιαγγειακοί κίνδυνοι ↑ Μυϊκή μάζα ↓ Κοιλιακό λίπος ↑ Στυτική λειτουργία ↑ BMD ↓ Κίνδυνος καταγμάτων T is biologically active at a number of different tissues, including: Brain: T acts on those parts that are responsible for cognitive function and libido  loss of libido, depressive mood Muscle: T maintains muscle mass and muscle strength  atrophy, weakness Cardiovascular system: T has direct and favorable effects on the vessel wall  Adrenals: T increases erythropoiesis, thereby contributing to normal red blood cell count Testicles: T maintains normal testicular function by stimulating Sertoli cells and Leydig cells Prostate: T induces normal prostate development and growth Penis: T stimulates smooth muscle cell tissue and has an effect on local vasodilation, thereby contributing to EF Liver: T stimulates hepatic protein production Bone: T maintains bone mineral density  osteoporosis, fractures

Συνύπαρξη χαμηλής τεστοστερόνης και στυτικής δυσλειτουργίας Ανεπάρκεια τεστοστερόνης Στυτική δυσλειτουργία Η ανδρογονική ανεπάρκεια και η στυτική δυσλειτουργία είναι 2 διαφορετικές καταστάσεις που μπορεί να αλληλοκαλύπτονται ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους άνδρες με χρόνιες παθήσεις όπως διαβήτης ή νεφρική ανεπάρκεια.

Αυτόνομο νευρικό σύστημα Ο ρόλος της τεστοστερόνης στη στύση Μηχανισμός στύσης Εγκέφαλος Νωτιαίος μυελός Αυτόνομο νευρικό σύστημα Λείοι μύες Courtesy of P. Hedlund.

Ρόλος τεστοστερόνης στη σεξουαλική λειτουργία ➜ Ο πρωταρχικός ρόλος της τεστοστερόνης στη σεξουαλική λειτουργία είναι η αύξηση της σεξουαλικής επιθυμίας, των σεξουαλικών σκέψεων και αισθημάτων με άλλα λόγια αύξηση της libido. ➜ Άλλοι παράμετροι που βελτιώνονται με την τεστοστερόνη είναι: συχνότητα των νυχτερινών και ημερήσιων αυθόρμητων στύσεων συνολική σεξουαλική δραστηριότητα όγκος του σπερματικού υγρού διάρκεια, μέγεθος και συχνότητα των νυχτερινών στύσεων. ➜ Η τεστοστερόνη δεν φαίνεται να επιδρά στην στύση μετά από οπτικό ερέθισμα σε ευγοναδικούς άνδρες με στυτική δυσλειτουργία αλλά μόνο σε άνδρες με χαμηλή ή στα κατώτερα φυσιολογικά όρια τεστοστερόνη. ➜ Πειραματικά δεδομένα υποδεικνύουν, πως η τεστοστερόνη παίζει σημαντικό ρόλο στη σκληρότητα του πέους, μέσω των διεγερτικών της επιδράσεων στην αιματική ροή, στη θρέψη των λείων μυϊκών ινών των σηραγγωδών σωμάτων και τον ρόλο της στην παρεμπόδιση της φλεβικής απορροής.

 Ανδρογόνα: Μηχανισμός ΣΔ  σχετιζόμενων με τη στύση νευρικών σημάτων του ΚΝΣ  απάντηση σε συσπαστικούς παράγοντες (πχ ΝΕ) και  χάλαση μυϊκών ινών μέσω ΝΟ κατά τη διέγερση  έκφραση νευρικής ΝOS πιθανός ρόλος στην  έκφραση γονιδίου PDE5 PSV σηραγγωδών αρτηριών  Απόπτωσης των λείων σηραγγωδών μυϊκών ινών και ίνωση  Ενεργοποίησης συστήματος RhoA/Rho kinase Park et al: Int j Impot Res 13, 2001, Marin et al: Biol Reprod 61, 1999, Zhang et al Eur Urol 47, 2005, Vignozzi et al: J Sex Med 4,2007

Άμεση επίδραση στη νευροδιαβίβαση του ΚΝΣ κατά τη σεξουαλική διέγερση Άμεση αγγειακή δράση της Τεστοστερόνης στην ΝΟ-εξαρτώμενη αγγειοδιαστολή των σηραγγωδών σωμάτων Τα ανδρογόνα διατηρούν τη δομική και λειτουργική ακεραιότητα του πέους Συμπέρασμα

START: σεξουαλική διάθεση και αυτόματες στύσεις Σεξουαλική διάθεση Αυτόματες στύσεις 2.5 * * * * 2.0 1.5 * * * * Αριθμός ημερών ανά εβδομάδα 1.0 Η μελέτη START είχε ως σκοπό να εκτιμήσει το χρόνο που απαιτείται ώστε να βελτιωθούν η σεξουαλική επιθυμία, η σεξουαλική δραστηριότητα και το θυμικό. Σε 638 άνδρες με υπογοναδισμό (μέση ηλικία 52,7 έτη, μέσα επίπεδα τεστοστερόνης ορού κατά την έναρξη 204 ng/dL [7,1 nmol/L]) χορηγήθηκε Testim® Gel επί 30 ημέρες [1]. Η δόση του Testim® Gel ήταν 50 mg/ημέρα και μπορούσε να αυξηθεί στα 100 mg/ημέρα. Όλοι οι ασθενείς κρατούσαν καθημερινό προσωπικό ημερολόγιο σεξουαλικής δραστηριότητας και διάθεσης. Η σεξουαλική λειτουργία καταγράφηκε ως αριθμός ημερών ανά εβδομάδα στις οποίες έλαβαν χώρα τα συμβάντα που καταγραφόταν. Η σεξουαλική επιθυμία, η σεξουαλική δραστηριότητα και το θυμικό βελτιώθηκαν, σε σύγκριση με τις βασικές μετρήσεις, από την 1η εβδομάδα της μελέτης. Η μέγιστη απάντηση επετεύχθη στις 2 εβδομάδες και διατηρήθηκε έως και την 4η εβδομάδα της μελέτης. Επιπρόσθετα, οι μετρήσεις του θυμικού βελτιώθηκαν σημαντικά από την 1η εβδομάδα και διατηρήθηκαν έως και την 4η εβδομάδα της μελέτης. Μήνυμα: Στη μελέτη START, το Testim® Gel επέδειξε την αποτελεσματικότητά του μέσα σε 1 εβδομάδα και τη διατήρησε καθ’ όλη τη διάρκεια των 30 ημερών της θεραπείας. Βιβλιογραφία 1. Loizides E, Swierzewski MJ, O’Neill C, et al. Early response time in sexual activity and mood to testosterone gel replacement in hypogonadal males from the Testim® START study. Rev Urol 2004, 6(Suppl 6):S16-21. 0.5 0.0 Βασικές μετρήσεις Εβδομάδα 1 Εβδομάδα 2 Εβδομάδα 3 Εβδομάδα 4 START = Study of Testosterone Androgen Response Time Φάρμακο μελέτης: Testim 50mg (89%) ή Testim 100mg (11%) * p < 0,0001 έναντι βασικών μετρήσεων START = Study of Testosterone Androgen Response Time Δεδομένα από: Loizides E, et al. Rev Urol 2004, 6 Suppl 6:S16-21

Αριθμός συμβαμάτων / εβδομάδα Long-term Extension Study: Σεξουαλική δραστηριότητα - αυτόματες στύσεις 2,0 Σεξουαλική δραστηριότητα Αυτόματες στύσεις 1,5 Αριθμός συμβαμάτων / εβδομάδα 1,0 Η σεξουαλική λειτουργία, που προσδιορίσθηκε ως σεξουαλική επιθυμία, απόδοση, κίνητρα, ικανοποίηση με τη διάρκεια των στύσεων, ποσοστό πλήρων στύσεων και αυτόματες στύσεις, έδειξε σημαντική βελτίωση σε σχέση με τις βασικές μετρήσεις σε όλες τις επισκέψεις της μελέτης. 0,5 0,0 Έναρξη Μήνας 1 Μήνας 2 Μήνας 3 Μήνας 6 Μήνας 9 Μήνας 12 Φάρμακο μελέτης: Testim 50mg ή Testim 100mg ανάλογα με επίπεδα Τ και κλινικά συμπτώματα * p < 0,001 σε σύγκριση με την έναρξη σε όλα τα χρονικά σημεία Dean JD, et al. Rev Urol 2004, 6(suppl 6):S22-9

Μεταβολή από την έναρξη (%) Σεξουαλική λειτουργία Testim έναντι placebo και patch: Σεξουαλική δραστηριότητα και αυτόματες στύσεις Testim® 50mg Testim® 100mg Androderm® 2x2.5mg Placebo 100 * ¶ ¶ * ¶ ¶ 75 * * Μεταβολή από την έναρξη (%) * * 50 * * * Η εκτίμηση της σεξουαλικής λειτουργίας και του θυμικού βασίσθηκαν σε ένα ειδικό σταθμισμένο ερωτηματολόγιο. Το ερωτηματολόγιο αυτό είχε χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν στην εκτίμηση της επίδρασης της γέλης τεστοστερόνης στη σεξουαλική λειτουργία και το θυμικό (Wang C. et al J Clin Endocrinol Metab 2000, 85:2839-2853). Το ερωτηματολόγιο συγκέντρωνε πληροφορίες σχετικά με τις εξής παραμέτρους: επίδοση, κίνητρα, αυτόματες στύσεις, επιθυμία, απόλαυση (με ή χωρίς σύντροφο) και ικανοποίηση με την ποιότητα και διάρκεια της στύσης. Η εκτίμηση της σεξουαλικής λειτουργίας, που ονομάσθηκε σεξουαλική δραστηριότητα, βασίσθηκε στους οργασμούς, εκσπερματίσεις, επαφές, αυνανισμούς και στύσεις, σε αντίδραση σε σεξουαλικά ερεθίσματα. Τα αποτελέσματα της σεξουαλικής δραστηριότητας εκφράσθηκαν ως αριθμός ημερών ανά εβδομάδα όπου έλαβαν χώρα αυτές οι δραστηριότητες. Κατά τις βασικές μετρήσεις, οι μετρήσεις της σεξουαλικής λειτουργίας έδωσαν παρόμοια αποτελέσματα σε όλες τις ομάδες θεραπείας. Η ανάλυση των δεδομένων έδειξε ότι, για τη σεξουαλική λειτουργία, τα 100 mg Testim® οδήγησαν σε σημαντική βελτίωση κατά την ημέρα 90 σε σύγκριση με το placebo. Η εκτίμηση των αυτόματων στύσεων έγινε μέσω του αριθμού των ημερών ανά εβδομάδα που επιτεύχθηκαν αυτόματες στύσεις είτε κατά την ημέρα, είτε κατά τη νύχτα. Για τις αυτόματες στύσεις, τα 100 mg Testim® οδήγησαν σε σημαντική βελτίωση κατά την ημέρα 90 σε σύγκριση με το placebo. Reference: 1. McNicholas TA, et al. A novel testosterone gel formulation normalizes androgen levels in hypogonadal men, with improvements in body composition and sexual function. BJU Int 2003;91:69-74. 25 Σεξουαλική λειτουργία Αυτόματες στύσεις Ημέρα 90 * p < 0,05 έναντι τιμής αναφοράς ¶ p < 0,05 έναντι placebo Steidle et al. J Clin Endo Metab 2003, 88:2673-2681

Testim έναντι patch: Σεξουαλική δραστηριότητα και αυτόματες στύσεις 100 Testim® 50 mg Testim® 100 mg Andropatch® 2 x 2,5 mg * 75 * * Μέση μεταβολή από την έναρξη (%) 50 * * Την ημέρα 90, υπήρξαν στατιστικά σημαντικές βελτιώσεις σε όλες τις ομάδες σε σχέση με τις βασικές μετρήσεις, όσον αφορά στα σεξουαλικά κίνητρα, την επιθυμία και την απόδοση. Αν και δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές βελτιώσεις μεταξύ των ομάδων όσον αφορά στις αυτόματες στύσεις, μόνο οι δύο ομάδες του Testim είχαν σημαντικές μεταβολές και στις τρεις παραμέτρους, σε σύγκριση με τις βασικές μετρήσεις. 25 Σεξουαλική δραστηριότητα Αυτόματες στύσεις McNicholas TA, et al. BJU Int 2003, 91:69-74 * p < 0,05 έναντι τιμής αναφοράς

Αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με σοβαρή σεξουαλική δυσλειτουργία Οι ασθενείς που αξιολογήθηκαν σε αυτήν την ανάλυση είχαν σοβαρή σεξουαλική δυσλειτουργία: δεν είχαν αυθόρμητες στύσεις σεξουαλικό ενδιαφέρον 0 έως < 0,5 (αριθμός / ημέρες εβδομάδας) σεξουαλική επιθυμία 0 έως < 1,2 (αριθμός / ημέρες εβδομάδας) Mack R et al. ASA Annual Meeting; Baltimore, MD; 2004.

Μη απάντηση ΣΔ στους PDE5 αναστολείς: Ψυχογενή και άλλα αίτια Άγχος Ψυχογενή αίτια Κυρίως ψυχογενή αίτια Άκαιρη χορήγηση Οργανικά αίτια Μη εντοπισμένα αίτια Καρδιοπάθεια Σακχαρώδης διαβήτης Υπογοναδισμός Ανεπάρκεια λείων μυών του σηραγγώδους σώματος Αυτόνομη νευροπάθεια

H χορήγηση τεστοστερόνης βελτιώνει την απάντηση στους αναστολείς PDE5 σε ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία Στυτική Λειτουργία [International Index of Erectile Function (IIEF)] Mέση μεταβολή από τιμή αναφοράς Shabsigh R, et al. J Urol. 2004;172;658-63.

Mέση βαθμολογία παραμέτρων IIEF Xoρήγηση τεστοστερόνης με ή χωρίς sildenafil σε υπογοναδικούς άνδρες με στυτική δυσλειτουργία * * Mέση βαθμολογία παραμέτρων IIEF * * p < 0.001 Greenstein A, et al. J Urol. 2005;173:530-2.

Ανδρογόνα και αρτηριογενής ΣΔ Testo  IIEF  GAQ  Arterial flow  PSV  EDV  RI (resistive index)  H τεστοστερόνη βοηθά στην αύξηση της αρτηριακής παροχής στο πέος κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής διέγερσης Aversa et al, Clin Endocrinol 2003;58:632-8.

IIEF πριν και μετά 1 μήνα θεραπείας (n=20) H τεστοστερόνη βελτιώνει την απάντηση στους PDE5 αναστολείς σε ασθενείς με αρτηριογενή στυτική δυσλειτουργία – IIEF πριν και μετά 1 μήνα θεραπείας (n=20) p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05 EF: erectile function, IS: intercourse satisfaction, OS: overall satisfaction (φυσ. τιμές) Aversa A et al. Clin Endocrinol 58: 632-638 (2003)

Σύσταση από ISA, ISSAM και EAU “Μερικοί άνδρες με στυτική δυσλειτουργία και ανεπάρκεια τεστοστερόνης μπορεί να μην απαντήσουν ικανοποιητικά σε μονοθεραπεία με τεστοστερόνη. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται η προσθήκη ενός PDE5 αναστολέα.” “Ομοίως, άνδρες με στυτική δυσλειτουργία που δεν απαντούν ικανοποιητικά σε PDE5 αναστολείς μπορεί να έχουν ανεπάρκεια τεστοστερόνης και να χρειάζονται υποκατάσταση.” Nieschlag E, et al. Eur Urol. 2005;48:1-4.

Συμπεράσματα (1) Ο Υπογοναδισμός Όψιμης Έναρξης συχνά σχετίζεται με Στυτική Δυσλειτουργία Σε άνδρες με Στυτική Δυσλειτουργία, ιδιαίτερα εάν δεν απαντούν σε PDE5 αναστολείς, συνιστάται η μέτρηση πρωινής τεστοστερόνης Εάν η επανάληψη της μέτρησης επιβεβαιώσει χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης, συνιστάται η εκτίμηση της χορήγησης τεστοστερόνης Η υποκατάσταση τεστοστερόνης σαν μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με PDE5 αναστολείς μπορεί να είναι η βέλτιστη επιλογή σε άνδρες με στυτική δυσλειτουργία και ελαττωμένη libido ή άλλα σεξουαλικά ή μη συμπτώματα (πχ. εξασθένηση, μειωμένη ζωτικότητα και διάθεση) Lazarou S, Morgentaler A. Curr Urol Rep. 2005;6:476-81.

Συμπεράσματα (2) Η υποκατάσταση τεστοστερόνης σε άνδρες με υπογοναδισμό, νέους ή ηλικιωμένους συνοδεύεται με βελτιωμένη σεξουαλική διάθεση και αίσθημα ευεξίας και βελτίωση στη σύσταση του σώματος Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της τεστοστερόνης είναι πολύ λίγες και μπορούν να παρακολουθηθούν εύκολα με μέτρηση του PSA και του αιματοκρίτη

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ