Τρόπος Θανάτου σήμερα Ποιός αποφασίζει; Τρόπος Θανάτου σήμερα Ποιός αποφασίζει; Δ. Ματάμης Μ.Ε.Θ, Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκη

“It is as natural to die as to be born” Essays: Lord Francis Bacon Ο Alexander Solzhenitsyn περιγράφει αυτούς που ευρίσκονταν προ του θανάτου να τον αντιμετωπίζουν: “as if they were just moving into a new house” Solzhenitsyn A. “The Cancer Ward” New York: Dial Press. 1969:96-7 “Ού γάρ έχομεν ώδε μένουσαν πόλιν, αλλά την μέλλουσαν επιζητούμεν” Προς Εβραίους ΙΓ 14

“Western Attitudes Toward Death” Aries P “Western Attitudes Toward Death” Aries P. Johns Hopkins University Press 1974. 1-25 Ο θάνατος ήταν αποδεκτός χωρίς φόβο. Ο θάνατος δεν συντομεύονταν ούτε παρατείνονταν. Ο θάνατος ήταν κοινωνικό γεγονός και ελάμβανε χώρα παρουσία της οικογένειας, των φίλων, των γειτόνων και των παιδιών. Ο θνήσκων όχι μονο εγνώριζε αλλά και καθόριζε την σχετική τελετουργία.

“Western Attitudes Toward Death” Aries P “Western Attitudes Toward Death” Aries P. Johns Hopkins University Press 1974. 1-25 Η στάση του Δυτικού κόσμου απέναντι στο θάνατο άλλαξε από κάτι κοινό, φυσικό και αναμενόμενο, σε κάτι ντροπιαστικό και απαγορευμένο. Οι άνθρωποι δεν πεθαίνουν πια στο σπίτι τους, αλλά στο νοσοκομείο ή στο γηροκομείο. Ο θάνατος λαμβάνει χώρα στο θάλαμο του νοσοκομείου και πολύ συχνά με τον θνήσκοντα μόνο. Ο θάνατος στη ΜΕΘ, πολύ συχνά, είναι το αποτέλεσμα περιορισμού ή διακοπής θεραπείας ή θεραπειών υποστήριξης της ζωής

Death, Grief and Mourning Gorer G. New York: Anchor books 1967.192-199 Στο παρελθόν στα παιδιά διδάσκονταν ότι “έρχονται στον κόσμο από τον πελαργό”, αλλα αυτά παρευρίσκονταν στην αποχαιρετιστήρια τελετουργία παρά την κλίνην του θνήσκοντος Σήμερα στά παιδιά αποκαλύπτεται πολύ νωρίς η “φυσιολογία της ερωτικής πράξης”, αλλά όταν φίλοι ή συγγενείς πεθαίνουν, τους δίνονται περίεργες και φανταστικές εξηγήσεις για την ερμηνεία του γεγονότος “The pornography of death”

Η Εκκλησία εύχεται «Ανώδυνα, Ανεπαίσχυντα, Ειρηνικά» “Thoughts of a dying physician”Sternn F. Forum on medicine 1980;3:718-719 “We talked frankly of the dying process and the need of living as I am dying, living to fully appreciate every moment of life” A. Camus “L’ Etranger” Η Εκκλησία εύχεται «Ανώδυνα, Ανεπαίσχυντα, Ειρηνικά» Θάνατος στη ΜΕΘ υπό καταστολή “Πέθανε αναμένοντας ένα κρεβάτι στην Εντατική” Ενας κόσμος γεμάτος από κρεβάτια ΜΕΘ. ΜΕΘ: Ενα Κολαστήριο όπου κανείς δεν θα μπορεί να πεθάνει ήσυχος

Ο θάνατος μιας γηραιάς κυρίας από αναπνευστική ανεπάρκεια Ο θάνατος ενός κληρικού Ο θάνατος ενός νέου από καρκίνο του πνεύμονα

Εντολή μη αναζωογόνησης Dο Nοt Resuscitate (DNR) order Πριν 25 χρόνια η ΚΑΡΠΑ ήταν standard πρακτική σε όλους τους ασθενείς άσχετα από την υποκείμενη νόσο Σήμερα ΚΑΡΠΑ πραγματοποιείται μόνο στο 10% των ασθενών 0-25% επιβιώνουν και εγκαταλείπουν το νοσοκομείο, η long term επιβίωση εκτιμάται σε 15% Ασθενείς μετά απο ΚΑΡΠΑ περνούν τις τελευταίες μέρες ή εβδομάδες της ζωής τους στη ΜΕΘ ή στη ΜΑΦ με κακό επίπεδο επαφής, υφιστάμενοι επώδεινες και απάνθρωπες θεραπευτικές παρεμβάσεις με πολύ μικρό ιατρικό ώφελος

Μη Κλιμάκωση της Εντατικής θεραπειας (withhold of therapy) Το 1990, 83% των ευρωπαίων γιατρών εφάρμοσαν μη κλιμάκωση και 63% απόσυρση της υποστήριξης της ζωής Το 1997 μια US μελέτη έδειξε ότι προθανάτια αυξήθηκαν οι ιατρικές εντολές μη κλιμάκωσης της Ε.Θ απο 50 σε 90% Ευρείες διακυμάνσεις της ιατρικής πρακτικής (0-80%) μεταξύ των διαφόρων ΜΕΘ

Απόσυρση της Εντατικής Θεραπείας (Withdrawal of therapy) Οι γιατροί προτιμούν την απόσυρση των θεραπειων που είναι σπάνιες, ακριβές, αιματηρές, τεχνητές, αφύσικες, υψηλής τεχνολογίας. Οι γιατροί προτιμούν να αποσύρουν κατά σειρά προτεραιότητας: Μετάγγιση Αιμοκάθαρση Αγγειοσυσπαστικά Φαρμακα Παρεντερική Διατροφή Μηχανικός Αερισμος Εντερική Διατροφή Η μη κλιμάκωση της Ε.Θ προτιμάται από την απόσυρση. Η ηθική διαφορά μεταξύ της απόσυρσης της Εντατικής θεραπείας και της ενεργητικής Ευθανασίας είναι μικρή Η απόσυρση της Εντατικής θεραπείας προτιμάται από την Ευθανασία ιδιαίτερα από Καθολικούς γιατρούς

Ευθανασία Ενεργός ευθανασία Παθητική Ευθανασία Υποβοήθηση στο Θάνατο (medical assisted suicide) Χορήγηση φαρμάκων στο τέλος της ζωής με σκοπό την επίσπευση του θανάτου

END OF LIFE PRACTICES IN EUROPEAN INTENSIVE CARE UNITS THE ETHICUS STUDY JAMA; 2003; 290: 790 Charles L. Sprung, M.D., Simon L. Cohen, M.D., Peter Sjokvist, M.D., Mario Baras, Ph.D., Hans-Henrik Bulow, M.D., Seppo Hovilehto, M.D., Anne Lippert, M.D., Paulo Maia, M.D., Dermot Phelan, M.D., Wolfgang Schobersberger, M.D., Elisabet Wennberg, M.D., Tom Woodcock, MB BS., and the ETHICUS Study Group* Α prospective observational study, from 1-1-99 to 30-6-00 37 ICUs in 17 countries 31 417 admissions, deaths = 4248 (13.5%) limitation of LS in 76%

WH WD Northern Central Southern Total

The ETHICUS study CATHOLIC 1554 (37) 317 (22) 648 (46) 450 (32) RELIGION DOCTOR’S RELIGION UNSUCCESSFUL CPR WITHDRAWING WITHHOLDING CATHOLIC 1554 (37) 317 (22) 648 (46) 450 (32) PROTESTANT 883 (21) 84 (10) 390 (46) 380 (44) GREEK ORTHODOX 330 (8) 109 (39) 37 (13) 131 (47) JEWISH 393 (9) 60 (16) 58 (16) 251 (68) ISLAM 38 (1) 14 (37) 9 (24) 15 (39) NONE 957 (22) 209 (24) 331 (38) 338 (38)

Pio XII (1957) “Είναι αποδεκτή η διακοπή ιατρικών πράξεων που ειναι πολυέξοδες, επεμβατικές, εξαιρετικές ή δυσανάλογες με το προσδοκώμενο αποτέλεσμα...... Δε θεωρούμε οτι προκαλούμε έτσι το Θάνατο, απλά αποδεχόμαστε το γεγονός ότι δεν μπορούμε να τον εμποδίσουμε.”

Επιτροπή Βιοηθικής της Ιεράς Συνόδου της Εκκλησίας της Ελλάδος «Η ιατροφαρμακευτική τεχνολογία δεν παρατείνει μόνο τη ζωή αλλά ενίοτε και τη διαδικασία του Θανάτου» Συστήνει την αποφυγή χρήσης «επιθετικών μέσων που περισσότερο ταλαιπωρούν και καθόλου δεν θεραπεύουν, ενδεχομένως προκαλούν τεχνητή παράταση των φυσικών ορίων της ζωής και διατήρηση μιας κατάστασης επ αόριστον, με αποτέλεσμα μέχρι και την καταρράκωση της αξιοπρέπειας του ασθενούς»

Percentage of respondents who give medication to hasten death (J.-L. VINCENT (Crit. Care Med. 1999, 27: 1626-33)

Ποιός Αποφασίζει; Ο ασθενής (μονο 5% των ασθενων της ΜΕΘ ειναι νηφαλιοι? (ικανοί) και μπορουν να αποφασισουν) Η οικογένεια Οι θεράποντες γιατροί Οι γιατροί με την Οικογένεια Νομοθεσία Οι Ιατρικές Εταιρίες-Σύλλογοι Ποιά είναι η θέση της κοινής γνώμης

Ασθενής με επαφή Ασθενής χωρίς επαφή

Ο Ασθενής Leslie Burke Piergiorgio Welby 22-12-2006 Μια μεγαλη μελετη εδειξε οτι 70% των ασθενων με παθησεις απειλητικες για τη ζωη τους δεν ηθελαν καθολου να συζητησουν με τους γιατρους αυτο το θεμα.

Ο ασθενής και η οικογένεια 70 % των ασθενων αλλα και των συγγενων τους, θα ηθελαν καθε ειδους εντατικη θεραπεια εστω και αν το τελικο αποτελεσμα θα ηταν παραταση της ζωης μονο για ενα μηνα. 61 % των ασθενων ή των συγγενων τους, αποδεχθηκαν αμεσα τις συμβουλες των θεραποντων ιατρων για αποσυρση της εντατικης θεραπειας και το ποσοστο αυτο μετα απο μια εβδομαδα αυξηθηκε σε 90% και μονο 5% των ασθενων αρνηθηκαν μεχρι τελους την αποσυρση της εντατικης θεραπειας

Η Οικογένεια

Οι θεράποντες Γιατροί

Θεράποντες Γιατροί και Οικογένεια μαζί Το 83% και 87% της κοινης γνωμης στις ΗΠΑ και Καναδα αντιστοιχα και 91% στην Αυστραλια θεωρουν οτι οι συγγενεις μαζι με τους γιατρους πρεπει να συναποφασιζουν. Το ιδιο υποστηριζει και το 73% της Ευρωπαικής κοινης γνωμης στη περιπτωση ομως που ο σθενής δεν ειναι σε θεση να αποφασισει μονος του. Εαν ειναι νηφαλιος (ικανός να αποφασίζει) τοτε μονο το 30% της κοινης γνωμης αποδεχεται ο ασθενης να αποφασιζει μονος του

Νομοθετική Ρύθμιση

Ελλάδα-Κωδικας Ιατρικης Δεοντολογιας

Euthanasia: European laws

SRLF ATS ESICM ERS SCCM

International Consensus Conference in Intensive Care: Challenges in End of Life care in the ICU OPTIMAL CARE FOR PATIENTS DYING IN THE ICU : EUROPEAN PROFESSIONAL SOCIETY STATEMENTS Recognize the necessity of limiting LS in ICUs Repeated information to the family Consensus between physicians and paramedics Discussions/decisions report in the medical files EOL decisions are physicians' responsibility Palliative care strategy implementation Make clear the distinction between withdrawal of LS and euthanasia

“Care of the dying” Lamerton R. The Garden City Press “Care of the dying” Lamerton R. The Garden City Press.1977:75-76 Changing emphasis from Curing to Caring Ιατροί, οι οποίοι θεωρούν καθήκον τους την αποτροπή του θανάτου και όχι τη διαφύλαξη της υγείας και την ανακούφιση από τον πόνο, βιώνουν το γεγονός του θανάτου σαν προσωπική ήττα. “μας πέθανε ο άρρωστος” Ιατροί, οι οποίοι για προσωπικούς και νευρωτικούς λόγους αρνούνται να αποδεχθούν το πεπερασμένο της ύπαρξής τους και το θάνατο, εγκλωβίζονται σε μια φοβική μάχη μαζί του, επιμένοντας πάντα για μια ακόμα θεραπευτική προσπάθεια. Αυτές οι πρακτικές δεν στοχεύουν στην παράταση της ζωής, αλλά στην παράταση της διαδικασίας του θανάτου

“Care of the dying” Lamerton R. The Garden City Press.1977:75-76 Στόχος της ιατρικής φροντίδας πρέπει να είναι η αποφυγή της παράτασης αλλά και της συντόμευσης της ζωής πέραν του “σωστού” χρόνου. Ο καθορισμός του σωστού χρόνου για παράταση της ζωής είναι εξίσου πολύπλοκος και αμφιλεγόμενος με τον καθορισμό του χρόνου του θανάτου. Ιατροί οι οποίοι αποδέχονται τον θάνατο ως λογική κατάληξη της ζωής είναι σε θέση να ασκήσουν το καθήκον τους προς τους ασθενείς όπως καθορίζεται από το ρητό: “ to cure sometimes, to relieve often, but to comfort always”

WHO – Ε.Ε : 2010 έτος κατά της φτώχιας Παγκόσμια Υποκρισία Θανατική Ποινή WHO – Ε.Ε : 2010 έτος κατά της φτώχιας

Για ποιό θάνατο μιλάμε;

Ου θέλομεν δε υμάς αγνοείν, αδελφοί, περί των κεκοιμημένων, ίνα μη λυπήσθε καθώς και οι λοιποί οι μη έχοντες ελπίδα. Ει γαρ πιστεύομεν ότι Ιησούς απέθανε και ανέστη, ούτω και ο Θεός τους κοιμηθέντας δια του Ιησού άξει συν αυτώ. Θεσσαλονικείς Α, δ’ 13-14

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ