Νίνα Μαγκίνα ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Νοσοκομείου Νέας Ιωνίας

Παρουσίαση με θέμα: "Νίνα Μαγκίνα ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Νοσοκομείου Νέας Ιωνίας"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Νίνα Μαγκίνα ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Νοσοκομείου Νέας Ιωνίας
Αποτυχία ΜΕΜΑ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: Ενδειξη διασωλήνωσης ή DNR; Νίνα Μαγκίνα ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Νοσοκομείου Νέας Ιωνίας

2 Εντολή DNR Με το υπάρχον νομικό πλαίσιο στην Ελλάδα,
το δίλημμα του τίτλου, προς το παρόν, δεν τίθεται σε συζήτηση. Ο παριστάμενος γιατρός είναι υποχρεωμένος να διασωληνώσει τον ασθενή.

3 Εντολή DNR Αυτή η ομιλία επομένως έχει ως στόχο τον εξής προβληματισμό: εάν υπήρχε η νομική δυνατότητα, πώς θα αντιμετώπιζε ο γιατρός το δίλημμα; πρέπει να νομιμοποιηθεί το DNR, υπο προυποθέσεις και στην Ελλάδα;

4 Τα ερωτήματα Για ποιούς ασθενείς μιλάμε; Τί θέλει ο ίδιος ο ασθενής;
Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης; Οι διαφορετικές πρακτικές Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς Ηθικά και νομικά θέματα

5 Για ποιούς ασθενείς μιλάμε;
Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια τελικού σταδίου Νευρολογικά (ALS) Νευρομυικά (μυασθένεια) Μυοπάθειες (μυική δυστροφία) Κακοήθειες Καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου

6 Ενα σενάριο Ασθενής 65 ετών με διάγνωση νόσου κινητικού νευρώνα απο 2ετίας Απο 9μήνου ο ασθενής υποβάλλεται σε ΜΕΜΑ με στοματορινική μάσκα, αρχικά κατα τη νύχτα, στη συνέχεια επι ώρες ημερησίως και απο 2μήνου σχεδόν καθ’ όλο το 24ωρο Απο εβδομάδος και ενόσω ο ασθενής νοσηλεύεται ακόμη στο σπίτι του, εμφανίζει λοίμωξη αναπνευστικού, με πυρετό, δύσπνοια, αρκετές εκκρίσεις, SaO (FiO ) και αδυναμία σίτισης Μέσω ΕΚΑΒ ο ασθενής μεταφέρεται στο νοσοκομείο Ο ασθενής, προ έτους, έχει δηλώσει οτι, επι επιδείνωσης, δεν επιθυμεί τραχειοστομία Οι συγγενείς του αναρωτιούνται τί είναι καλύτερο για τον άνθρωπο τους .

7 Εικόνα αυτών των αρρώστων Nava S, Eur Respir J 2007;30:156
Συμπτώματα Δύσπνοια ηρεμίας Γενικευμένη αδυναμία Δυσφαγία Κόπωση Yπνηλία Κλινική εικόνα Ταχεία αβαθής αναπνοή Ταχυκαρδία Αδύναμος βήχας Χρήση επικουρικών μυών Επικοινωνία; Εργαστηριακά VC < 1L MIP < 30 cm H2O MEP < 40 cm H2O PaCO2 > 45 mm Hg

8 Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια: Ο δρόμος προς το τέλος
Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια: Ο δρόμος προς το τέλος

9 Τα ερωτήματα Για ποιούς ασθενείς μιλάμε; Τί θέλει ο ίδιος ο ασθενής;
Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης; Οι διαφορετικές πρακτικές Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς Ηθικά και νομικά θέματα

10 Δημοσιογράφος: Οι περισσότεροι άνθρωποι φοβούνται το θάνατο....
Κώστας Αξελός: Τη ζωή που οδηγεί προς το τέλος φοβούνται οι άνθρωποι. Ελευθεροτυπία,

11 Εάν βρεθείτε σε επιμένουσα φυτική κατάσταση, θα επιθυμούσατε διακοπή της υποστήριξης; (ΗΠΑ, 2008)

12 Οταν ο αναπνευστικόςασθενής αποφασίζει. (κατα γεωγραφική περιοχή)
Οταν ο αναπνευστικόςασθενής αποφασίζει.. (κατα γεωγραφική περιοχή) Nava S, Eur Respir J 2007;30:156

13 Το 1900, ο Sir William Osler (περιγράφοντας το θάνατο ασθενών του...)

14 100 χρόνια αργότερα, μελέτες SUPPORT και HELP
1176 ασθενείς > 80 ετών Απο αυτούς: 11% : καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση 25% : διασωλήνωση τραχείας και μηχανικός αερισμός 40% : ρινογαστρικός σωλήνας και τεχνητή σίτιση (κι όμως, 60% των ασθενών είχαν ζητήσει ‘ανακούφιση κατα το δυνατόν του πόνου και της κακουχίας, ακόμη κι αν αυτό σήμαινε βράχυνση της ζωής…’) Rocker G. Crit Care Clinics 2003:811-23

15 Η ‘έγνοια’ του ασθενούς
Εγκατάλειψη απο τους θεράποντες Ανεξέλεγκτος πόνος Μόνιμη απώλεια συνείδησης Εξάρτηση απο τα μηχανήματα Παραπληροφόρηση απο τους θεράποντες The Danish Council of Ethics, 2007

16 Ασθενής: Τί σε απασχολεί;
Ποιότητα φροντίδας 62% Πόνος % Bάρος στην οικογένεια 63% Σεβασμός στις αξίες μου 59% Ηρεμία κατα το θάνατο 56% End-of-life Issues and Care in California California Health Care Foundation, 2006

17 Η ‘βούληση’ του ασθενή;
Η ‘βούληση’ του ασθενή; Ακόμη και εαν εχει εκφρασθεί, προφορικά ή γραπτά, όταν προκύψει το δίλημμα, μεταστρέφεται σε ποσοστό εως και 15% Danis M, Ann Intern Med 1994;120:567-73

18 Τα ερωτήματα Για ποιούς ασθενείς μιλάμε; Τί θέλει ο ίδιος ο ασθενής;
Ποιοί καθορίζουν την απόφαση; Οι διαφορετικές πρακτικές Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς Ηθικά και νομικά θέματα

19 Ποιοί καθορίζουν την απόφαση;
Ο ασθενής Η οικογένεια Οι θεράποντες Το νομικό πλαίσιο

20 Απόφαση για το τέλος της ζωής: Συμμετοχή ασθενούς, συγγενών και θεραπόντων κατα περιοχή της Ευρώπης Nava S, Eur Respir J 2007;30:156

21 Ο άρρωστος ‘βαραίνει’: Συζήτηση με τους συγγενείς
Ο άρρωστος ‘βαραίνει’: Συζήτηση με τους συγγενείς Περιεχόμενο συζήτησης: Ανασκόπηση δεδομένων και προοπτικής Συζήτηση άποψης ασθενούς περι ποιότητας ζωής Συμφωνία στο σχέδιο φροντίδας και ανακούφισης Συμφωνία στα κριτήρια επιτυχίας ή αποτυχίας Τα όρια της τεχνολογίας Lilly, Am J Med 2000; 109:469

22 Ενημέρωση συγγενών: Η κοινή απόφαση (the shared decision)
Τί καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε; Φιλοσοφικές απόψεις Θρησκευτικές αξίες Εξωγενείς πηγές ενημέρωσης γενικού πληθυσμού

23 Ενημέρωση συγγενών: Η κοινή απόφαση
Ο ρόλος των ΜΜΕ Σε 97 συνεχόμενα επεισόδια της σειράς ‘Στην Εντατική’ (ER), η επιβίωση μετα καρδιακή ανακοπή ήταν εντυπωσιακά ευνοική (επιβίωση 32%!) CPR on television. Miracles and misinformation Diem SJ, NEMJ 1996;13:1578

24 Οι θεράποντες: Πώς αποφασίζουν;
Οι ισχυρότεροι παράγοντες άρσης της αναπνευστικής υποστήριξης: Η άποψη του θεράποντα ιατρού περί της βούλησης του ασθενούς Η πρόβλεψη του ιατρού περί χαμηλής πιθανότητας επιβίωσης πτωχού επιπέδου συνείδησης Cook D, NEJM 2003;349:1123 Canadian Critical Care Trials Group

25 Συγκράτηση ή απόσυρση της θεραπείας; Nava S, Eur Respir J 2007;30:156
Πού κυρίως στηρίζουμε την απόφαση μας; Πτωχή προβλεπόμενη λειτουργικότητα Χαμηλή πιθανότητα επιβίωσης Ηλικία Απόφαση του ασθενή Υπόθεση βούλησης του ασθενούς (withholding) Συγκράτηση 54 21 8 (withdrawing) Απόσυρση 65 15 5

26 Πόσο σίγουροι μπορούμε να είμαστε για την εξέλιξη της ‘βαρύτατης κατάστασης’ ;

27 Η τελική εξέλιξη της νόσου

28 Εκτίμηση 6μηνης επιβίωσης κατα την τελευταία εβδομάδα προ του θανάτου
Εκτίμηση 6μηνης επιβίωσης κατα την τελευταία εβδομάδα προ του θανάτου

29 Ας υποθέσουμε οτι ο ασθενής έχει δηλώσει εκ των προτέρων οτι δεν επιθυμεί να διασωληνωθεί....

30 Ο ασθενής αρνείται να διασωληνωθεί (DNI)
57% κατέληξαν υπο ΜΕΜΑ 43% εξήλθαν του νοσοκομείου Παράγοντες επιβίωσης: Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Δυνατότητα βήχα Επίπεδο συνείδησης Levy M, Crit Care Med 2004;32:2002

31 Ο ασθενής αρνείται να διασωληνωθεί (DNI)
Θνητότητα: Παρόξυνση ΧΑΠ 37.5% Πνευμονικό οίδημα 39.0% Υπερκαπνική ΑΑ 68.0% Μετα αποσωλήνωση 77.0% Κακοήθεια % Schettino G, Crit Care Med 2005;33:1976

32 Τα ερωτήματα Για ποιούς ασθενείς μιλάμε;
Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης; Οι διαφορετικές πρακτικές Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς Ηθικά και νομικά θέματα

33 Το τέλος της ζωής: Οι πρακτικές

34 Το τέλος της ζωής: Η προσέγγιση στη ΜΕΘ
Το τέλος της ζωής: Η προσέγγιση στη ΜΕΘ

35 Οι διαφορετικές πρακτικές: Μελέτη Ethicus
Διατήρηση υποστήριξης (κατα γεωγραφική περιοχή της Ευρώπης) Νότια: % Κεντρική: 34% Βόρεια: % Αρση υποστήριξης (κατα θρήσκευμα) Προτεστάντες, Καθολικοί > Ελληνες Ορθόδοξους, Εβραίους, Μουσουλμάνους Sprung CL, The Ethicus Study, JAMA 2003;290:790

36 πώς διασφαλίζουμε την αξιοπρέπεια του τέλους;
Εάν αποφασίσουμε μη συνέχιση της υποστήριξης, πώς διασφαλίζουμε την αξιοπρέπεια του τέλους;

37 Προυπόθεση αξιοπρεπούς κατάληξης:Τυποποίηση φροντίδας
Προυπόθεση αξιοπρεπούς κατάληξης:Τυποποίηση φροντίδας Αναλγησία Υπνος Διασφάλιση ήρεμης αναπνοής Ρύθμιση θερμοκρασίας Ατομική υγιεινή Περιβάλλον Rubenfeld GD, CCM 2003;7:11

38 Φροντίδα περιβάλλοντος
Διασφάλιση ησυχίας Απομάκρυνση ή χαμήλωμα των συναγερμών Απελευθέρωση ωρών επισκεπτηρίου Διαθεσιμότητα θεραπόντων

39 Τα ερωτήματα Για ποιούς ασθενείς μιλάμε;
Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης; Οι διαφορετικές πρακτικές Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς Ηθικά και νομικά θέματα

40 Επιθυμία αναπνευστικού ασθενούς και τελικός χώρος θανάτου (Βρετανία, 2008)
Πραγματικότητα Σπίτι 58% 21% Ιδρυμα (Hospice) 23% 3% Νοσοκομείο 13% 57% Γηροκομείο 20% Αλλού 0%

41 Τρόπος κατάληξης χρονίων αναπνευστικών ασθενών
Τρόπος κατάληξης χρονίων αναπνευστικών ασθενών p<0.001 Prendergast & Luce, AJRCCM, 1997

42 Το τέλος της ζωής σε Αναπνευστικές Μονάδες Αυξημένης Φροντίδας (Ευρώπη)

43 Τα ερωτήματα Για ποιούς ασθενείς μιλάμε;
Ποιοί συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης; Οι διαφορετικές πρακτικές Η πραγματικότητα σε αναπνευστικούς ασθενείς Ηθικά και νομικά θέματα

44 Τα ηθικά διλήμματα: Ο χειρισμός
Σύνταξη τοπικών οδηγιών με ανάλογη νομική τεκμηρίωση Θέσπιση ‘έκφρασης βούλησης’ Εγκαιρη ενημέρωση ασθενούς ή συγγενών Αξιοποίηση εναλλακτικής υποστήριξης Μη επεμβατική υποστήριξη Εξάντληση δυνατοτήτων αποκατάστασης Ανακουφιστική φροντίδα Simmonds AK, Thorax 2003;58:272

45 Αποτυχία ΜΕΜΑ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: Ενδειξη διασωλήνωσης ή DNR;

46 Στην Ελληνική νομοθεσία δεν προβλέπεται:
Μη παρέμβαση ιατρού επι επικείμενου θανάτου Εκπεφρασμένη βούληση ασθενούς Ανάληψη ευθύνης ‘μη παρέμβασης ιατρού’ απο συγγενείς

47 Με βάση την ελληνική νομοθεσία (1999), η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής διακόπτεται επι εγκεφαλικά νεκρού ασθενούς και εφόσον δεν είναι εφικτή η διαδικασία δωρεάς οργάνων

48 Πρέπει να ξεκινήσει η συζήτηση;
Ασκηση πίεσης απο: Υγιείς πολίτες Ασθενείς Συγγενείς Γιατρούς Θέματα της συζήτησης: Ορια νομοθεσίας Ο ρόλος της κουλτούρας (θρησκεία, παιδεία κ.λ.) Κοινωνική ‘αποδοχή’

49 Μέχρι τότε, τί κάνουμε; Κλειδιά του χειρισμού αποτελούν:
Εγκαιρη και ειλικρινής επικοινωνία του θεράποντα με τον ασθενή και τους συγγενείς Κατάκτηση κλίματος εμπιστοσύνης Κατανόηση της εκφρασμένης ή προβλεπόμενης επιθυμίας του ασθενή Αξιοποίηση της τεχνολογίας και των φαρμάκων στην υπηρεσία της αξιοπρέπειας του τέλους.

50 Ευχαριστώ

51 British Thoracic Society: Oxygen therapy by age - 2010