FASCIOLA HEPATICA (ΔΙΣΤΟΜΟ ΤΟ ΗΠΑΤΙΚΟ), ΣΠΑΝΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑΣ ΜΕ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟ ΙΚΤΕΡΟ. (1)Χριστοδούλου Ν., (1)Σαρτζετάκης Ν., (1)Γιωργάκης Ε., (1)Οικονομάκης Ι., (1)Πετρωνιάτης Τ., (1)Αντώνογλου Ε., (1)Δημητραδιού Ε., (2)Πολίτου Μ., (3)Κώτης Α., (4)Παπαντωνίου Ν., (1)Παπαβασιλείου Τ.. (1)Α΄ Χειρουργική Κλινική, (2)Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, (3)Ακτινολογικό Τμήμα, (4)Γαστρεντερολογικό Τμήμα. Α΄ Χειρουργικό Τμήμα Γ.Ν. ΡΟΔΟΥ «ΑΝΔΡΕΑΣ ΠΑΠΑΝΔΡΕΟΥ». Δ/ντης: Παπαβασιλείου Τσαμπίκος Εικόνα 1: εικόνα χολοκυστίτιδος, μόρφωμα εντός χοληδόχου κύστης χωρίς υπερηχοτομογραφική αντανάκλαση. Εισαγωγή –Σκοπός εργασίας: Η απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων οφείλεται ως επί το πλείστον σε λίθους, φλεγμονή ή διήθηση του χοληφόρου δένδρου από νεόπλασμα που εξορμάται από το ίδιο το χοληφόρο ή την κεφαλή του παγκρέατος. Σπάνια αιτία αποφράξεως είναι τα παράσιτα. Ενώ η απόφραξη των χοληφόρων από ρήξη μιας εχινόκοκκου κύστης ανέρχεται σε 3 έως 17% των νοσούντων με εχινόκοκκο ήπατος, το ποσοστό απόφραξης από Fasciola Hepatica δεν είναι γνωστό. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση μίας περίπτωσης «Fasciola Hepatica» που αντιμετωπίστηκε στο τμήμα μας και γίνεται μία σύντομη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αναφορικά με την κλινική εικόνα, την διαγνωστική προσέγγιση και την θεραπεία της νόσου. Υλικό-Μέθοδος: Ασθενής 27 ετών εισήχθη στο νοσοκομείο λόγω άλγους δεξιού υποχονδρίου, πυρετού με συνοδό ρίγος, εμέτων και ικτερικής χροιάς δέρματος και επιπεφυκότων. Ο μικροβιολογικός έλεγχος έδειξε λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο και αύξηση των γGT, SGOT, SGPT, αλκαλικής φωσφατάσης και χολερυθρίνης. Στον επείγον υπερηχογραφικό έλεγχο βρέθηκε εικόνα χολοκυστίτιδος, μόρφωμα εντός χοληδόχου κύστεως χωρίς υπερηχοτομογραφική αντανάκλαση και διάταση των εξωηπατικών χοληφόρων (εικόνα 1). Η αξονική τομογραφία κοιλίας επιβεβαίωσε διάταση εξωηπατικών χοληφόρων και πιθανή χοληδοχολιθίαση, ενώ δεν παρατηρήθηκε εικόνα φλεγμονής ή νεοεξεργασίας στην κεφαλή του παγκρέατος (εικόνα 2). Ακολούθησε ενδοφλέβια χολαγγειογραφία, η οποία έδειξε διάταση των εξωηπατικών χοληφόρων (εικόνα 3). Η διενέργεια E.R.C.P. δεν ήταν δυνατή. Αποτέλεσμα: Με την ολοκλήρωση του κλινικοεργαστηριακού ελέγχου η ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο με τη διάγνωση χολοκυστίτιδας – χολαγγειίτιδας επί εδάφους χοληδοχολιθίασης. Διεγχειρητικά διαπιστώθηκε εικόνα χολοκυστίτιδας και έγινε χολοκυστεκτομή. Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία έδειξε μη ομοιόμορφη σκιαγράφηση του τοιχώματος του χοληδόχου πόρου (εικόνα 4). Ακολούθησε διάνοιξη του χοληδόχου πόρου, αφαίρεση 2 παρασίτων και τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης Kehr (εικόνα 5). Σε διενεργηθείσα μετεγχειρητική χολαγγειογραφία το τοίχωμα του πόρου παρουσίασε εντομές δίκην οδόντων πριονιού, ενώ το σκιαγραφικό απεικόνιζε φυσιολογικά το δωδεκαδάκτυλο (εικόνα 6). Η μετεγχειρητική πορεία ήταν φυσιολογική. Στην καλλιέργεια κοπράνων βρέθηκαν ωάρια του παρασίτου Fasciola. Ακολούθησε φαρμακευτική αγωγή για την Fasciola (Tricamentazole 10mg/kg ΒΣ). Συζήτηση: Η Fasciola Hepatica είναι ένα παράσιτο που ανήκει στην κατηγορία των τρηματωδών σκωλήκων. Παρασιτεί στο ήπαρ και τρέφεται με αίμα ή χολή. Ο κύκλος ζωής του παρασίτου αναπαριστάται στην εικόνα 7. Κύριος ξενιστής είναι τα θηλαστικά (πρόβατο, βόδι, αίγα, σπάνια ο άνθρωπος). Διάμεσοι ξενιστές είναι τα διάφορα πνευμοφόρα μαλάκια του γένους limnaca. Τα ωάρια ωριμάζουν στο νερό. Από το ωάριο εξέρχεται το έμβρυο μειρακίδιον. Αυτό εισέρχεται στον ενδιάμεσο ξενιστή, δια του αναπνευστικού πόρου. Από το μειρακίδιον αναπτύσσονται σποροκύστεις → ραδίαι → κερκάρια, που εγκαταλείπουν τον διάμεσο ξενιστή, εγκυστούνται εντός του ύδατος → μετακερκάρια. Αυτά αποτελούν την μολυσματική μορφή του παρασίτου για τον κυρίως ξενιστή, ο οποίος μολύνεται από νωπά, ή πλημμελώς βρασμένα χόρτα. Τα μετακερκάρια φτάνουν στο έντερο όπου διαλύεται το περίβλημά τους και ελευθερώνεται ο σκώληκας που μέσω του εντέρου και εν συνεχεία δια μέσου της ελεύθερης περιτοναϊκής κοιλότητας εγκαθίσταται στο ήπαρ. Η νοσηρότητα στους ανθρώπους είναι σπάνια. Η προσβολή προέρχεται από κατανάλωση νωπών επιμολυσμένων λαχανικών. Η νόσος στη χώρα μας είναι ουσιαστικά άγνωστη. Η κλινική εικόνα της φλεγμονής από Fasciola Hepatica χαρακτηρίζεται από δύο φάσεις: Την οξεία ή ηπατική, διάρκειας 1-2 εβδομάδων, η οποία οφείλεται σε τοξική ή αλλεργική αντίδραση του ηπατικού παρεγχύματος με μετρίου βαθμού λευκοκυττάρωση και ηωσινοφιλία και την χρονία φάση που χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσες χολαγγειίτιδες λόγω απόφραξης των χολαγγείων, ρήξη ηπατικού παρεγχύματος και δημιουργία αποστημάτων. Μπορεί να εκδηλωθεί με συμπτωματολογία παγκρεατίτιδας, αιμοχολίας, ενώ σπάνια προσβάλει και άλλα όργανα όπως τους πνεύμονες ή τον εγκέφαλο. Η αναζήτηση ωαρίων του παρασίτου στα κόπρανα στην οξεία φάση δεν έχει νόημα ενώ στη χρόνια φάση ανευρίσκονται ευκολότερα στο χολικό υγρό παρά στα κόπρανα. Οι εξετάσεις ανοσοφθορισμού και Elisa έχουν υψηλή ευαισθησία και χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση ασθενών που αντιμετωπίζονται με φαρμακευτική αγωγή. Ο υπερηχοτομογραφικός έλεγχος ήπατος και χοληφόρων μπορεί να δείξει διατεταμένο χοληδόχο πόρο, πάχυνση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστεως και ηχογενή πιθανώς κινούμενα μορφώματα χωρίς αντανάκλαση. Η αξονική τομογραφία κοιλίας μπορεί να δώσει περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το αν υπάρχουν αποστήματα, τα οποία τις περισσότερες φορές είναι ανώμαλης παρυφής και υποκάψια. Η ΕRCΡ στη χρόνια φάση αναδεικνύει διατεταμένα χολαγγεία με πριονωτές αλλοιώσεις του τοιχώματος του χοληφόρου πόρου και στρογγυλές ελλείψεις σκιαγράφησης αυτού. Οι περισσότεροι ασθενείς χειρουργούνται για χολοκυστίτιδα ή αποφρακτικό ίκτερο και η διάγνωση τίθεται διεγχειρητικά. Θεραπευτικά χρησιμοποιούνται πολλά φάρμακα όπως emetin, dihydroemetin, bithianol, albendazol, trichlabentazol. Φάρμακο εκλογής σήμερα θεωρείται η benzimidazole (Triclabendazol) 10mg/kg σωματικού βάρους. Επί αποφρακτικού ικτέρου συνίσταται ERCP με αφαίρεση των παρασίτων (Εικόνα 8). Συμπέρασμα: Οι υποτροπιάζουσες μορφές χολλαγγειίτιδας είναι χαρακτηριστικό της μόλυνσης με Fasciola Hepatica, την οποία πρέπει να συμπεριλαμβάνουμε στην διαφορική διάγνωση του αποφρακτικού ικτέρου, ιδιαίτερα σε περιοχές όπου ενδημεί η νόσος. Θεραπεία εκλογής της νόσου είναι η E.R.C.P. και η σύγχρονη φαρμακευτική αγωγή. Βιβλιογραφία: 1)Piekarski G. : Medizinische parasitilogie in Tafeln Korrigierter Nachdruck der z. Auflage Berlin: Springer, 1975: 96-96 2)Antoniou M, Lionis C, Tselentiw Y, “ A focus of fasciola hepatica in Crete without human cases” Epidimiol 1977 Jan. 13(1) :99-101 3)Isseroff H., Sawma J., Reino D.: Fascioliasis- role of proline in bile duct Hyperplasia . Science 1977; 198: 1157-1159 4)Foster J.: A study of initiation of biliary hyperplasia in rats infected with fasciola hepatica. Parasitology 1981; 83: 253-258 5)Eakert J, Sanerlander R, Wolff K, Haufigkeit und geographische Verbreitung von fasciola hepatica in der Schweiz Schweiz Arch Tierheilkd 1975; 173: 173-184 6)Becker K. et al. Resolution of hydatid liver cyst by spontaneous rupture in to the biliary tract. J Hepatology 1997 6: 1408-12 7)Mustafa R. Salic H. : Rupture of hydatid cyst of the liver into the biliary tract. Br J Surg. 1978 65: 106 8)Campo Jm, Milazzo A, Pascula J Salcedo J, Loberga P, Yangnela J: Fasciola hepatica review and current status of disease. Rev clin. Esp. 1984 ; 173 :191-197 9)Sigl H, Holzer E, Fangel Hw : fasciolose der Leber. Differntaldiagnose und fragen zur Latenz anhand einer folldar-stellung. Leber Magen Darm 1988; 4: 204-217 10)Hillyer GV Soler de Galanes M, Rodriguez-Perez J, Blorland J, Silva de Lagrava Metal : Use of the Falcon assay screening test enzyme-linked immunosorbent asay (test Elisa) and the enzyme-linked immunoelectrotransfert blot (Eitb) to determine the prevalence of human fascioliasis in the bovinian 11)altiplano. Am J trop Med Hyg 1992; 46:603-609 12)Griedo MP, Mozes Ar tesora L. Balmosceda C, Led A, Criedo LM, Undibeitie E : Distomatose hepatobiliare en echographie. J Radiol 1989 ; 70 : 617-619 13)Viti G, D’ Alessadro L, Minni F, Polito T: Distomatosi pseudolidtiasica della via billiare principale. Minerva Chir. 1983; 38: 1923-1926 14)Markwalder K Koller M, Goebel N, Wolff K : Infektion mit fasciola hepatica. Schweiz Med Wochenschr 1988; 118: 1048-1051 15)Antiniou M, Economou I, Wang X, Psaroulaki A, Spyridaki I, Papadopoulos B, Christidou A, Tsafantakis E, Tselenis Y. Forteen year seroedemiological study of zoonoses in a greek village. 17)Am J Trop Med Hyg 2002 Jan; 66(1):80-5 18)Antoniou M, Tselentis Y, Babalis T, Gikas A, Stratigakis N, Vlachonikolis I, Kafatos A, Fioretos M, The seroprevalence of ten zoonoses in two village of Greece.EurJ Epidemiol 1995 Aug;11(4)415-23 Εικόνα 2: Αξονική τομογραφία κοιλίας. Διάταση εξωηπατικών χοληφόρων και πιθανή χοληδοχολιθίαση Εικόνα 3: διάταση εξωηπατικών χοληφόρων. Εικόνα 4: Χολαγγειογραφία. Mη ομοιόμορφη σκιαγράφηση του τοιχώματος του χοληδόχου πόρου Εικόνα 5: Παράσιτο Εικόνα 6: Χολαγγειογραφία. Τοίχωμα του πόρου παρουσιάζει εντομές δίκην οδόντων πριονιού, ενώ το σκιαγραφικό απεικονίζει φυσιολογικά το δωδεκαδάκτυλο Εικόνα 8: Διενέργεια ERCP Εικόνα 7: Ο κύκλος ζωής του παρασίτου.