Μονάδα Τεχνητής Διατροφής και Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών Καθηγητής Φ. Καλφαρέντζος Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Επιπλοκές- Αποτελέσματα στη χειρουργική της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας Κ. Βαγενάς Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών

Νοσηρότητα και θνητότητα εγχειρήσεων παχυσαρκίας Πρώιμη ( 30 ημερών) 0.1 – 1.1% θνητότητα 5 – 10% νοσηρότητα Απώτερη (> 30 ημερών) Μη μεταβολικές επιπλοκές: 10 – 25% Μεταβολικές επιπλοκές: 5 – 30% Brolin RE et al. Ann Surg 1992; 215: 387-395, Buchwald H et al. Prob Gen Surg 2000; 17: 23-28, Scopinaro N et al. Obes Surg 2004; 14: 903, Sugerman HJ et al. Ann Surg 2004; 240: 243, Buchwald H et al. JAMA 2004; 292: 1724-1737

Πρώιμες Επιπλοκές Διαφυγή Αιμορραγία Πνευμονική εμβολή Λοίμωξη- Διάσπαση τραύματος Ραβδομυόλυση Σύνδρομο διαμερίσματος Κάκωση των νεύρων των κάτω άκρων από συμπίεση

Διαφυγές SG Αίτια Τάση στην αναστόμωση Κακή λειτουργία του συρραπτικού μηχανήματος Διαφυγή από την γραμμή συρραφής ή διατομής Περιφερικότερη απόφραξη Απαγγείωση της θέσης της αναστόμωσης Συμφυσιόλυση σε επανεγχείρηση Μικροαιματώματα Περιτονίτιδα από παγκρεατικά ένζυμα και χολή Χειρουργική τεχνική ASGB VBG SG RYGBP BPD-RYGBP BPD/DS

Συχνότητα: 0,4 – 5,1% 15 φορές συχνότερα σε επανεγχειρήσεις

Κλινικές Εκδηλώσεις Διαφυγής Ταχυκαρδία > 120/min Πυρετός Αναπνευστική δυσλειτουργία Αίσθηση επικείμενου θανάτου Εργαστηριακή Διερεύνηση α/α Θώρακος (F+P) Διάβαση ανωτέρου πεπτικού C.T.Scan κοιλίας

Αλγόριθμος διάγνωσης και θεραπευτικής αντιμετώπισης διαφυγής και σήψης Υποψία Διαφυγής CT με σκιαγραφικό Αρνητική Θετική Παρακολούθηση Συρίγγιο Περιτονίτιδα Απόστημα Κλινική Βελτίωση Μη Κλινική Βελτίωση Παρακολούθηση <1,5 εκ >1,5 εκ Λαπαροτομία Παρακολούθηση Διαδερμική Παροχέτευση Σταθερός Ασθενής Ασταθής Ασθενής Παρακολούθηση Λαπαροτομία Κλινική Βελτίωση Μη Κλινική Βελτίωση Αιμοδυναμική σταθερότητα ΟΠΔ ή ΕΤΔ Αντιβιοτικά Ατελής Παροχέτευση Λαπαροτομία ή εκ νέου παροχέτευση Κλινική Βελτίωση Μη Κλινική Βελτίωση Παροχέτευση

Αιμορραγία Συχνότητα 3% Ενδοαυλική – γαστρεντερική αιμορραγία Ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία (η συχνότερη αιτία) Συντηρητική αντιμετώπιση Χειρουργική αντιμετώπιση

Πνευμονική εμβολή και εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση Προφύλαξη: - Ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους - Αεροσυμπιεστικές περικνημίδες στα κάτω άκρα - προεγχειρητικός υπερηχογραφικός έλεγχος κάτω άκρων - Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας Συχνότητα: 0,3 – 2% Θνητότητα: 20 – 30% Διαφοροδιάγνωση: - Μαζική ατελεκτασία - Διαφυγή και σήψη

Επιπλοκές από το χειρουργικό τραύμα *Υποδόρια συλλογή (σέρωμα): 40% Λοίμωξη τραύματος Διάσπαση τραύματος Ανοικτή προσπέλαση* 1-10% 1% Λαπαροσκοπική προσπέλαση 1-3% - *Υποδόρια συλλογή (σέρωμα): 40%

Ραβδομυόλυση Σύνδρομο Διαμερίσματος Βλάβη των νεύρων των κάτω άκρων από συμπίεση

Απώτερες Επιπλοκές

Γενικές Απώτερες Μη Μεταβολικές Επιπλοκές Χολολιθίαση Μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες

Χολολιθίαση Χολοκυστεκτομή σε συνυπάρχουσα χολολιθίαση Χολεκυστεκτομή σε χολοπαγκρεατική εκτροπή Χολεκυστεκτομή σε περιοριστικού τύπου επεμβάσεις (αμφιλεγόμενο θέμα)

10-20% Λαπαροσκοπικά < 3% Μετεγχειρητικές Κήλες 10-20% Λαπαροσκοπικά < 3%

Ειδικές Απώτερες Μη Μεταβολικές Επιπλοκές Γαστρικός ιμάντας Επιμήκης γαστρεκτομή Γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y Χολοπαγκρεατική εκτροπή

Γαστρικός ιμάντας Τρεις εξ αυτών μπορούν να οδηγήσουν σε επανεγχείρηση Διάταση του θυλάκου – ολίσθηση του δακτυλίου Ενδογαστρική μετανάστευση Διάταση του οισοφάγου Προβλήματα του port Οπισθοστερνικό άλγος Έμετοι

Διάταση του θυλάκου – ολίσθηση του δακτυλίου Γαστρικός ιμάντας Διάταση του θυλάκου – ολίσθηση του δακτυλίου Είναι η πιο συχνή απώτερη μετεγχειρητική επιπλοκή (5-25%) Ο θύλακος πρέπει να παραμένει μικρός και χωρίς «διατασιμότητα» Κίνδυνος ή κινητικότητα του δακτυλίου Σταματά η απώλεια βάρους Οπισθοστερνικός καύσος - Δυσανεξία στην τροφή Μπορεί να οδηγήσει έως και σε νέκρωση του στομάχου Ολική γαστρεκτομή Συχνότητα : εξαρτάται από την τεχνική Τεχνική pars flacida: μείωση συχνότητας Θεραπεία: Αφαίρεση δακτυλίου – επανατοποθέτηση ?

Ενδογαστρική μετανάστευση Γαστρικός ιμάντας Ενδογαστρική μετανάστευση Συνήθως συμβαίνει 3 χρόνια μετά την τοποθέτηση Συχνότητα > 1% Αιτιολογία: Υπερβολικό σφίξιμο → Εξέλκωση → ισχαιμία ? Λανθάνουσα λοίμωξη ? Κλινική εικόνα: STOP στην απώλεια βάρους Λοίμωξη του port Διάγνωση: Γαστροσκόπηση Θεραπεία: Αφαίρεση του δακτυλίου

Γαστρικός ιμάντας Διάταση του οισοφάγου Πολύ συχνή σε ορισμένες σειρές Αφαίρεση του δακτυλίου στα 2/3 των περιπτώσεων Η απόφαση αφαίρεσης δεν πρέπει να είναι βιαστική Χαλάρωση του δακτυλίου

Γαστρικός ιμάντας Επιπλοκές του port Επιμολύνσεις Αποσυνδέσεις Διαφυγές Μετακινήσεις Απώλεια της αποτελεσματικότητας

Επιμήκης γαστρεκτομή Ναυτία και εμετός (2-5%) Άλγος Επιγαστρίου (2-5%) Ναυτία και εμετός (2-5%) Άλγος Επιγαστρίου (2-5%) ΓΟΠ (15-20%) Διάταση υπολειμματικού στομάχου

Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση Επιμήκης γαστρεκτομή Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση 1ος μετεγχειρητικός χρόνος (21.8%) 3ος μετεγχειρητικός χρόνος (3.1%) Himpens et al. Obes Surg 2006

Διάταση υπολειμματικού στομάχου LSG σε 23 ασθενείς %EWL 56% σε 12 μήνες Διάταση υπολειμματικού στομάχου: 1/23 (4.3%) Langer et al, Obes Surg 2006

Γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y Χολοπαγκρεατική εκτροπή

Εσωτερικές κήλες-αποφρακτικός ειλεός 2 – 3% ή και πιο συχνά Εσωτερικές κήλες-αποφρακτικός ειλεός 2 – 3% ή και πιο συχνά Μεσοκολικό τούνελ (το πιο συχνό αίτιο) Μεσεντερικό έλλειμμα (το δεύτερο σε συχνότητα) Petersen έλλειμμα (το λιγότερο συχνό)

Κλινικά σημεία: Διάγνωση: Θεραπεία: Εικόνα ειλεού Υψηλή υποψία Απλή α/α κοιλίας Αξονική τομογραφία κοιλίας Θεραπεία: Ερευνητική λαπαροτομία και λύση του προβλήματος

Αναστομωτικό έλκος (5-15%) Κλινικά σημεία: Επιγάστριο άλγος, ναυτία, εμετός, συχνά με στοιχεία αιμορραγίας Αίτια: Ισχαιμία στην αναστόμωση Μεγάλος θύλακος Διάσπαση γραμμής συρραφής Διάγνωση: Ενδοσκόπηση ή α/α ανωτέρου πεπτικού για ανάδειξη γαστρο-γαστρικού συριγγίου Θεραπεία: Ανταποκρίνεται καλά στη θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, αν δεν υπάρχει γαστρο-γαστρικό συρίγγιο Χειρουργική αντιμετώπιση επί αποτυχίας

Στένωση (0.6-20%) Γαστρονηστιδική αναστόμωση – δύο μήνες μετά το χειρουργείο Νηστιδονηστιδική αναστόμωση Μεσοκολικό άνοιγμα Κλινικά σημεία Δυσφαγία, ναυτία, εμετός Διάγνωση: α/α ανωτέρου πεπτικού, ενδοσκόπηση Θεραπεία: Ενδοσκοπική αντιμετώπιση: Μπαλόνι 12 – 18mm 3 – 4 atm 30 – 60 seconds Μία, δύο ή τρείς συνεδρίες 1-5% των ασθενών χρειάζεται πολλαπλές συνεδρίες Χειρουργική αντιμετώπιση επί αποτυχίας

Απώτερες επιπλοκές (> 30 ημερών) Νοσηρότητα εγχειρήσεων παχυσαρκίας Απώτερες επιπλοκές (> 30 ημερών) Μη μεταβολικές επιπλοκές Μεταβολικές επιπλοκές

Περιοριστικές επεμβάσεις Χολοπαγκρεατικές εκτροπές Mεταβολικές επιπλοκές Περιοριστικές επεμβάσεις Ναυτία και εμετός στο 23-38% Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στο 15% των ασθενών Υπερπλήρωση του θυλάκου από φαγητό Απόφραξη του στομίου Διολίσθηση του προσθίου ή οπισθίου τοιχώματος του στομάχου, διαμέσου του δακτυλίου (5-25%) Ψευδοαχαλασία του οισοφάγου (5-10%) Διάβρωση τοιχώματος του στομάχου από το δακτύλιο και μετακίνηση στον αυλό του στομάχου (1-3%) Χολοπαγκρεατικές εκτροπές Ναυτία, έμετος, αηδία (μεταγευματικό σύνδρομο) Προοδευτική βελτίωση με την πάροδο του χρόνου

Μεταβολικές επιπλοκές Αίτια: Επαναλαμβανόμενα επεισόδια εμετού από υπερπλήρωση του θυλάκου ή στένωση του στομίου Σύνδρομο “μαλακών” θερμίδων από μη ανοχή και αποφυγή φαγητών όπως το κρέας, τα λαχανικά και τα φρέσκα φρούτα Αποτέλεσμα: Αφυδάτωση, ανεπάρκεια μικροθρεπτικών στοιχείων Θεραπεία/πρόληψη: Ενυδάτωση IV υγρά Διακοπή per os σίτισης για 24-48 ώρες Γαστροσκόπηση Χορήγηση πολυβιταμινούχου σκευάσματος Έλεγχος ηλεκτρολυτών, ολικών λευκωμάτων, λευκωματίνης

Μεταβολικές επιπλοκές Αίτια: Δυσαπορρόφηση μικροθρεπτικών συστατικών ως αποτέλεσμα του τύπου της εγχείρησης Συχνότητα: Τροποποιηθείς από Brolin, 2004 Θεραπεία/πρόληψη: Ανάγκη για μετεγχειρητική παρακολούθηση Χορήγηση πολυβιταμινούχου σκευάσματος, σιδήρου, βιταμίνης Β12, Ca (?) Μέσο follow-up Σίδηρος Β12 Φυλλικό οξύ Αναιμία Halverson (69 ασθενείς) 20 μήνες 20%/17 μήνες 26%/20 μήνες 9%/13 μήνες 18%/ - Amaral (150 ασθενείς) 33.2 μήνες 49%/15.6 μήνες 70%/13 μήνες 35% 20 μήνες Brolin (124 ασθενείς) 24.2 μήνες 33%/13.4 μήνες 37%/12.8 μήνες 16%/10.7 μήνες 22%/12 μήνες (348 ασθενείς) 42.3 μήνες 47%/11 μήνες 35%/11.5 μήνες 54%/10.8 μήνες Skroubis (79 ασθενείς) 36 μήνες 37%/36 μήνες 31%/36 μήνες 0%/36 μήνες 51%/36 μήνες

Μεταβολικές επιπλοκές Αίτια: Δυσαπορρόφηση μικρο και μακροθρεπτικών συστατικών ως αποτέλεσμα του τύπου της εγχείρησης Συχνότητα: Τροποποιηθείς από Brolin, 2004 Θεραπεία/πρόληψη: Ανάγκη για μετεγχειρητική παρακολούθηση Χορήγηση πολυβιταμινούχου σκευάσματος, σιδήρου, βιταμίνης Β12, Ca, συμπληρωμάτων πρωτεϊνης Χορήγηση ΟΠΔ ή ΕΤΔ Χειρουργική αντιμετώπιση επιμένουσας υποπρωτεϊναιμίας, με αύξηση του μήκους της κοινής έλικας (≤ 5%) Θρεπτικό συστατικό BPD Duodenal switch Distal RYGBP BPD-RYGBP Λευκωματίνη 5-30% 3-20% 3-15% 3-5% Ασβέστιο 20-25% 20-35% 10% Βιταμίνη Α 5-50% 5-10% - Βιταμίνη B12 8% 25% Βιταμίνη D 30-60% 25-50% 51% Βιταμίνη Ε 30% Αναιμία 20-50% 20-40% 74% 33% Σίδηρος 30-40% 25-30% 49% 13%

Μονάδα Τεχνητής Διατροφής και Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών

Απώλεια βάρους μετά από επεμβάσεις για κλινικά σοβαρή παχυσαρκία

O’Brien PE. Systematic review of medium-term weight loss after bariatric operations. Obes Surg 2006; 16: 1032-1040

Επεμβάσεις κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας Απώλεια βάρους (EWL%) Αρχική < 5 έτη Απώτερη  10 έτη 40-60% 20% ; 65-75% 50% 75-85% 50-70% Brolin RE. JAMA 2002; 288: 2793

Έλεγχος νοσηρότητας μετά επιτυχή εγχείρηση για νοσογόνο παχυσαρκία Νοσηρότης Βελτίωση ή ίαση Διαβήτης 100% Στεφανιαία νόσος Υπερχοληστερολαιμία 96% Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Αποφρακτική άπνοια ύπνου 93% Υπέρταση 88% Οστεοαρθρίτιδα Υπερτριγλυκεριδαιμία 86% Κατάθλιψη 55% Schauer et al. Ann Surg 2000; 232: 515, Scopinaro N et al. Diabetes Care 2005; 28: 2406, Sugerman HJ et al. Ann Surg 2004; 240: 243, Buchwald H et al. JAMA 2004; 292: 1724-1737, Kalfarentzos F et al . Obes Surg 2001; 11: 265, Kalfarentzos F et al . J Gastrointest Surg 2004; 8: 479, Kalfarentzos F et al. Obes Surg 2006; 16: 151

Alexandrides T, Skroubis G, Kalfarentzos F Obes Surg 2007; 17: 176-184 Resolution of diabetes mellitus and metabolic syndrome following Roux-en-Y gastric bypass and a variant of biliopancreatic diversion in patients with morbid obesity Alexandrides T, Skroubis G, Kalfarentzos F Obes Surg 2007; 17: 176-184

Σύγκριση μεταξύ επεμβάσεων παχυσαρκίας ASGB* RYGBP** BPD*** Απώλεια βάρους καλή πολύ καλή άριστη Περιορισμοί στη λήψη τροφής μεγάλοι μέτριοι ελάχιστοι Μεταβολικές επιπλοκές ελάχιστες υπαρκτές συχνές Ανάγκη για παρακολούθηση + λήψη φαρμάκων μικρή απαραίτητη άκρως απαραίτητη Έλεγχος συνοδών παθήσεων καλός πολύ καλός άριστος *Ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας **Γαστρική παράκαμψη Roux-Y ***Χολοπαγκρεατική εκτροπή

Μονάδα Τεχνητής Διατροφής και Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών Ιούνιος 1994 – Σεπτέμβριος 2007 (Σύνολο: 966 ασθενείς) 148 144 134 141 93

Απώλεια υπερβάλλοντος βάρους % 100 Χολοπαγκρεατικές εκτροπές IEWL% Περιοριστικού τύπου επεμβάσεις 75 50 50 Kalfarentzos F et al . Obes Surg 1999; 9: 433 Kalfarentzos F et al . Obes Surg 2001; 11: 265 Kalfarentzos F et al . J Gastrointest Surg 2004; 8: 479 Kalfarentzos F et al. Obes Surg 2006; 16: 151 25 6 12 24 months 36 48 60