Κ.ΛΙΑΡΟΠΟΥΛΟΣ, Π.ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΥ, Κ.ΚΥΡΓΙΑΝΝΗΣ, ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΗΣ ΣΥΡΙΓΓΟΜΥΕΛΙΑΣ Κ.ΛΙΑΡΟΠΟΥΛΟΣ, Π.ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΥ, Κ.ΚΥΡΓΙΑΝΝΗΣ, Ν.ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ Β΄Νευροχειρουργική Κλινική,¨ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ¨ ΑΘήνα

ΣΥΡΙΓΓΟΜΥΕΛΙΑ Ορισμός ΣΥΡΙΓΓΟΜΥΕΛΙΑ Ορισμός Είναι μια παθολογική κατάσταση λόγω προσ-βολής της κεντρικής μοίρας του Ν.Μ. που προ-καλείται από πολλές αιτίες & παθολογoανατο-μικά χαρακτηρίζεται από κυστική εκφύλιση με σχηματισμό σύριγγας που περιβάλλεται από νευρογλοιακό ιστό.

ΕΝΤΟΠΙΣΗ Συνήθως προσβάλλεται η αυχενοθωρακική περιοχή ενώ βλάπτονται συχνότερα τα πρόσθια, πλάγια καθώς και τα οπίσθια κέρατα του Ν.Μ. (πυραμιδική συνδρομή άνω και κάτω άκρων). Η επέκταση της σύριγγας στον προμήκη, δημιουργεί συριγγοπρομηκία, με προεξάρχουσα σημειολογία από τις κατώτερες εγκεφαλικές συζυγίες (δυσαρθρία, δυσφαγία, αναπνευστικές διαταραχές).

ΚΑΤΑΤΑΞΗ 1) Επικοινωνούσα : Οφείλεται κυρίως σε διάταση του κεντρικού νωτιαίου σωλήνα. Σχεδόν πάντα συσχετίζεται με ανωμαλίες του ινιακού τρήματος. (Chiari I, Αραχνοειδίτις basilar) 2) Μη επικοινωνούσα : Κύστη που δεν επικοινωνεί με τον κεντρικό νωτιαίο σωλήνα ή τον υπαραχνοειδή χώρο Μπορεί να οφείλεται σε: α) τραύμα β) νεοπλάσματα (κυρίως γλοιώματα) γ) Αραχνοειδίτιδα

ΥΛΙΚΟ – ΜΕΘΟΔΟΣ Αρ. Ασθενών : 8 ασθενείς Φύλο : Γυναίκες Αρ. Ασθενών : 8 ασθενείς Φύλο : Γυναίκες Ηλικία : 18-45 ετών Περίοδος : Μάρ.2002- Δεκ.2002 Συμπτωματολογία: - Πυραμιδική συνδρομή άνω άκρων: 2 - Πυραμιδική συνδρομή κάτω άκρων: 8 - Αισθητικές διαταραχές: 3 - Κινητικές διαταραχές: 3 - Προμηκικές διαταραχές: 1

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Και στις 8 περιπτώσεις η εντόπιση της πολυδιαφραγματικής σύριγγας ήταν η αυχενοθωρακική περιοχή του Ν.Μ. , ενώ σε δύο περιπτώσεις η επέκταση της έφτασε έως τον προμήκη.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ 1) Αποσυμπιεστική υπινιακή κρανιεκτομία με σύγχρονη πεταλεκτομία Α1 και μηνιγγοπλαστική. (Περιπτώσεις Chiari) 2) Παροχετεύσεις : 1.Συριγγο-περιτοναϊκή 2.Συριγγο-υπεζωκοτική 3.Συριγγο-υπαραχνοειδής (συριγγοστομία) 4.Επανειλημμένες διαδερμικές παρακεντήσεις

Τα αποτελέσματα των διαφόρων χειρουργικών τεχνικών δεν είναι ακόμα ικανοποιητικά διότι δεν εξασφαλίζεται πάντα η ελεύθερη επικοινωνία όλων των διαμερισμάτων της κοιλότητας.

Στην προσπάθεια διάσπασης των διαφραγμάτων και της εξασφάλισης της επικοινωνίας, κάτω από άμεση όραση και με την ελάχιστη προσέγγιση, αναπτύχθηκε και καθιερώθηκε η μικρονευροενδοσκοπική τεχνική.

ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Εύκαμπτο νευροενδοσκόπιο (STORZ) με εξωτερική διάμετρο 2,5mm, 40cm μήκος εργασίας με ενσωματωμένο κανάλι εργασίας 1,2mm με δυνατότητα στροφής 120ο Πηγή ψυχρού φωτισμού (STORZ) 300Watt, Xenon με καλώδιο ψυχρού φωτισμού CCD-PAL camera (STORZ) PAL–monitor με υψηλής ευκρίνειας οθόνη.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ (1) ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ (1) Μερική πεταλεκτομία σε δύο επίπεδα στο ουριαίο άκρο της σύριγγας. Διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας σε μήκος 5-7cm Διαχωρισμός της αραχνοειδούς. Μυελοτομή στην μέση σχισμή με μικροχειρουργική τεχνική. Ενα άνοιγμα 2,4-3mm κατά μήκος είναι αρκετό για τη εφαρμογή του νευροενδοσκοπίου. Ταυτοποίηση του πρώτου διαφράγματος υπολογίζοντας την απόσταση του από την μυελοτομία, μέσω της MRI. Κάτω υπό την επίδειξη της υψηλής ευκρίνειας monitor τα διαφράγματα πλησιάζονται και εάν είναι απαραίτητο διατιτραίνονται. Επιλέγονται περιοχές με πτωχή αγγείωση.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ (2) Η διάτρηση γίνεται είτε μηχανικά με την προώθηση του ενδοσκοπίου, είτε με μικρονευροχειρουργική τεχνική χρησιμοποιώντας μονοπολική & μικροψαλίδι μέσα από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου. Εάν υπάρχει στον εξοπλισμό χρησιμοποιείται Ηolmium laser. Μετά τον έλεγχο ολόκληρης της κοιλότητας και την επιβεβαίωση της διάσπασης των διαμερισμάτων, ένα σωληνάκι συνεχούς παροχέτευσης τοποθετείται από το ουριαίο άκρο της σύριγγας προς τον υπαραχνοειδή χώρο. Ακολουθεί σταθεροποίηση της παροχέτευσης στην εσωτερική πλευρά της σκληράς μήνιγγος με μετάξι 4-0. Συνήθης χειρουργικός χρόνος 60min.

Μερική πεταλεκτομία και αποκάλυψη σκληράς

Διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας

Διαχωρισμός αραχνοειδούς

Μυελοτομία 5mm

Εισαγωγή ευκάμπτου νευροενδοσκοπίου

Ενδοσκοπική διάνοιξη διαφραγμάτων συριγγομυελίας

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ (1) ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ (1) Μερική πεταλεκτομία σε δύο επίπεδα στο ουριαίο άκρο της σύριγγας. Διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας σε μήκος 5-7cm Διαχωρισμός της αραχνοειδούς. Μυελοτομή στην μέση σχισμή με μικροχειρουργική τεχνική. Ενα άνοιγμα 2,4-3mm κατά μήκος είναι αρκετό για τη εφαρμογή του νευροενδοσκοπίου. Ταυτοποίηση του πρώτου διαφράγματος υπολογίζοντας την απόσταση του από την μυελοτομία, μέσω της MRI. Κάτω υπό την επίδειξη της υψηλής ευκρίνειας monitor τα διαφράγματα πλησιάζονται και εάν είναι απαραίτητο διατιτραίνονται. Επιλέγονται περιοχές με πτωχή αγγείωση.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Το follow up έγινε τους 3ο, 6ο και 9ο μήνα. Από τους 8 ασθενείς: - 7 βελτιώθηκαν - 1 νευρολογική σταθερότητα - 0 επιδείνωση Τα αποτελέσματα κρίνονται άριστα και τα μετεγχειρητικά ευρήματα στην MRI αναδει- κνύουν την συρρίκνωση της κοιλότητας σε όλες τις περιπτώσεις.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η νέα αυτή τεχνική ενδείκνυται ειδικά στην αντιμετώπιση της πολυδιαχωριζόμενης συριγγομυελίας με διαφράγματα. Η διάσπαση των διαφραγμάτων προσφέρει ασφαλή επικοινωνία όλων των διαμερισμάτων. Η προσπέλαση είναι ασφαλής και ατραυματική. Δεν παρουσιάζει επιπλοκές διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά. Δεν υπάρχει εναλλακτική λύση για τον νευρο-χειρουργό που να επιβεβαιώνει την πλήρη παροχέτευση της κοιλότητας. Τα αποτελέσματα κρίνονται άριστα.

Σε περιπτώσεις με διαφραγματική και διαμερισματοποιημένη συριγγομυελία, η νευροενδοσκοπική τεχνική προτιμάται από άλλες ανεπαρκείς προσπελάσεις