Η ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑΣ ΤΟΥ ΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΟΥ ΒΟΛΒΟΥ ΠΑΡΑΛΛΗΛΑ ΜΕ ΤΗΝ ΦΑΣΜΑΤΟΣΚΟΠΙΑ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ H EMΠΕΙΡΙΑ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ‘Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ’   Ανανιάδου Ο., Κουτσογιαννίδης Χ., Αμπατζίδου Φ., Μιχαήλ Ν., Αστέρη Θ., Δρόσος Γ. Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική Καρδιοαναισθησιολογικό Τμήμα Γ.Ν. «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη

Εγκεφαλική αιμάτωση Ο εγκέφαλος (2% ΣΒ) προσλαμβάνει το 15% της καρδιακής παροχής και καταναλώνει το 15% - 20% του συνολικού οξυγόνου Ομοιοστασία νευρικών κυτ ↔ συνεχής παροχή οξυγόνου για κάλυψη ενεργειακών αναγκών

Εγκεφαλική αυτορρύθμιση και Ε/Κ Νορμοθερμική ή μέτρια υποθερμική Ε/Κ με σταθερή κατανάλωση οξυγόνου → α) μεταβολικές ανάγκες εγκεφ. ιστού β) εγκεφ. ροή σταθερή σε μεγάλο εύρος διακυμάνσεων της πίεσης άρδευσης Τ◦C, pH, Hct ↔ σημαντική επίδραση σε εγκεφαλική αιμάτωση

Νευρολογικό monitoring στην καρδιοχειρουργική Κλινικό Αρτηριακή πίεση Κεντρική φλεβική πίεση Κορεσμός αρτηριακού αίματος Θερμοκρασία Συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης Μέγεθος κορών οφθαλμού Παροχή υποστρώματος Διακρανιακό doppler Φασματοσκοπία Οξυμετρία σφαγιτιδικού βολβού Εγκεφαλική δραστηριότητα Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα Αισθητικά-ακουστικά-κινητικά προκλητά δυναμικά Άλλα Διοισοφάγειος υπερηχοκαρδιογραφία Επιαορτικό υπερηχογράφημα

Monitoring εγκεφαλικής λειτουργίας ΑΝΑΙΜΑΚΤΟ NIRS (φασματοσκοπία πλησίον του υπέρυθρου τμήματος του φάσματος) Εκτίμηση περιοχικού κορεσμού Ηb (rSO2) σε εγκεφαλικό φλοιό ΑΙΜΑΤΗΡΟ SjVO2 (οξυμετρία σφαγιτιδικού βολβού) Δείκτης σφαιρικής οξυγόνωσης και μεταβολικών απαιτήσεων εγκεφάλου

NIRS Δύο αισθητήρες σε αρ. και δε. μετωπιαία επιφάνεια Μέσω των αισθητήρων εκπέμπεται ακτινοβολία φωτονίων, που διαπερνά το κρανίο και τον εγκεφ.ιστό. Αφού διασπαρθεί στον εγκεφ.ιστό μέρος επιστρέφει και με την μέτρηση αυτού εκτιμάται η εγκεφ. οξυγόνωση Οι μεταβολές στις τιμές αποδίδουν την ισορροπία μεταξύ παροχής οξυγόνου και εγκεφ. κατανάλωσης

NIRS και Ε/Κ ↓ rSO2<50% ή >20% της βασικής τιμής αποτελούν ένδειξη έναρξης παρεμβάσεων με σκοπό είτε ↑παροχής του οξυγόνου στον εγκέφαλο είτε ↓κατανάλωσης rSO2<40% για περισσότερο από 10 min αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη για εμφάνιση νευροψυχιατρικών διαταραχών μετεγχειρητικά

SjVO2 Σε κάθε σφαγιτιδικό βολβό - αίμα και από τα δύο ημισφαίρια του εγκεφάλου (70% σύστοιχα και 30% αντίστοιχα) Δεξιά επικρατούσα πλευρά - ανάστροφος καθετηριασμός δεξιάς έσω σφαγίτιδας - επιβεβαίωση θέσης με πλάγια Α/α αυχένα - σύνδεση με μονάδα ελέγχου - συνεχής καταγραφή ή δειγματοληψίες

SjVO2 αντανακλά την ισορροπία μεταξύ της παροχής/κατανάλωσης οξυγόνου από τον εγκέφαλο Παράγοντες που επηρεάζουν το SjvO2 CBF εγκεφαλική ροή CMRO2 εγκεφαλικός μεταβολισμός CaO2 περιεκτικότητα αρτηρ. αίματος σε Ο2 συγκέντρωση της Hb

Τιμές SjVO2 κφ 55% έως 70% 50% έως 54% ενδεικτικό επικείμενης ισχαιμίας < 50% παθολογικό που χρήζει θεραπευτικής παρέμβασης με στόχο την ↑ παροχής Ο2 ή την ↓ των απαιτήσεων !!!!! αντανακλά την μεταβολή της σφαιρικής οξυγόνωσης του εγκεφάλου, ενώ μια περιοχική μεταβολή της οξυγόνωσης δε θα γίνει αντιληπτή εκτός κι αν είναι σημαντικής έντασης ώστε να επηρεάσει τον κορεσμό σε οξυγόνο

SjVO2 και Ε/Κ Χρήση σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις με Ε/Κ ως έμμεσος δείκτης της σχέσης προσφοράς – κατανάλωσης οξυγόνου στον εγκέφαλο Εγκ υποάρδευση Εγκ ισχαιμία (μείωση ή διακοπή ροής) SjVO2  εγκ μεταβολισμός Εγκ υπεραιμία  εγκ ροή SjVO2

Μείωση του SjvO2 ↑ κατανάλωση Ο2 Stress Πόνος Υπερθερμία «Ελαφρά» αναισθησία ↓ παροχή Ο2 ↑ICP ↓CPP Εκσεσημασμένη υποκαπνία Αγγειόσπασμος ↓CaO2 (αναιμία, υποξία) ↓ καρδιακής παροχής Σήψη Παθολογικές Hb

Αύξηση του SjvO2 ↓ κατανάλωση Ο2 Καταστολή Υποθερμία Σήψη Έμφρακτο του εγκεφάλου Κώμα - Εγκεφαλικός θάνατος ↑ παροχή Ο2 ↓ICP ↑CPP Υπερκαπνία Συστηματική υπέρταση Φαρμακευτική αγγειοδιαστολή Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες Υπεροξυγοναιμία

Μεταβολές κατά την διάρκεια της Ε/Κ Μεταβολές κατά την διάρκεια της Ε/Κ ΜΑΠ στην είσοδο Ε/Κ – πτώση NIRS – SjVO2 Νορμοθερμική Ε/Κ πιο επικίνδυνη λόγω  κατανάλωσης οξυγόνου Επαναθέρμανση σε υποθερμική Ε/Κ πιο επικίνδυνη για εγκεφαλική υποάρδευση (ΜΑΠ>60mmHg)  κίνδυνος σε διαβητικούς και με προεγχειρητικά έμφρακτα NIRS πιο ευαίσθητο σε flow συγκριτικά με SjVO2

Σκοπός της μελέτης Έγκαιρη ανίχνευση της διεγχειρητικής εγκεφαλικής δυσλειτουργίας ή και ισχαιμίας σε επεμβάσεις στην ανιούσα αορτή με την χρήση αορτικού και ανώνυμου cannulation Σύγκριση διακυμάνσεων rSO2 και SjVO2 στα διάφορα στάδια της επέμβασης

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΝΙΟΥΣΑ ΑΟΡΤΗ Επιλογή cannulation site-perfusion -αορτικό -ανωνύμου (με μόσχευμα)

INVOS SjVO2 Καταγραφή σε χρονικές στιγμές Καταγραφή σε χρονικές στιγμές και συνεχής καταγραφή

Πρωτόκολλο της μελέτης 6 περιστατικά με αορτικό cannulation (4 Bental, 1 ευθύ μόσχευμα, 1 ευθύ+AVR) 9 περιστατικά με ανώνυμο cannulation (με παρεμβολή μοσχεύματος) και SACP (6 Bental, 2 ευθύ μόσχευμα, 1 ευθύ+CABG) ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ CI, MAP, IJP, PCO2, T◦ urine, SVO2, SjVO2, flow, INVOS L-R, CPB time, Ao X-clamp time, Glu, Lac

Πρωτόκολλο της μελέτης Χρονικές στιγμές καταγραφής Πριν την έναρξη Ε/Κ Έναρξη Ε/Κ X-clamp 28 ή 32 ◦C Σταθερή υποθερμία 28 ή 32 ◦C Clamp κεφαλικών αγγείων (στην ομάδα ανωνύμου) Άρση clamp Επαναθέρμανση Πρό του τέλους Ε/Κ 10 min μετά το τέλος της Ε/Κ Τέλος επέμβασης

Πρωτόκολλο μελέτης Ε/Κ Πρωτόκολλο μελέτης Ε/Κ Moderate hypothermia 28◦C σε IA cannulation Mild hypothermia 32◦C σε Ao cannulation a stat management Hct 25-30% σε Ε/Κ ΜΑΠ 55-65mmHg Flow 2.4 l/min/m² 20 ml/Kg/min όταν clamp κεφαλικά Glu 160-200 mg/dl

Aποτελέσματα NIRS Aortic Innominate Time points Pro CPB On CPB 32 Rewarm End 28 Clamp κεφ L/R 1o 71 74 65 63 50 54 53 58 64 52 45 44 40 48 47 49 51 2o 79 76 66 69 59 60 68 56

Aποτελέσματα SjVO2 Aortic Innominate Time points Pro CPB On CPB 32 Rewarm End 28 Clamp κεφ 1o 70 65 66 69 62 67 75 72 2o 73 71 60 68

T

ΑΡΡΕΝ, 39 ετών BENTAL mech 23 - innominate cannulation

Aποτελέσματα Πρόδρομα αποτελέσματα Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στις μεταβολές του SjVO2 και του rSO2 άμφω σε καμιά χρονική στιγμή και με τους δύο τύπους cannulation

Συμπέρασμα Δεν βρέθηκε καμία διαφορά στις διακυμάνσεις των τιμών των δεικτών εγκεφαλικής αιμάτωσης και με τους δύο τύπους cannulation. Φαίνεται ότι το cannulation ανωνύμου αποτελεί μια ασφαλή τεχνική όσο αφορά την εγκεφαλική αιμάτωση στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις αντικατάστασης ανιούσας αορτής.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!