ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Dr. ΜΕΛΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, PhD ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ - ΑΓΓΕΙΟΛΟΓΟΣ Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Στρατιωτικός Ιατρός Επιστημονικός Συνεργάτης Α' Χ/κής Κλινικής ΑΠΘ Αγγειοχειρουργός Ιατρικού Διαβαλκανικού Κέντρου

Ανευρύσματα νεφρικών αρτηριών Επιδημιολογικά Σπάνια 0.01-0.09% σε μη στοχ. νεκροτ. Μελέτες (1,2) 0.3%–0.7% σε νεοτ. στοχ. νεκροτ. Μελέτες (3) 1% (0.7-0.9) σε αγγειογραφίες (4,5,6) Μέση ηλικία 50-55 (3,4) Συχνότερα σε γυναίκες (FMD) (1-6) 10 % αμφ. (2) Charron J, Belanger R, Vauclair R, et al: Renal artery aneurysm: Polyaneurysmal lesion of kidney. Urology 5:1, 1975. Martin RS III, Meacham PW, Ditesheim JA, et al: Renal artery aneurysm: Selective treatment for hypertension and prevention of rupture. J Vasc Surg 9:26, 1989. Klein GE, Br J Urol 1997 Henke P, Ann Surg. 2001 Erdsman G: Angionephrography and suprarenal angiography. Acta Radiol 155(Suppl):104, 1957 Tham G, Ekelund L, Herrlin K, et al: Renal artery aneurysms: Natural history and prognosis. Ann Surg 197:348, 1983

ταξινόμηση Εντόπιση Μορφολογία Αιτιολογία - παθοφυσιολογία 85% 15% ταξινόμηση Εξωπαρεγχυματικά Ενδοπαρεγχυματικά (μετά τον 3ο διχασμό) Σακοειδή (70%, μπορεί και 10 cm, κυρίως πρώτο διχασμό) Ατρακτοειδή (20%, <2 cm, κύρια νεφρική) Αληθή Ψευδή Διαχωριστικά (10%) Εντόπιση Μορφολογία Αιτιολογία - παθοφυσιολογία

αιτιολογία Αληθή Ψευδή (συγκ. Ρήξη) Αμβλύ τραύμα Ιατρογενή Συγγενής εκφύλιση ελαστικών ινών μέσου χιτώνα Ινομυική δυσπλασία Ehlers-Danlos Ψευδή (συγκ. Ρήξη) Αμβλύ τραύμα Ιατρογενή Φλεγμονώδη, Μυκωτικά (μπορεί και αληθή) Διαχωριστικά (τραύμα, αρτηριοσκλ., ιατρογενής, αυτόματος, FMD)

παθοφυσιολογία Ινομυική δυσπλασία Εκφύλιση τοιχώματος Κομβολοειδή εμφάνιση σε αγγειογραφία Συχνά με στενώσεις --- υπέρταση Νέες γυναίκες Στέλεχος νεφρικής+διχασμός (2ο και 3ο τριτημόριο)

παθοφυσιολογία Ehlers-Danlos Αυτοσωματικό επικρατούν Εύθραυστες αρτηρίες Ανεπάρκεια προκολλαγόνου τύπου III Διαχωρισμοί + ανευρύσματα

Κλινική εικόνα / διάγνωση Ασυμπτωματικά Τυχαίο εύρημα σε CT,US, MRI,αγγειογραφία Οι επιπλοκές σπάνιες Συμπτωματικά Υπέρταση 90% (στένωση,εμβολές,γωνίωση) Πόνος 8-25% Αιματουρία Υδρονέφρωση Νεφρικό έμφρακτο Ρήξη

διάγνωση Εξέταση εκλογής CT αγγειογραφία Κυρίως για ΠΡΧ σχεδιασμό Κλασσική αγγειογραφία

Ενδείξεις Αντιμετώπισης Ρήξη Συμπτωματικό ανεύρυσμα υπέρταση πόνος έμφρακτο Ανεύρυσμα σε γυναίκες (κύηση) Διάμετρος >2cm Currently, no consensus exists for the size at which an RAA should be repaired in an asymptomatic patient. Experts have recommended RAA repair at diameters ranging from 1.5-3 cm, although most suggest 2 cm. Note that aneurysm rupture at 1.5 cm diameter has been reported. Also, complete calcification of the wall of the aneurysm sac, as depicted in the image below, manifest in approximately 40% of patients. This was previously believed to confer protection against rupture;[23 ]however, more recently, this theory has been questioned.[16 ]

Αντιμετώπιση Επείγουσα αντιμετώπιση σε ρήξη Εκλεκτική αντιμετώπιση Ενδαγγειακή Κλασσική χειρουργική Νεφρεκτομή Εκλεκτική αντιμετώπιση Ενδαγγειακή Κλασσική χειρουργική Νεφρεκτομή (σπάνια) Ενδοπαρεγχυματικά Εμβολισμός Ημι-νεφρεκτομή Νεφρεκτομή Κλασσική χειρουργική αποκατάσταση (εμβάλωμα, παρεμβολή μοσχεύματος, By pass) Ενδαγγειακή (cov. Stent, εμβολισμός) Νεφρεκτομή (σπάνια) Εξωπαρεγχυματικά

Χειρουργική αντιμετώπιση Επείγουσα αντιμετώπιση σε ρήξη Μέση λαπαροτομία (περινεφρικό αιμάτωμα) Αορτικός αποκλεισμός Νεφρεκτομή Διάσωση νεφρού σε αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή

Χειρουργική αντιμετώπιση Εκλεκτική αντιμετώπιση Εκτομή και τοποθέτηση εμβαλώματος Σακοειδή ανευρύσματα 1/3 των ανευρυσμάτων εφικτό

Χειρουργική αντιμετώπιση Εκλεκτική αντιμετώπιση Εκτομή και αποκατάσταση συνέχειας της αρτηρίας με παρεμβολή μοσχεύματος By pass Αορτο-νεφρικό bypass Λαγονο-νεφρικό Σαφηνής, PTFE Ενδείξεις : Μεγάλα ανευρύσματα Ατρακτοειδή Συνύπαρξη κεντρικής στένωσης FMD Αδυναμία αμεσης συρραφής

Ενδαγγειακή αντιμετώπιση covered stent (επικ. ενδ. νάρθηκας) Εμβολισμός σάκου Αποκλεισμός ανευρυσμ. σάκου με διατήρηση ροής της νεφρικής αρτηρία αλλά και των πλάγιων κλάδων: Multilayer stent (μη επενδ. Ενδοαυλικός Νάρθηκας πολλαπλού πλέγματος)

Ενδαγγειακή αντιμετώπιση 1) covered stent (επικ. ενδ. νάρθηκας) Ύπαρξη κατάλληλης ζώνης στήριξης και επαφής κεντρικά και περιφερικά Εντόπιση στο στέλεχος Διορθώνεται συνυπάρχουσα στένωση Δεν τηρούνται συχνά αυτές οι προυποθέσεις

SE TIP TO HUB 5 – 13.5 mm diameters 2 - 12 cm length Intermediate profile, 8 – 10 Fr

SE TIP TO HUB 5 – 8 mm diameters (4-7.5 artery) 2.5 – 15 cm length Low profile, 7 – 8 Fr

BE 5 – 16 mm diameters 1.5 – 6 cm length Low profile, 6 – 7 Fr (up to 10 mm diameter)

Jostent covered Stent-graft (Abott, Santa Clara, USA) BE endoluminal stent-graft two BE stents The large version 6 to 12 mm, depending on the balloon we choose. The standard version 4 to 9 mm, Low profile 7 or 8 Fr sheath Lengths 12 - 58 mm for both versions.

Ενδαγγειακή αντιμετώπιση Εμβολισμός με coil, Amplatzer plug Ενδονεφρικά ανευρύσματα όπου τεχνικά υπάρχει αδυναμία επαναιμάτωσης Εξωπαρεγχυματικά σακοειδή με διατήρηση νεφρικής αιμάτωσης

Ενδαγγειακή αντιμετώπιση Νεότερα δεδομένα Endovascular Management of Renal Artery Aneurysms Using the Multilayer Stent Cardiatis Multilayer Stent Αποκλεισμός ανευρυσματικού σάκου με διατήρηση ροής της νεφρικής αρτηρία αλλά και των πλάγιων κλάδων: Multilayer stent (μη επενδ. ενδοαυλικός Νάρθηκας πολλαπλών επιστρώσεων)

επισημάνσεις Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση με coil ή stent-graft παρουσιάζει πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή, αλλά δεν είναι πάντα τεχνικά εφικτή. Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του ανευρύσματος, η εντόπιση και οι συνοδές παθήσεις του ασθενούς καθορίζουν συχνά τον τρόπο αντιμετώπισης.

Συμπεράσματα Η ενδαγγειακή αποκατάσταση των ανευρυσμάτων των περιφερικών αρτηριών δεν αποτελεί μέθοδο πρώτης εκλογής Παρεμβολή αρθρώσεων (κινητικότητα αρτηριών, κίνδυνος γωνίωσης, θρόμβωσης) προσφέρει όμως σημαντικές λύσεις σε περιπτώσεις αδυναμίας ανοικτής αποκατάστασης (τεχνικής δυσκολίας, ή χειρουργικού κινδύνου) Η εξέλιξη των ενδομοσχευμάτων ίσως αλλάξει τα δεδομένα

“Yesterday was experience,. Today is opportunity, “Yesterday was experience, Today is opportunity, Tomorrow is imagination” Charles Dotter (1920-1985)