Περιφερικά ανευρύσματα: μηριαία & ιγνυακή αρτηρία Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR Αγγειοχειρουργός Ε' Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

Ανευρύσματα μηριαίας Κοινής μηριαίας (2ο πιο συχνό περιφερικό μετά την ιγνυακή) Εν τω βάθει μηριαίας: σπάνια (0.5%) Επιπολής μηριαίας: μεμονωμένα = σπάνια (1% όλων των μηριαίων ανευρυσμάτων) (μόνο 21 περιστατικά!)

Ανευρύσματα κοινής μηριαίας Ανευρύσματα κοινής μηριαίας Όπως και στις στενώσεις: χειρουργική αποκατάσταση Τύπος Ι (μόνο κοινή) & τύπος ΙΙ (και στην εν τω βάθει)

Ανευρύσματα εν τω βάθει μηριαίας Ανευρύσματα εν τω βάθει μηριαίας Χειρουργική αποκατάσταση (ειδικά αν η SFA έχει στενώσεις) Απολίνωση (κεντρική μόνο αρκεί?) ή εμβολισμός με coils αν δεν συνυπάρχει αθηροσκληρυντική νόσος στην SFA

(Ψευδο)ανεύρυσμα εν τω βάθει μηριαίας (Ψευδο)ανεύρυσμα εν τω βάθει μηριαίας

Ραγέν (ψευδο)ανεύρυσμα κοινής & επιπολής μηριαίας Ραγέν (ψευδο)ανεύρυσμα κοινής & επιπολής μηριαίας Ναρκομανής: απόστημα λαγονοψοΐτη & αέρας στα μαλακά μόρια

Ανευρύσματα επιπολής μηριαίας Ανευρύσματα επιπολής μηριαίας Ενδοαυλική αποκατάσταση: ίδιες βασικές αρχές με την ιγνυακή

Diethrich et al. J Endovasc Surg 1995, Arizona Heart Institute

Ιγνυακή αρτηρία φυσιολογική διάμετρος: 0.90 ± 0.20 cm

Ανεύρυσμα ιγνυακής Συχνότητα: 70 % των περιφερικών ανευρυσμάτων 4-5 ασθενείς/έτος σε μια μεγάλη μονάδα Rochester, New York 1958-1990: 1453 AAAs, 42 PAs

Ανεύρυσμα ιγνυακής 95% είναι άντρες Μέση ηλικία 65 χρόνια 55% είναι συμπτωματικοί Αμφοτερόπλευρη εντόπιση στο 50%

Ανεύρυσμα ιγνυακής Ασθενείς με ΑΚΑ, 6-12% να έχουν ανεύρυσμα ιγνυακής 43% πιθανότητα να έχουν ΑΚΑ η παρουσία ανευρύσματος της ιγνυακής είναι προγνωστικός δείκτης κινδύνου για την απώλεια άκρου ή θανάτου

Ανεύρυσμα ιγνυακής Σε 10 χρόνια, 50% των ασθενών μετά από χειρουργική αποκατάσταση ανευρύσματος της ιγνυακής εμφάνισαν ανεύρυσμα σε άλλη θέση γεγονός που επιβάλλει συστηματική παρακολούθηση

Παθογένεση Εκφυλιστικά Παγίδευση ιγνυακής (μεταστενωτική διάταση) Ψευδοανευρύσματα: Καλοήθεις όγκοι οστών (οστεοχόνδρωμα) Τραύμα (μαχαίρι, πυροβολισμός, αμβλέα όργανα) Καθετηριασμός (“popliteal approach”) Ιατρογενή – ορθοπεδικά (χειρουργική γόνατος) Αναστομωτικά (Fem-pop, κυρίως προσθετικά)

Κλινική εικόνα Ασυμπτωματικά (1/3) Προσοχή: στο 43% των «ασυμπτωματικών» έχουμε μη ψηλαφητές σφύξεις στη μια ή και την άλλη αρτηρία στο πόδι Ασυμπτωματικά έμβολα & προοδευτική απόφραξη των κνημιαίων αρτηριών

Προγνωστική σημασία η πιθανότητα οξείας θρόμβωσης του ανευρύσματος στα 3 χρόνια είναι: 36% όταν το πόδι έχει φυσιολογικές σφύξεις 86% όταν το πόδι δεν έχει σφύξεις!

Συμπτωματικά Οξεία ισχαιμία (55%) (οξεία θρόμβωση) Blue toe syndrome Διαλείπουσα χωλότητα Πιεστικά φαινόμενα (6.5%) Τοπικός πόνος Φλέβα: οίδημα ή σπάνια DVT Νευροπάθεια: πάρεση περονιαίου Ρήξη (1.4%)

Διάγνωση Triplex ia DSA (θα δείξει μόνο τον αυλό) CTA MRA

Ενδείξεις θεραπείας Συμπτωματικά ανευρύσματα Ασυμπτωματικά από 3cm και πάνω Άλλοι προτείνουν από 2cm και πάνω Ενδοαυλικός θρόμβος «Σιωπηλές» περιφερικές εμβολές (απουσία περιφερικών σφυγμών στο πόδι)

Αποκλεισμός του ανευρύσματος & φλεβικό bypass Ανοικτή αποκατάσταση Αποκλεισμός του ανευρύσματος & φλεβικό bypass

Ενδοαυλική αποκατάσταση Μπορεί να συνδυαστεί με διεγχειρητική θρομβόλυση για βελτίωση του run-off Επιλογή μοσχεύματος εξαρτάται από τη διάμετρο landing zone & μήκος του ανευρύσματος

Stent-graft proximal & distal landing zone: 3 cm overlap >2 cm για πολλαπλά stent-grafts που πρέπει να έχουν όχι περισσότερο από 1 mm διαφορά στη διάμετρο για αποφύγουμε αποσύνδεση των μοσχευμάτων Διάμετρος 20%-25% μεγαλύτερη από την φυσιολογική αρτηρία

Αποτελέσματα Gerassimidis et al. EJVES 2003: 9 ασθενείς με μέσο f-up 14 μήνες, συνολική βατότητα 56% (4 με οξεία ισχαιμία)

Αποτελέσματα Rajasinghe et al. Ν=23, 1-y primary 93% & secondary patency 100% Mohan et al. N=35, 3-y primary 75% & 83.2% secondary patency Tielliu et al. N=73, 70% 5-y primary & 76% secondary patency. The 5-y primary patency improved over time to 80% with clinical experience and the addition of clopidogrel

Αποτελέσματα Curi et al. Retrospective, OR (n=41) vs ER (n=15) similar 1 to 2 year patency Antonello et al. Prospective OR (n=27) vs ER (n=21) similar primary & secondary patency at 72 months Lovegrove et al. Meta-analysis OR (n=104) & ER (n=37): similar results, but re-intervention rate for ER

Συμπεράσματα Ενδοαυλική θεραπεία ανευρυσμάτων ιγνυακής είναι ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος Ελκυστική λύση ως ελάχιστα επεμβατική Το αν είναι μέθοδος ισότιμη με την ανοικτή αποτελεί θέμα συζήτησης