Screening tests: πότε – ποιο ; Ε. Δασκαλοπούλου-Βλαχογιάννη Πνευμονολόγος Μονάδα Ύπνου Γ.Ν. «’Αγιος Παύλος» Θεσσαλονίκη

Πλήρης πολυυπνογραφία πάντοτε?

ΟΧΙ Η απάντησή μου είναι όχι.Δεν είναι απλά μια θέση που κλήθηκα να υποστηρίξω σ΄αυτό το τραπέζι των θέσεων και αντιπαραθέσεων αλλά είναι πεποίηθησή μου και είναι και η μεθοδολογία που ακολουθείται στο ΕΥ

Το ΣΑΥ γίνεται ολοένα και περισσότερο γνωστό Ο αριθμός των ασθενών στα ΕΙ αυξάνει με γεωμετρική πρόοδο Τι υπηρετούμε τελικά ; ΜΗΠΩΣ ΤΗΝ ΙΔΙΑ ΤΗΝ ΠΟΛΥΥΠΝΟΓΡΑΦΙΑ;

Η τάση για περιορισμένες μελέτες φαίνεται να αποκτά διεθνώς όλο και περισσότερους θιασώτες και αποτελεί δόκιμη μέθοδο μελέτης των βαριών περιστατικών λόγω: 1) του υψηλού επιπολασμού του ΣΑΥ στο γενικό πληθυσμό 2) του γεγονότος ότι το ΣΑΥ στοιχειοθετεί μια σοβαρή παθολογική κατάσταση η οποία συχνά χρήζει επείγουσας θεραπείας 3) των αυξημένων απαιτήσεων της πλήρους πολυυπνογραφίας σε χώρους, προσωπικό, χρόνο και οικονομικό κόστος.

Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1160–1163, Executive Summary on the Systematic Review and Practice Parameters for Portable Monitoring in the Investigation of Suspected Sleep Apnea in Adults Πρωταρχικά ερωτήματα 1. Μπορούν τα φορητά καταγραφικά να διαγνώσουν το ΣΑΥ; 2. Μπορούν τα φορητά καταγραφικά να αποκλείσουν το ΣΑΥ; Δευτερεύοντα ερωτήματα 1. Ποια είναι η αναπαραγωγιμότητα των αποτελεσμάτων τους; 2. Ποια η σχέση κόστους-όφελους; 3. Ποιος είναι ο ρυθμός αποτυχίας τους; 4. Ποιοι πληθυσμοί θα μπορούσαν να μελετηθούν Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1160–1163,

Τύποι μελετών ύπνου Τύπος 1: επιτηρούμενη, στο εργαστήριο, PSG (≥ 7 κανάλια) Τύπος 2: μη επιτηρούμενη PSG (≥ 7 κανάλια) Τύπος 3: καταγραφή 4-7 παραμέτρων Τύπος 4: καταγραφή 1 ή 2 αναπνευστικών παραμέτρων) Α &Β

Ιστορικό-Εκτίμηση στο ΕΙ Μέτρια-μεγάλη πιθανότητα για ΣΑΥ? Εκτίμηση για άλλα νοσήματα ύπνου ΟΧΙ ΝΑΙ Άλλα παθολογικά ή ψυχιατρικά προβλήματα? ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ PSGστο εργαστήριο Άλλα προβλήματα ύπνου? Διαγνώσθηκε ΣΑΥ? ΟΧΙ Νευρομυικά νοσήματα, σοβαρή ΧΑΠ, καρδιακ΄ή ανεπάρκεια Περιοδικές κινήσεις των άκρων, αϋπνία, ναρκοληψία, διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού, παραϋπνίες Μελέτη με LS ή PSG ΟΧΙ ΝΑΙ LS Τέθηκε η διάγνωση του ΣΑΥ? ΝΑΙ Θεραπεία Clinical Guidelines for the Use of Unattended Portable Monitors in the Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adult Patients. Portable Monitoring Task Force of the AASM J Clin Sleep Med 2007; 3 737- 747

Olson LG et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152 :711-16 Έντονο ροχαλητό + Αναφερόμενες Άπνοιες + Ανήσυχος Ύπνος + Ήχοι πνιγμονής Ευαισθησία (%) 13 Ειδικότητα (%) 99 Υπήρχαν συγγραφείς που από στις αρχές του 1990 υποστήριζαν ότι η διάγνωση του συνδρόμου μπορεί να τεθεί μόνο από το ιστορικό μεταξύ των οποίων και ο Hoffstein και άλλοι όπως ο Haponiκ ότι η διάγνωση μπορεί να τεθεί μόνο με την παρατήρηση Olson LG et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152 :711-16

Ιστορικό-Εκτίμηση στο ΕΙ Μέτρια-μεγάλη πιθανότητα για ΣΑΥ? Εκτίμηση για άλλα νοσήματα ύπνου ΟΧΙ ΝΑΙ Άλλα παθολογικά ή ψυχιατρικά προβλήματα? ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ PSGστο εργαστήριο Άλλα προβλήματα ύπνου? Διαγνώσθηκε ΣΑΥ? ΟΧΙ Νευρομυικά νοσήματα, σοβαρή ΧΑΠ, καρδιακ΄ή ανεπάρκεια Περιοδικές κινήσεις των άκρων, αϋπνία, ναρκοληψία, διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού, παραϋπνίες Δεδομένου του υωηλού αριθμού των ψεθδώς αρνητικών (17%) Μελέτη με LS ή PSG ΝΑΙ ΟΧΙ LS Τέθηκε η διάγνωση του ΣΑΥ? ΝΑΙ Θεραπεία Clinical Guidelines for the Use of Unattended Portable Monitors in the Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adult Patients. Portable Monitoring Task Force of the AASM J Clin Sleep Med 2007; 3 737- 747

Η LS δεν θεωρείται κατάλληλη για το screening ασυμπτωματικού πληθυσμού ….μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση- ενδοστοματική συσκευή, εφόσον η κλινική τους εικόνα έχει βελτιωθεί και η συμπτωματολογία τους έχει εξαλειφθεί. …. ενδείκνυται σε ασθενείς οι οποίοι δεν μπορούν να μελετηθούν στο εργαστήριο λόγω κινητικών προβλημάτων ή κρίσιμης κατάστασης της υγείας τους Η LS δεν θεωρείται κατάλληλη για το screening ασυμπτωματικού πληθυσμού Clinical Guidelines for the Use of Unattended Portable Monitors in the Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adult Patients. Portable Monitoring Task Force of the AASM Collop NA et al J Clin Sleep Med 2007; 3 737- 747

Πολύ σημαντικό ► Η LS θα πρέπει να διενεργείται αποκλειστικά και μόνο στα πλαίσια ενός πιστοποιημένου εργαστηρίου. Η καταλληλότητα της διαγνωστικής αυτής προσέγγισης πρέπει να αξιολογείται από εξειδικευμένο γιατρό, ώστε να αποφεύγεται η κατάχρηση της LS όταν είναι απαραίτητη άλλη διαγνωστική μέθοδος LS θα πρέπει να δίνει τη δυνατότητα επεξεργασίας των αποτελεσμάτων από τον ειδικό, ο οποίος απαιτείται να έχει υψηλή εξειδίκευση ► ► Clinical Guidelines for the Use of Unattended Portable Monitors in the Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adult Patients. Portable Monitoring Task Force of the AASM J Clin Sleep Med 2007; 3 737- 747

Τεχνικές προδιαγραφές συσκευών τύπου 3 Τεχνικές προδιαγραφές συσκευών τύπου 3 Καταγραφή των θέσεων σώματος στο κρεβάτι Καταγραφή ροχαλητού Καταγραφή καρδιογραφήματος ή καρδιακού ρυθμού Καταγραφή της ροής του αέρα με αισθητήρες ρινικής πίεσης ή /και μεταβολής της θερμοκρασίας (θερμίστορες, θερμοζεύγη) Καταγραφή των αναπνευστικών κινήσεων θώρακα και κοιλιάς Καταγραφή του χρόνου Καταγραφή του SaO2% με οξύμετρο με μέγιστο χρόνο δειγματοληψίας ≤3 sec για καρδιακό ρυθμό ≥80 σφίξεων/min Clinical Guidelines for the Use of Unattended Portable Monitors in the Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adult Patients. Portable Monitoring Task Force of the AASM J Clin Sleep Med 2007; 3 737- 747

Farre R et al Eur Respir J 1998; 11: 179–182

Τεχνικές προδιαγραφές συσκευών τύπου 3 Τεχνικές προδιαγραφές συσκευών τύπου 3 Καταγραφή των θέσεων σώματος στο κρεβάτι Καταγραφή ροχαλητού Καταγραφή καρδιογραφήματος ή καρδιακού ρυθμού Καταγραφή της ροής του αέρα με αισθητήρες ρινικής πίεσης ή /και μεταβολής της θερμοκρασίας (θερμίστορες, θερμοζεύγη) Καταγραφή των αναπνευστικών κινήσεων θώρακα και κοιλιάς (RIP) Καταγραφή του χρόνου Καταγραφή του SaO2% με οξύμετρο με μέγιστο χρόνο μέσου όρου σήματος ≤3 sec για καρδιακό ρυθμό ≥80 σφίξεων/min Clinical Guidelines for the Use of Unattended Portable Monitors in the Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adult Patients. Portable Monitoring Task Force of the AASM J Clin Sleep Med 2007; 3 737- 747

Θετικά κριτήρια οξιμετρίας PSG Ευαισθησία (%) Ειδικότητα (%) Η οξιμετρία ως διαγνωστική μέθοδος του ΣΑΥ Συγγραφέας n Θετικά κριτήρια οξιμετρίας PSG Ευαισθησία (%) Ειδικότητα (%) Douglas Lancet 1992 200 4% αποκορεσμός >5/h >10/h >15/h >20/h AHI>15 67 53 41 36 92 97 97 99 Ryan PJ Thorax 1995 69 4% αποκορεσμός >15/h 32 100 Gyulay S ARRD 1993 30 15 ODI/h  2%  3%  4% 65 51 40 74 90 98 BTS όταν ο SaO2 εγρηγορσης είναι >90% Εθαιασθησία είναι το μέτρο της συχνότητας τοων ορθά θετικών ευρημάτων ανάμεσα στο σύνολο αυτών που πάσχουν από τη νόσο Ειδικότητα είναι το μέτρο της συχνότητας των ορθά αρνητικών ευρημάτων ανάμεσα σε εκείνους που δεν πάσχουν από τη νόσο

Η Βρετανική θωρακική Εταιρεία το 1990 υποστήριζε ότι εάν ένας ασθενής με SaO2 εγρήγορσης >90%, παρουσιάζει 15 επεισόδια πτώσης του SaO2% κατά 4% ανά ώρα κατάκλισης, πάσχει από ΣΑΥ που απαιτεί θεραπεία BTS όταν ο SaO2 εγρηγορσης είναι >90% BTS News 1990 ; 5: 7-10

Τι , ουσιαστικά ,χάνουμε με την οξιμετρία; Όλα τα γεγονότα που δεν προκαλούν υποξυγοναιμία άπνοιες υπόπνοιες RERAs

Μειονεκτήματα LS Υποτιμάται ο ΑΗΙ διότι υπολογίζεται, συνήθως, βάσει του χρόνου καταγραφής και όχι βάσει του συνολικού χρόνου του ύπνου

Μειονεκτήματα Υποτιμάται ο ΑΗΙ διότι υπολογίζεται, συνήθως, βάσει του χρόνου καταγραφής και όχι βάσει του συνολικού χρόνου του ύπνου Υποτιμώνται οι υπόνοιες όταν δεν υπάρχει αισθητήρας ρινικής πίεσης αδυναμία καταγραφής του arousal η πτώση του SaO2% δεν είναι εύκολο να παρατηρηθεί σε, μη παχύσαρκα , άτομα με φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία

Ορισμοί υπόπνοιας Chicago : ≥50% ή λιγότερο αλλά τότε + πτώση του SaO2% κατά 3% ή arousal AASM 2009: προτεινόμενη ≥30% της ρινικής πίεσης + πτώση του SaO2% κατά 4% εναλλακτικά __________≥50% της ρινικής πίεσης + πτώση του SaO2% κατά 3% ή arousal

3 επεισόδια ΑΑΑΑΟ στη διάρκεια των οποίωνπαρατηρείται προοδευτική αύξηση της αναπνευστικής προσπάθειας όπως φαίνεται από την οισοφάγεια πίεση ενώ δεν παρατηρείται σημαντική ελάττωση της ροής.Παρατηρούμε την ξαφνική ομαλοποίηση της οισοφάγειας πίεσης συγχρόνως με την ελάττωση του ΡΤΤ είναι η στιγμή του arousal ¨Εχει αποδειχθεί ότι είναι μια ημιποσοτική μέτρηση της αναπνευστικής προσπάθειας.Μπορεί να διαχωρίσει την κεντρική από την αποφρακκτική άπνοια με ακρίβεια. Η τιμή της ΔΡΤΤ στη διάρκεια της νύχτας δείνει μια σφαιρική άποψη της αναπνευστικής προσπάθειας. Η κλινική της αξία ωστόσο απαιτεί περισσότερη έρευνα Επεισόδια ΑΑΑΑΟ. Flow: Πνευμοταχογράφος : (σύσταση Α) ΤΗΟ & ΑΒD: επαγωγική πληθυσμογραφία (σύσταση C) ΑΑSM 1999 Poes (σύσταση Α) Smith et al Thorax 1999 ;54:452-458

Flemons WW et al AJRCCM 2004; 169: 668-672

Flemons WW et al AJRCCM 2004; 169: 668-672 Αγγλία : 2/3 του συνολικού αριθμού των μελετών είναι οξιμετρίες, το 20% LS, το 10% PSG (50% των οποίων είναι μη επιτηρούμενες). Αναμονή 7-60 μήνες Βέλγιο: δεν γίνονται LS. Αναμονή 2 μήνες Αυστραλία : πολύ λίγες LS. Αναμονή 3-16 μήνες ΗΠΑ & Καναδάς : Χρησιμοποιείται η LS αλλά είναι άγνωστο πόσο συχνά. Αναμονή για PSG στον Καναδά 4-36 μήνες Ισπανία : 63/233 νοσοκομεία LS & PSG ενώ σε 46/233 μόνο LS . Συνολικά ,ετησίως, γίνονται 24.259 LS και 17.270 PSG. Μέσος χρόνος αναμονής για PSG 8,8 μήνες Flemons WW et al AJRCCM 2004; 169: 668-672

It seems inconceivable that we should tell a patient the following: “You are highly likely to have severe sleep apnea, a disorder associated with an increased risk of car crashes, high blood pressure, and probably heart attack and stroke. We have an effective treatment for this disorder. We will arrange a study for you in 14 months’ time to assess this. Allan I. Pack AJRCCM 2004; 169: 666-67

Μειονεκτήματα Κόστος Χώρος Χρόνος

Ι. Νικολόπουλος Διαδικτυακά μαθήματα ΕΠΕ 2009-10

Γ. Νικολόπουλος Διαδικτυακά μαθήματα ΕΠΕ 2009-10