Αναστολή λειτουργίας σχολείων Ιατρός Εργασίας-Επιδημιολόγος και πανδημία γρίπης Κ. Ντάνης Ιατρός Εργασίας-Επιδημιολόγος Tμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης & Παρέμβασης, ΚΕΕΛΠΝΟ

Περιεχόμενα Επιδημιολογικές ενδείξεις από άλλες επιδημίες & πανδημίες Μαθηματικά μοντέλα προσομοίωσης Κοινωνικές & οικονομικές επιπτώσεις Τι γίνεται σε άλλες χώρες Συμπεράσματα & προτάσεις

Μέτρα ελέγχου πανδημίας ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Αντιιικά φάρμακα Εμβόλια ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Απομόνωση κρουσμάτων (στο σπίτι ή αλλού) Μέτρα υγιεινής Περιορισμός ταξιδιών Αποφυγή συγχρωτισμού (π.χ. αποφυγή συγκεντρώσεων) Κλείσιμο σχολείων Για την αντιμετωπιση της πανδημιας εχουν προταθει φαρμακευτικα μετρα οπως η χορηγηση αντιικων φαρμακων και εμβολιων. Εμβολιο για το πανδημικο στελεχος που χρειαζεται τουλαχιστον 4-6 μηνες να παραχθει από την εμφανιση του πανδημικου στελεχους. Εξισου σημαντικα θεωρουνται και τα μη φαρμακευτικά μετρα όπως….

Γιατί κλείσιμο των σχολείων; Τα παιδιά μεταδίδουν τη γρίπη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και είναι πιο ευαίσθητα στην εποχιακή γρίπη Υψηλός αριθμός επαφών στα σχολεία Μείωση μετάδοσης στην κοινότητα-Καθυστέρηση & επιπέδωση κορυφωσης της επιδημίας Μείωση φόρτου στις υγειονομικές υπηρεσίες = «Κέρδος χρόνου» Μη παρέμβαση Ποιο είναι το σκεπτικο για το κλείσιμο των σχολέιων; Τα παιδιά θεωρούνται πιο ευαίσθητα στα περισσότερα στελέχη της γρίπης και μεταδίδουν περισσότερη ποσότητα του ιου και για μεγαλυτερο χρονικο διαστημα απο οτι οι ενηλικες, γι’αυτο παιζουν σημαντικο ρολο στη μεταδοση νοσων του αναπνευστικού στα μέλη της οικογενειας τους. Επιπλεόν, στα σχολεία οι στενες επαφές των παιδιών και η συμπεριφορά τους ευνοούν τη μετάδοση της νόσου. Επομένως, κατα τη διαρκεια μιας πανδημιας, το κλεισιμο των σχολειων θα μπορουσε θεωρητικά να μειώσει τη μετάδοση στην κοινότητα, να μειωσει τον αριθμο κρουσματων κατα την κορυφωση της επιδημιας και να μετακινησει την επιδημικη καμπυλη προς τα δεξια, οπως φαινεται στο σχημα. Αυτό θα οδηγούσε σε μειωση του φορτου στις υγειονομικες υπηρεσιες και σε κερδος χρονου για καλυτερη προετοιμασια μεχρι την κυκλοφορια του πανδημικου εμβολιου. Mitigation means to reduce the negative effect. Αριθμ. Κρουσμάτων Με παρέμβαση Ημέρες μετά το πρώτο κρούσμα Based on an original graph developed by the US CDC, Atlanta Animated slide: Press space bar

Ορισμοί Διακοπή μαθημάτων: Σχολείο παραμένει ανοιχτό με διοικητικό προσωπικό, αλλά οι μαθητές εκτός σχολείου Κλείσιμο σχολείου: Αποχή όλων των μαθητών & εκπαιδευτικών από το σχολείο Προληπτικό (proactive) κλείσιμο:  Κλείσιμο σχολείου πριν σημειωθεί σημαντική μετάδοση νόσου μεταξύ των μαθητών Λειτουργικό (reactive) κλείσιμο: Κλείσιμο σχολείου λόγω αυξημένου απουσιασμού (για λόγους υγείας ή λόγω ανησυχίας) μαθητών/εκπαιδευτικών Πηγή: European Centre of Disease Prevention & Control

Μέθοδοι Βιβλιογραφική ανασκόπηση Pubmed, Scopous “influenza” AND (“school closure” or “non-pharmaceutical” or “social distancing”) Web sites: ινστιτούτα ΔΥ και ΠΟΥ Tηλεδιασκέψεις: EWRS, WHO Συζήτηση με συναδέλφους άλλων χωρών (expert opinion) Οι πληροφοριες για αυτη την παρουσιαση, προερχονται απο βιβλιογραφικη ανασκόπηση. Απο αυτή βρηκαμε 27 άρθρα με πρωτογενη στοιχεια για το κλεισιμο των σχολειων σα μετρο δημόσιας υγειας και μια δημοσιευμενη βιβλιογραφικη ανασκοπηση στο Lancet. Επισης κοιταξαμε τα websites των Εθνικών Κέντρων Πρόληψης & Ελέγχου Νοσημάτων και WHO. Ακόμη συλλέξαμε πληροφορίες απο τηλεδιασκεψεις σχετικες με το θεμα του WHO, και από συναδερφους αλλων χωρων με εμπειρια σε κλεισιμο σχολείων.

Επιδημιολογικά δεδομένα Στη βιβλιογραφία υπάρχουν μερικές μελέτες σχετικά με την επίπτωση του κλεισίματος των σχολείων για διάφορους λόγους στην εξέλιξη επιδημιών γρίπης και άλλων αναπνευστικών νοσημάτων. 7 7

Κλείσιμο σχολείων, Χονγκ-Κονγκ, Μάρτιος 2008 2007 - όχι διακοπές μετά την κορύφωση 2008 - διακοπές μετά την κορύφωση Κλείσιμο σχολείων Καμία επίδραση Επίπτωση γριπώδους συνδρομής Το Μαρτιο του 2008, μελετήθηκε το κλείσιμο των βρεφονηπιακών σταθμών και δημοτικών σχολείων στο Hong-Kong για 2 εβδομάδες, μετα απο το θανατο 2 παιδιων, πιθανοτατα απο γριπη. Οπως φαινεται στο γραφημα, τα σχολεια εκλεισαν αμεσως μετα την κορυφωση της επιδημιας και αμεσως μετα παρατηρηθηκε μειωση του αριθμου κρουσματων γριπωδους συνδρομης (μπλε γραμμη). Ομως, εαν δει κανεις και την πορεία της επίπτωσης την προηγουμενη χρονια που δεν ειχαν κλεισει τα σχολεια, διαπιστωνει οτι υπηρξε η ιδια μειωση (κοκκινη γραμμη). Επομενως, το κλεισιμο των σχολειων δε φαινεται να είχε σημαντικη επιδραση στη μεταδοση της νοσου στην κοινοτητα, σ’αυτή την περίπτωση. Εβδομάδα Πηγή: Benjamin J et al. Emerging Infectious Diseases 2008;14:1660-1662

Κλείσιμο σχολείων λόγω απεργίας, Ισραήλ, 2000 Κλείσιμο σχολείων λόγω απεργίας, Ισραήλ, 2000 Πριν το κλείσιμο των σχολείων 4/1-17/1 Κατά το κλείσιμο των σχολείων 18/1-31/1 Μετά το κλείσιμο των σχολείων 1/2-14/2 Αριθμός επισκέψεων & διαγνώσεων Στο Ισραηλ, κατα τη διαρκεια μιας συνεχιζομενης επιδημιας γριπης, εκλεισαν τα σχολεια για 12 μερες λογω απεργιας των εκπαιδευτικών. Απο μια μεγαλη βαση δεδομενων οπου καταγραφονται ηλεκτρονικα σε παραγματικο χρόνο οι διαγνωσεις περιπου 3000 γιατρων, βρέθηκε οτι κατά την απεργία, μειωθηκαν οι επισκεψεις στους γιατρους κατα 22% και οι λοιμωξεις του αναπνευστικου και οι ιογενεις λοιμωξεις κατα 43%. Μετα το τελος της απεργιας και ενω συνεχιζοταν ακομη η επιδημια γριπης, οι διαγνωσεις αυξηθηκαν και παλι. Επομενως, φαινεται οτι σε αυτη την περιπτωση, η απεργια μαλλον επεδρασε θετικα στη μειωση της διασπορας της γριπης, αν και δεν εγινε συγκριση με τα προηγουμενα χρονια. Κυρ. Τρ. Πέμ. Σάβ. Δευτ. Τετ. Παρ. Κυρ. Τρ. Πέμ. Σάβ. Δευτ. Τετ. Παρ. Κυρ. Τρ. Πέμ. Σάβ. Δευτ. Τετ. Παρ. Κυρ. Τρ. Πέμ. Ιατρικές επισκέψεις Διαγνώσεις Λοίμωξης αναπνευστικού Πηγή: Heymann et al. Pediatric Infectious Diseases 2004;23:675-677 9

Σχολικές διακοπές στη Γαλλία, 1984-2006 Ανάλυση στοιχείων επιδημιολογικής επιτήρησης γρίπης 21 ετών Μέθοδο Monte Carlo Markov για εκτίμηση επίδρασης των σχολικών διακοπών Σχολικές διακοπές μείωση επαφών των παιδιών κατά 25% μείωση επίπτωσης εποχικής γρίπης κατά 16-18% Παρόμοια μείωση με το κλείσιμο σχολείων σε πανδημία; Στη Γαλλια, σε μια προσφατη μελετη αναλυθηκαν δεδοδμενα επιδημιολογικης επιτηρησης της γριπης 21 ετων εκτιμηθηκε η επιδραση των προγραμματισμενων σχολικων διακοπων στη μεταδοση της γριπης. Βρεθηκε οτι κατα τις σχολικες διακοπες, ο αριθμος επαφων των παιδιων με τους άλλους μειώθηκε κατα 25% και η επιπτωση της εποχικης γριπης μειώθηκε κατα 16-18%. Αντιστοιχη μειωση θα αναμενοταν και σε πανδημια, αλλα με ακομη μεγαλυτερη μειωση (κατα 38-45%) κατα την κορυφωση της πανδημίας. Παρόλα αυτα ομως, ειναι πιθανό οτι η συμπεριφορα των παιδιων κατα το κλεισιμο σχολειων σε μια πανδημια θα διαφέρει απο τις δραστηριοτητες τους κατα τις διακοπες. Και εαν τα παιδια συνεχιζαν τις εξωσχολικες τους δραστηριοτητες, θα μειωνοταν σημαντικα η παραπανω επιδραση. Πηγή: Cauchemez S et al. Nature 2008;452:750-754

Πανδημία 1918, Αυστραλία εισαγωγές/θάνατοι R(t+9) περίοδος Η πανδημια του 18 χαρακτηριστηκε απο πολλαπλα επιδημικα κυματα. Εδω φαινεται η επιδημικη καμπυλη στο Sidney της Αυστραλια με τα 2 κυματα. Κατα την περιοδο C, μετα την κορυφωση του πρωτου κυματος, εφαρμοστηκαν αυστηρα μετρα ελεγχου, συμπεριλαμβανομενων του κλεισιματος των σχολειων, κλεισιμου θεατρων, εκκλησιων, χρησης μασκων στα λεωφορεία και απομονωσης ασθενων. Η μετέπειτα ομως μειωση της επιπτωσης της γριπης, οδηγησε στη χαλαρωση των μετρων αυτών, γιατι το κοινο επαψε να ανησυχει. Το δευτερο κυμα συνέβη λιγο μετα τη χαλαρωση αυτών των μετρων και αποδιδεται σε αυτή. Αυτο εξηγειται και απο την υπολογιζομενη διακυμανση του ρυθμού της αναπαραγωγής (R), που σημαινει ποσα ατομα μολυνονται αμεσα απο ένα κρούσμα. Παρομοια εικονα παρατηρηθηκε και σε Αμερικανικές πολεις κατα το 1918, οπου εκτιμαται οτι τα ιδια μετρα οδηγησαν σε μειωση της θνησιμοτητας κατα 10-30%. Βεβαια, επειδη το κλεισιμο των σχολειων εφαρμόστηκε σε συνδυασμο και με αλλα μετρα, δεν ειναι δυνατον να εκτιμησουμε την πραγματικη του επιδραση. R(t+9) ημέρα του 1919 Πηγή: Caley P et al. J. R. Soc. Interface 2008;5:631-639

Σοβαρό Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο (SARS), Χονγκ-Κονγκ, 1998-2002, 2003 Αλλαγή στα ποσοστά θετικών δειγμάτων διαφόρων ιών το 2003 σε σχέση με τα 5 προηγούμενα χρόνια Ηπατίτιδα Β ---Γρίπη --Παραϊνφλουένζα RSV Αδενοϊός % Αλλαγής θετικών δειγματων -150 -100 -50 0 50 100 150 200 250 Κατά τη διαρκεια της επιδημιας του SARS στο Hong Kong, εφαρμόστηκαν αυστηρα μετρα αποφυγης κοινωνικου συγχρωτισμού. Εκλεισαν τα σχολεια, σταματησαν οι συγκεντρώσεις, κυκλοφορουσαν στο δρομο με μασκες και οι περισσοτεροι εμεναν στο σπιτι οσο το δυνατον περισσοτερο. Φαινεται ότι κατά τη διαρκεια του Μαρτιου, Απριλιου και Μαιου 2003, οπου εφαρμοστηκαν τα μετρα, υπηρξε σημαντικη μειωση του ποσοστου θετικων για γριπη δειγματων (κόκινη γραμμη). Το ιδιο συνεβη και με τους αλλους αναπνευστικους ιους. Αντιθετα δεν υπηρξε αντιστοιχη μειωση για την Ηπατιτιδα Β, η οποια εχει διαφορετικο τροπο μεταδοσης (μπλε γραμμη). Παρολα αυτα, και εδω, είναι αδυνατο να διακρινουμε αποκλειστικά την επιδραση του κλεισιματος των σχολειων από την επιδραση των υπολοιπων μετρων. Ιαν. Φεβ. Μάρ. Απρ. Μάιος Ιούν. Ιούλ. Αύγ. Σεπ. Οκτ. Νοέμ. Δεκ. Μήνες Πηγή: Janice YC Lo et al., Emerging Infectious Diseases 2005; 11: 1738-1741

Πηλίκο προσβολής ανά ηλικία, πανδημίες 1918, 1957, 1968 Πηλίκο προσβολής ανά ηλικία, πανδημίες 1918, 1957, 1968 Πηλίκο προσβολής γρίπης (%) Καθε πανδημια μεχρι τωρα ηταν διαφορετικη. Κατα την πανδημια του 57 το μεγαλυτερο πηλικο προσβολης παρατηρηθηκε στα παιδια και επομενως το κλεισιμο των σχολειων θα ειχε μεγαλυτερη επιδραση. Μερική επιδραση θα είχε κατα την πανδημια του 18, ενω στην πανδημια του 68 οπου τα παιδια προσβληθηκαν οσο και οι ενηλικες, η παρεμβαση αυτη θα ειχε τη μικροτερη αποτελεσματικοτητα. Στη σημερινη πανδημια, ενα μεγαλο ποσοστο των κρουσματων ειναι παιδια και έχουν σημειωθεί ήδη πολλες συρροες κρουσματων σε σχολεια. Επομενως, το κλεισιμο των σχολειων σ’αυτη την πανδημια μπορει να εχει μεγαλυτερη επιδραση απο οτι σε αλλες επιδημιες εποχιακης γριπης. Ηλικία (έτη) Πηγή: Cauchemez S et al., Lancet Infect Dis. 2009 ;9(8):473-481. Review 13

Μαθηματικά μοντέλα Μοντέλα προσομοίωσης 14 14

Μοντέλο από Ελλάδα Εκτιμούμενο ποσοστό μείωσης πηλίκου προσβολής πανδημικής γρίπης ανάλογα με τα μέτρα παρέμβασης, στοχαστικό μοντέλλο Σε μια Ελληνικη μελετη από τους Συψα και Χατζακη, στις αρχες της τωρινης πανδημιας, χρησιμοποιηθηκαν στοχαστικα μοντελλα για να προσομοιωθει η εξαπλωση της νεας γριπης σε μια υποθετικη Ελληνικη κοινοτητα 2000 ατομων, μετα απο την υποτιθεμενη εισαγωγη στον πληθυσμό αυτό 5 κρουσματων γριπης. Συμφωνα με αυτό, το προληπτικο κλεισιμο των σχολειων στην κοινοτητα, υποθετοντας οτι το 60% των μαθητων θα παρεμεναν σπιτι τους, θα μειωνε τον αριθμο κρουσματων γριπης κατα 89%. Ενω εαν συνδυαζόταν με εγκαιρη θεραπεια, απομονωση κρουσματων και κατα 50% μειωση των κοινωνικων επαφων, η μειωση της συνολικης επιπτωσης θα εφθανε το 95%. Βεβαια, οπως και τα αλλα μοντελα, το μοντελο αυτο βασιζεται σε παραδοχες (π.χ για το Ro) που δεν ειναι ακομη γνωστες για αυτην την πανδημια. Πηγή: Sypsa V et al., Euro Surveill. 2009 Jun 18;14(24). pii: 19240

Συμπεράσματα από άλλα μοντέλα Διαφορετικές εκτιμήσεις ανάλογα με τις παραδοχές Μερικά εκτιμούν ότι έγκαιρο κλείσιμο σχολείων θα μείωνε τη συνολική επίπτωση γρίπης Άλλα εκτιμούν οριακή μείωση συνολικής επίπτωσης, αλλά σημαντικότερη μείωση κατά την κορύφωση επιδημίας Παραδοχές Αυξημένος ρυθμός μετάδοσης γρίπης στα σχολεία (50%) Τα παιδιά θα παραμείνουν απομονωμένα μετά το κλείσιμο του σχολείου Γενικά παντως, τα διάφορα μοντέλλα που χρησιμοποιήθηκαν, κάνουν διαφορετικές εκτιμήσεις για την επίδραση του κλεισίματος των σχολείων στη μετάδοση της γρίπης αναλογα με τις παραδοχες που χρησιμοποιουν. Μερικα, βασισμενα στην πανδημια του 57, προτεινουν ότι το κλεισιμο των σχολειων θα μπορουσε να είναι αποτελεσματικο ΜΟΝΟ ΟΜΩΣ εαν εφαρμοστεί εγκαιρως (πχ πριν προσβληθεί το 1% του πληθυσμού). Μερικά άλλα όμως κάνουν λογο μονο για οριακη πτωση στη συνολικη επιπτωση, αλλα σημαντικοτερη πτωση κατα την κορυφωση της επιδημιας. Οι διαφορες αυτες πιθανως οφειλονται στις διαφορετικες παραδοχες. Για παραδειγμα, εαν υποτεθει οτι το 50% της μεταδοσης της γριπης συμβαινει στα σχολεια, τοτε το κλεισιμο τους θα θεωρηθει αποτελεσματικη παρεμβαση. Αντιθετα, εαν μονο το 20% της μεταδοσης συμβαινει στα σχολεια, τοτε η παρέμβαση θα ειναι λιγοτερο αποτελεσματικη. Δυστυχως, δεν ειναι δυνατον να γνωριζουμε το ποσοστο αυτο πριν την πανδημια και αυτο επισης μπορει να μεταβαλλεται αναλογα με την περιοχη. Ακόμη, γίνεται παραδοχή ότι τα παιδιά θα παραμείνουν σπίτι τους κατά το κλεισιμο των σχολείων,θα αποφυγουν συγχρωτισμούς και έτσι δε θα μεταδίδουν εκτός σχολείου.

Συμπεριφορά παιδιών μετά το κλείσιμο σχολείων, Βόρεια Καρολίνα, ΗΠΑ, 2006 Τοποθεσίες που επισκέφθηκαν οι μαθητές κατά τη διάρκεια κλεισίματος του σχολείου Αλλα αυτό μπορει να απεχει αρκετα από την πραγματικότητα. Σε μια κοινοτητα στη Βορεια Καρολινα των ΗΠΑ διενεργηθηκε μια από τις λιγες μελέτες για να καταγραφει η κοινωνικη συμπεριφορα των παιδιων μετα το 10-ημερο κλεισιμο σχολειων υστερα από μια επιδημια εποχικής γριπης. Σ’αυτή βρέθηκε ότι παρα τις επισημες οδηγιες, το 89% των μαθητών κυκλοφορούσε σε δημόσιους χώρους, εστιατόρια, αγορές κλπ κατά το 10ημερο, ενώ το 15% ανεφερε οτι πήγαινε σε ολονυχτια πάρτυ!! Εκτιμαται ότι το φαινομενο αυτό θα ήταν πιο εντονο στις μεγαλες πολεις. Το γεγονός ότι τα παιδιά δεν παραμενουν σπιτι μετα το κλείσιμο των σχολείων και συνεχιζουν εξωσχολικές δραστηριοτητες (π.χ. φροντιστήρια ) που ευνοούν τη μετάδοση της γρίπης λόγω του συγρωτισμού, μειωνει σημαντικα την αποτελεσματικότητα αυτης της παρεμβασης. Πηγή: Johnson AJ et al. Emerg Infect Dis. 2008 Jul;14(7):1024-30

Κοινωνικές & οικονομικές επιπτώσεις 18 18

Οικονομικό κόστος & άλλες επιπτώσεις Χαμένες εργατο-ώρες λόγω απουσίας γονέων από την εργασία τους για τη φροντίδα παιδιών Μ. Βρετανία: εκτίμηση κόστους 3-μηνου κλεισίματος σχολείων = 0,2-1,0% ΑΕΠ (Sadique et al., 2008) ΗΠΑ: κόστος 6% ΑΕΠ, 14-21 φορές πιο ακριβό από αντιικά και εμβολιασμό (Sander et al, 2009) Ενδεχομένως στην Ελλάδα μικρότερο κόστος λόγω οικογενειακής συνοχής Εργασιακή ανασφάλεια & μείωση οικογενειακού εισοδήματος Χαμένες διδακτικές ώρες, μείωση σχολικών επιδόσεων Πανικός στην κοινή γνώμη Με βαση τις πιθανες χαμενες ώρες εργασιας των γονεων για να μεινουν στο σπιτι να φροντιζουν τα παιδια, ο Sadique υπολογισε οτι 3-μηνο κλεισιμο σχολειων θα κοστιζε 0,2-1,0% του ΑΕΠ στη Βρετανία, λογω των χαμενων εργατοωρων. Στις ΗΠΑ, εκτιμηθηκε οτι το κλεισιμο των σχολειων θα κοστιζε 6% του ΑΕΠ, δηλ. 14-21 φορες περισσοτερο απο τη χορηγηση αντιικών φαρμακων ή του εμβολιασμού κατα της εποχικης γριπης. Στην Ελλάδα το κοστος απο χαμενες εργατο-ωρες ενδεχομενως να ειναι μικρότερο, λογω της οικογενειακης συνοχης και της παροχης βοηθειας του ευρύτερου οικογενειακου περιβαλλοντος στη φροντιδα των παιδιων (πχ οι γιαγιαδες μπορει να φροντιζουν τα παιδια οσο λειπουν απο τα σχολεια). Επιπλεον, ο παρατεταμένος απουσιαμός μπορεί να προκαλέσει εργασιακή ανασφάλεια και μείωση οικογενειακού εισοδήματος, ενω παρατεταμένο κλεισιμο των σχολείων θα οδηγουσε σε πολλες χαμενες διδακτικες ωρες που θα ήταν δυσκολο να αναπληρωθούν.

Επιπτώσεις στο σύστημα φροντίδας υγείας Διαταραχή λειτουργίας συστημάτων φροντίδας υγείας λόγω απουσίας γονέων Μ. Βρετανία: Sadique et al: εκτίμησαν την απουσία 45% του υγειονομικού προσωπικού σε μία πανδημία γρίπης, εκ των οποίων 30% λόγω κλεισίματος σχολείων 21% υγειονομικού προσωπικού δε θα πήγαινε στη δουλειά μετά από κλείσιμο σχολείων Dalton et al: 38% του υγειονομικού προσωπικού αντίστοιχα στην Αυστραλία Σουηδία: γυναίκες 83% υγειονομικού προσωπικού & 41% με ανήλικα παιδιά Ακομη, το παρατεταμενο κλεισιμο των σχολείων μπορει να προκαλεσει σημαντικες διαταραχες στη λειτουργια των υγειονομικων υπηρεσιων, λογω απουσιας των γονεων- επαγγελματιών υγείας για να φροντισουν τα παιδια τους. Ο Sadique εκτιμησε ότι το 45% των υγειονομικών στο Ηνωμενο Βασιλειο θα απουσιαζε σε μια πανδημία, το 30% λογω κλεισιματος σχολειων και το 15% λόγω ασθένειας ή άλλων λόγων, ενω το αντιστοιχο ποσοστο στην Αυστραλία υπολογίστηκε στο 38% και στη Σουηδία πιθανώς στο 41%. Σε μελέτη στη Μεγάλη Βρετανια, το 21% των ερωτηθεντων γιατρων-νοσηλευτων απαντησε οτι ΔΕΝ θα πηγαινε στη δουλεια εαν εκλειναν τα σχολεια κατα την περιοδο πανδημιας. Επομενως, το οφελος της πιθανής μείωσης των κρουσμάτων λόγω του κλεισίματος των σχολείων θα πρέπει να σταθμιστεί με τις ενδεχομενες διαταραχες λειτουργίας των υγειονομικων υπηρεσιών λόγω αυξημένου απουσιασμού.

Πολιτικές άλλων χωρών 21 21

Τι γίνεται σε άλλες χώρες (1) ΜΕΞΙΚΟ: προληπτικό κλείσιμο σχολείων για 2 εβδομάδες, Μάιος 2009 στις αρχές της πανδημίας ΑΥΣΤΡΑΛΙΑ-ΚΑΝΑΔΑΣ-ΗΝΩΜΕΝΟ ΒΑΣΙΛΕΙΟ: κλείσιμο σχολείων, όταν ανιχνεύθηκε 1 επιβεβαιωμένο κρούσμα (μόνο στην αρχική φάση πανδημίας & σε περιοχές χωρίς μετάδοση στην κοινότητα) Στην επόμενη φάση, δεν έγινε αναστολή λειτουργίας σχολείων ΑΥΣΤΡΑΛΙΑ: Μείωση προσέλευσης κρουσμάτων γριπώδους συνδρομής στα επείγοντα σε παιδιά 5-16 ετών κατά τις σχολικές διακοπές. Δε συστήνεται κλείσιμο σχολείων 22

Τι γίνεται σε άλλες χώρες (2) ΗΠΑ (CDC): Δεν προτείνεται προληπτικό κλείσιμο σχολείων, λόγω ηπιότητας της νόσου. Επιλεκτικό κλείσιμο σχολείων με παιδιά με κίνδυνο επιπλοκών ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΝΩΣΗ: 100% των κρατών μελών θα ανοίξουν κανονικά τα σχολεία. Σε καμία χώρα, δεν έχουν διατυπωθεί κριτήρια αναστολής λειτουργίας σχολείων ΓΑΛΛΙΑ: Σχέδιο πανδημίας: πιθανό κλείσιμο, ΕΑΝ: ≥ 3 κρούσματα σε 1 εβδομάδα στην ίδια τάξη κλείσιμο για τουλάχιστον 6 μέρες για καθαρισμό και αερισμό Τώρα δεν προβλεπεται αναστολή λειτουργίας σχολείων Στη Γαλλια στο Εθνικο σχεδιο Πανδημιας προβλέπεται το κλεισιμο των σχολειων, ΕΑΝ εμφανιστουν περισσοτερα απο 3 κρουσματα γριπωδους συνδρομης σε μια ταξη σε μια εβδομαδα. Δεν θα να εφαρμοστει ομως αυτό στην παρουσα φαση. 23

Πρακτικές δυσκολίες εφαρμογής-1 Επιλογή 1: Απόφαση σε τοπικό επίπεδο για κλείσιμο σχολείου, όταν ανιχνευθούν εγκαίρως τα πρώτα επιβεβαιωμένα κρούσματα σε σχολεία ή στην κοινότητα Δυσκολίες: Απαιτεί πολύ ευαίσθητο σύστημα επιτήρησης σε τοπικό επίπεδο! Δύσκολη διαδικασία Να δουμε τωρα πως θα μπορουσε να εφαρμοστει το κλεισιμο των σχολειων. Υπαρχουν 2 επιλογες. Η μια ειναι η αποφαση να λαμβανεται σε τοπικο επιπεδο, οταν ανιχνευθουν εγκαιρως τα πρωτα επιβεβαιωμενα κρουσματα σε σχολεια ή στην κοινοτητα. Αυτο απαιτει γνώση των τοπικων συνθηκων και θα πρεπει να γινεται με βαση τα δεδομενα ενος ευαίσθητου & έγκαιρου σύστηματος επιδημιολογικης επιτήρησης σε τοπικό επίπεδο. Η εμπειρία άλλων χωρών δείχνει ότι ειναι δύσκολο να γίνει αυτο έγκαιρα. Η δευτερη επιλογη θα ηταν να λαμβανεται η αποφαση σε εθνικο επιπεδο για ταυτοχρονο προληπτικο κλεισιμο σε ολη τη χωρα π.χ. οταν εμφανιστουν τα πρωτα 10-100 κρουσματα πανδημικης γριπης, κάτι που θα ηταν πιο απλο. Συνηθως, ομως κατα τις πανδημιες υπαρχουν τοπικα επιδημικα κυματα σε διαφορετικους χρονους και σε διαφορετικες περιοχες και αυτο θα οδηγουσε σε προσκαιρο και παρατεταμενο κλεισιμο σε πολλές περιοχές. Κλεισιμο με βαση τις απουσιες δε θα ειχε νοημα, γιατι θα συναιβενε πολυ αργα για να μειωσει τη μεταδοση στην κοινοτητα. Ακομη υπαρχει και το θεμα για το ποτε ξαναανοιγει το σχολειο. Το θεμιτο θα ηταν να ξαναανοιγουν οταν θα εχει επιτευχθει συλλογικη ανοσια, που μπορει να υπολογιστεί με ορο-επιδημιολογικες μελετες. Σαν πιο αδρος δεικτης θα μπορουσε να χρησιμοποιηθει το επιπεδο της εμβολιαστικης καλυψης με το πανδημικο εμβολιο. 24

Πρακτικές δυσκολίες εφαρμογής-2 Επιλογή 2: Απόφαση για προληπτικό ταυτόχρονο κλείσιμο σε εθνικό επίπεδο Μειονεκτήματα: τοπικά επιδημικά κύματα σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα μεγάλο διάστημα κλεισίματος (12-16 εβδομάδες), μεγαλύτερες επιπτώσεις Πως θα αποφασισθεί το πότε ξανανοίγουν τα σχολεία; Συλλογική ανοσία; Επίπεδα εμβολιαστικής κάλυψης; Μετά 6 μέρες; Να δουμε τωρα πως θα μπορουσε να εφαρμοστει το κλεισιμο των σχολειων. Υπαρχουν 2 επιλογες. Η μια ειναι η αποφαση να λαμβανεται σε τοπικο επιπεδο, οταν ανιχνευθουν εγκαιρως τα πρωτα επιβεβαιωμενα κρουσματα σε σχολεια ή στην κοινοτητα. Αυτο απαιτει γνώση των τοπικων συνθηκων και θα πρεπει να γινεται με βαση τα δεδομενα ενος ευαίσθητου & έγκαιρου σύστηματος επιδημιολογικης επιτήρησης σε τοπικό επίπεδο. Η εμπειρία άλλων χωρών δείχνει ότι ειναι δύσκολο να γίνει αυτο έγκαιρα. Η δευτερη επιλογη θα ηταν να λαμβανεται η αποφαση σε εθνικο επιπεδο για ταυτοχρονο προληπτικο κλεισιμο σε ολη τη χωρα π.χ. οταν εμφανιστουν τα πρωτα 10-100 κρουσματα πανδημικης γριπης, κάτι που θα ηταν πιο απλο. Συνηθως, ομως κατα τις πανδημιες υπαρχουν τοπικα επιδημικα κυματα σε διαφορετικους χρονους και σε διαφορετικες περιοχες και αυτο θα οδηγουσε σε προσκαιρο και παρατεταμενο κλεισιμο σε πολλές περιοχές. Κλεισιμο με βαση τις απουσιες δε θα ειχε νοημα, γιατι θα συναιβενε πολυ αργα για να μειωσει τη μεταδοση στην κοινοτητα. Ακομη υπαρχει και το θεμα για το ποτε ξαναανοιγει το σχολειο. Το θεμιτο θα ηταν να ξαναανοιγουν οταν θα εχει επιτευχθει συλλογικη ανοσια, που μπορει να υπολογιστεί με ορο-επιδημιολογικες μελετες. Σαν πιο αδρος δεικτης θα μπορουσε να χρησιμοποιηθει το επιπεδο της εμβολιαστικης καλυψης με το πανδημικο εμβολιο. 25

Συμπεράσματα Ενδείξεις για οφέλη κλεισίματος σχολείων στη μείωση μετάδοσης της γρίπης στην κοινότητα: ΜΟΝΟ στα αρχικά στάδια της επιδημίας, πριν την εγκατεστημένη μετάδοση στην κοινότητα Με συμμόρφωση μαθητών για αποφυγή συγχρωτισμού Σε συνδυασμό με άλλα μέτρα (π.χ. ακύρωση αθλητικών γεγονότων & εξωσχολικών δραστηριοτήτων) Μη τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα, σε περίοδο εγκατεστημένης μετάδοσης στην κοινότητα Σημαντικές κοινωνικο-οικονομικές επιπτώσεις Πιθανές διαταραχές στη λειτουργία του συστήματος υγείας Πρακτικές δυσκολίες στην εφαρμογή του μέτρου Ήπια κλινική εικόνα του Α(Η1Ν1)2009 Επομενως, αν και δεν υπαρχει ομοφωνια, φαινεται οτι το κλεισιμο των σχολειων θα ειχε καποια οφελη, μειωνοντας τον αριθμο κρουσμάτων κυρίως κατα την καρυφωση της πανδημιας, ΑΛΛΑ ΜΟΝΟ εαν εφαρμοστει κατα τα αρχικα σταδια της επιδημίας, πριν την εμφανιση εγκατεστειμένης μετάδοσης στην κοινότητα και εαν συνδυαστει με απομόνωση των μαθητών για αποφυγή συγχρωτισμού και με άλλα μέτρα (π.χ. ακύρωση αθλητικών γεγονότων και αλλων εξωσχολικων δραστηριοτητων). Το κλεισιμο των σχολειων ειναι χωρις τεκμηριωμενη αποτελεσματικοτητα, οταν ηδη υπαρχει εγκατεστημενη μεταδοση γριπης στην κοινοτητα, γιατι οι ανθρωποι μπορει να εκτεθουν επανειλλημενα στον ιο κατα τις καθημερινες τους δραστηριοτητες.   Τα πιθανά οφελη του κλεισιματος θα πρεπει να σταθμιστουν με τις σημαντικες κοινωνικο-οικονομικες επιπτωσεις και τις πιθανες διαταραχες στη λειτουργια του συστηματος υγειας. Τελος, θα πρεπει να ληφθει υποψιν οτι στην παρουσα φαση η νοσος είναι ηπιας μορφης.   26

Προτάσεις (1) Άλλα ΜΕΤΡΑ στα σχολεία Σε αυτή τη φάση της πανδημίας, δεν προτείνεται προληπτικό κλείσιμο σχολείων με σκοπό τη μείωση μετάδοσης στην κοινότητα Κλείσιμο σχολείων μπορεί να χρειαστεί, αλλά μόνο για λειτουργικούς λόγους, λόγω αυξημένων απουσιών Ποσοστό απουσιών ως κριτηρίου για το κλείσιμο; (σε τι επίπεδο; -τμήμα; τάξη; περιοχή;) Απόφαση σε τοπικό επίπεδο, λόγω συνθετότητας παραμέτρων Άλλα ΜΕΤΡΑ στα σχολεία Αναγνώριση & απομόνωση παιδιών με εκδηλώσεις γρίπης Τα άρρωστα παιδιά παραμένουν στο σπίτι Τήρηση μέτρων υγιεινής (οδηγίες www.keelpno.gr και εγκύκλιος ΥΥΚΑ) Σε αυτή τη φάση της πανδημίας, δεν θα προτείναμε προληπτικό κλείσιμο σχολείων για μείωση μετάδοσης στην κοινότητα. Κλείσιμο σχολείων μπορεί να χρειαστεί, αλλά μόνο για λειτουργικούς λόγους, λόγω : αυξημένου απουσιασμού δασκάλων/μαθητών πολλών κρουσμάτων γριπώδους συνδρομής στο σχολειο Και αδυναμίας απομόνωσης κρουσμάτων σε χωρους του σχολειου Προτεινεται ομως να δοθει εμφαση σε αλλα μετρα για τα σχολεια, οπως η αναγνωριση και απομονωση υποπτων κρουσματων σε χωρο επιβλεψης στο σχολειο και η ειδοποιηση των γονεων για να παρουν τα αρρωστα παιδια στο σπιτι καθως και η αυστηρή τηρηση μετρων υγιεινης. 27

ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΜΕΤΡΑ προς εξέταση (ΕΑΝ αυξηθεί η σοβαρότητα της νόσου) Ενεργή αναζήτηση υπόπτων κρουσμάτων (με 2 από τα πρακάτω συμπτώματα: πυρετό, πονόλαιμο, βήχα, καταρροή) Παραμονή στο σπίτι παιδιών με χρόνια προβλήματα (& κίνδυνο επιπλοκών) Παραμονή στο σπίτι παιδιών που έχουν άρρωστα (με γρίπη) μέλη της οικογένειας τους (5 ημέρες) Παραμονή στο σπίτι άρρωστων παιδιών και προσωπικού του σχολείου για τουλάχιστον 7 ημέρες ή ένα 24-ωρο μετά την παρέλευση του πυρετού (το μεγαλύτερο διάστημα εκ των 2) Αναδιοργάνωση δραστηριοτήτων για μείωση στενών επαφών (π.χ. μικρότερες τάξεις) 28

Σας ευχαριστώ πολύ! Βάλε και κανενα link με αντίστοιχα από το εξωτερικό και το CDC και το ΗΡΑ έχει.