Διακοπή του Καπνίσματος Οδηγίες - Στρατηγικές

Διεθνείς Οδηγίες Διακοπής Καπνίσματος Διεθνείς Οδηγίες Διακοπής Καπνίσματος JAMA 2000 (USA) THORAX 2000 (UK) CHEST 2002 (USA-ACCP)) ERJ 2007 ESC 2007 – European Guidelines on Cardiovascular Disease prevention in clinical practice US Public Health Service Clinical Practice Guideline

Updated Guidelines

Εξάρτηση Στη Νικοτίνη Χρόνια νόσος Υψηλά ποσοστά υποτροπής χρήσης καπνού μετά από επιτυχή διακοπή του καπνίσματος Μπορεί να αντιμετωπιστεί Χρειάζεται ιατρική παρέμβαση…και έλεγχο!

WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008 The MPOWER package

WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008 The MPOWER package

Οι Οργανισμοί Υγείας δίνουν έμφαση στον σημαντικό ρόλο των ιατρών στην προσπάθεια των ασθενών για διακοπή του καπνίσματος World Health Organization1 Health Professionals Against Smoking2 The American Academy of Family Physicians3 American Medical Association2 National Institute for Health and Clinical Excellence4 World Health Organization. Mayo report on addressing the worldwide tobacco epidemic through effective, evidence-based treatment. Report of an expert meeting, March 1999, Rochester (Minnesota) USA. Available at: http://www.who.int/tobacco/resources/publications/mayo/en/print.html. Accessed July 2006. American Cancer Society. Tobacco control strategy planning, companion guide #2: Engaging doctors in tobacco control. Available at: http://strategyguides.globalink.org/doctors.htm. The American Academy of Family Physicians. Tobacco use, prevention and cessation. Available at: http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/t/tobacco.printerview.html. National Institute for Health and Clinical Excellence. Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. Available at: www.nice.org.uk/page.aspx?o=299611.

Γιατί οι καπνιστές χρειάζονται βοήθεια; Σύμφωνα με μελέτες, κάποιοι καπνιστές έχουν μεγαλύτερη δυσκολία να διακόψουν το κάπνισμα: Μεγαλύτερο βαθμό εξάρτησης1 Αρ. τσιγάρων / ημέρα Κάπνισμα εντός 30΄από την ώρα που θα ξυπνήσουν Διαμονή με καπνιστή1 Χαμηλότερο επίπεδο μόρφωσης2 Χαμηλότερο κοινωνικό-οικονομικό status 2 Συνύπαρξη ψυχιατρικών διαταραχών3 Hyland A, et al. Nicotine Tob Res. 2004;6(Suppl 3):S363-S369. Chandola T, et al. Addiction. 2004;99:770-777. Kalman D, et al. Am J Addict. 2005;14:106–123.

Μερικοί «σύντομοι» τρόποι για να … προσεγγίσετε τον ασθενή Μερικοί «σύντομοι» τρόποι για να … προσεγγίσετε τον ασθενή

The process of stopping smoking US PHS Guideline – Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update Ask - Ask about tobacco use at every visit Advise - Advise to quit in a clear, strong, and personalised manner A A Assess A Assess willingness to make a quit attempt A A Assist Arrange Arrange follow-up through personal and telephone contact and continue supporting, encouraging, and treating the patient - Assist in quit attempt with counselling, pharmacotherapy, and social support 1. Raw M, McNeill A, West R. Thorax 1998; 53 (Suppl 5, Pt 1): S1-19.

Tobacco Dependence Support: «ABC» The 2007 New Zealand Smoking Cessation Guidelines recommend a modified version of the 5 A’s1 Brief advice to stop smoking Ask about tobacco use at every visit Cessation support to help with the quit attempt Support should use evidence-based techniques McRobbie H, et al. N Z Med J. 2008;121:57-70.

Patient Barriers to Treatment Initiation May Be Overcome With Effective Physician-Patient Dialogue Poor understanding of their condition1 Managing multiple comorbid conditions Lack of perceived benefit from treatment1,2 Deficient knowledge about treatment options3 Lack of self-confidence in managing their condition4 Fears of side effects5 Effective communication may help overcome barriers and improve health outcomes1,4 Patient Barriers Nelson M, et al. Am J Med. 2007;120:S28-S32 George J et al, Chest. 2005;128:3198-3204 Moffat M, et al. Fam Pract. 2007;24:65-70 Naik AD, et al. Circulation. 2008;117:1361-1368 Horne R. Chest. 2006;130:65S-72S. Nelson M, Hamilton HE. Improving in-office discussion of chronic obstructive pulmonary disease: results and recommendations from an in-office linguistic study in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 2007;120:S28-S32. George J, Kong DCM, Thoman R, Stewart K. Factors associated with medication nonadherence in patients with COPD. Chest. 2005;128:3198-3204. Moffat M, Cleland J, van der Molen T, Price D. Poor communication may impair optimal asthma care: a qualitative study. Fam Pract. 2007;24:65-70. Naik AD, Kallen MA, Walder A, Street RL. Improving hypertension control in diabetes mellitus: the effects of collaborative and proactive health communication. Circulation. 2008;117:1361-1368. Horne R. Compliance, adherence, and concordance: implications for asthma treatment. Chest. 2006;130:65S-72S. 12

3 Essential Skills for Effective and Efficient Physician-Patient Dialogue1,2 Management Goals 1. Assess motivation and readiness to change Understand your patient’s current perspective 2. Share information meaningfully and demonstrate empathy Overcome communication barriers and provide advice tailored to your patient’s needs 3. Jointly develop a treatment plan and build a partnership Encourage patients to participate in shared treatment decisions that may optimise outcomes3 Makoul G, et al. Acad Med. 2001;76:390-393 Duffy et al. Acad Med. 2004;79:495-507 Heisler et al. J Gen Intern Med. 2003; 18: 893-902. Makoul G, et al. Essential elements of communication in medical encounters: The Kalamazoo Consensus Statement. Acad Med. 2001;76:390-393. Duffy FD, Gordon GH, Whelan G, et al. Assessing competence in communication and interpersonal skills: The Kalamazoo II Report. Acad Med. 2004;79:495-507. Heisler M, Vijan S, Anderson RM, et al. When do patients and their physicians agree on diabetes treatment goals and strategies, and what difference does it make?. J Gen Intern Med. 2003; 18: 893-902. 13

Διαγνωστική εκτίμηση καπνιστών Βαθμός εξάρτισης Διαγνωστική εκτίμηση καπνιστών Βαθμός εξάρτισης

Ερωτηματολόγιο εξάρτησης Fagerström 0-2 χωρίς εξάρτηση 3-6 μέτρια εξάρτηση 7-10 μεγάλη εξάρτηση

Τα οφέλη από τη διακοπή του καπνίσματος

Γιατί να διακόψεις το Κάπνισμα; Ο κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου (CHD) είναι παρόμοιος με εκείνον όσων δεν κάπνισαν ποτέ Ο κίνδυνος καρκίνου του πνεύμονα είναι 30-50% εκείνου όσων συνεχίζουν το κάπνισμα Ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου επιστρέφει στο επίπεδο των ατόμων που δεν κάπνισαν ποτέ στα 5-15 έτη μετά τη διακοπή CHD: ο υπερβολικός κίνδυνος ελαττώνεται κατά 50% μεταξύ των πρώην καπνιστών Η πνευμονική λειτουργία μπορεί να αρχίσει να βελτιώνεται με μειωμένο βήχα, μειωμένη κόπωση και δύσπνοια 10 έτη Διακοπή 3 μήνες 1 έτος 5 έτη 15 έτη 1. CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Διατίθεται στην ηλεκτρονική διεύθυνση: http://www.cancer.org. Πρόσβαση: Ιούνιος 2006. 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Διατίθεται στην ηλεκτρονική διεύθυνση: http://www.cancer.org. Πρόσβαση: Ιούνιος 2006. 3.US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. Διατίθεται στην ηλεκτρονική διεύθυνση: http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/. Πρόσβαση: Ιούλιος 2006.

Συγκριτική οικονομική επίπτωση της διακοπής του καπνίσματος / έτος / ζωή που σώθηκε Pravastatin: πρόληψη καρδιαγγειακής νόσ. 20,37 £ Simvastatin: μετά το ΟΕΜ 5,50 £ Aspirin: στην δευτερ. πρόληψη Στεφ νόσου 7,75 £ Διακοπή καπνίσματος 112-873 £ J Clin Psychiatry Monog 2003; 18(1) 58-63

Δείγμα Θανάτων που Προλαμβάνονται ή Αναβάλλονται μέσω της Μείωσης των Παραγόντων Κινδύνου Διακοπή Καπνίσματος Μείωση Χοληστερόλης Μείωση Αρτηριακής Πίεσης 1. Unal B et al. BMJ. 2005;331:1–6.

Διακοπή του Καπνίσματος Μέθοδοι Διακοπή του Καπνίσματος Μέθοδοι

Αποτελεσματικές μέθοδοι διακοπής καπνίσματος Δύο τύποι προσέγγισης είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικοί: Συμβουλευτική Φαρμακοθεραπεία Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με συνδυασμό των δύο προσεγγίσεων Fiore MC. Treating tobacco use and dependence. Resp Care 2000;45:1200 West R. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987 Simon JA. Smoking cessation counseling (intensive vs minimal). Am J Med 2003;114(7):555 21 21

Aveyard P. West R BMJ 2007;335-37

Φαρμακευτική Αγωγή για τη Διακοπή Καπνίσματος Α΄ Γραμμής (7 επιλογές) Υποκατάστατα νικοτίνης (NRT) Βουπροπιόνη Βαρενικλίνη Β΄ Γραμμής Κλονιδίνη Νορτυπτριλίνη

Υποκατάστατα Νικοτίνης Αυτοκόλλητα Patch 16h: 15, 10 ή 5mg Patch 24h: 21, 14 ή 7mg Τσίχλες 2 ή 4mg/τεμάχιο Εισπνεόμενα Inhaler: 10mg /εισπνοή Nasal spray: 10mg /ml, 0,5mg/ψεκασμό Υπογλώσσια δισκία / Διαλυόμενες παστίλιες (lozenge) 1, 2 ή 4mg / δισκίο

Eπίπεδα νικοτίνης στο πλάσμα – σύγκριση μεταξύ τσιγάρων και NRT Τσιγάρο (απελευθέρωση νικοτίνης, 1-2 mg) Τσίκλα (απελευθέρωση νικοτίνης, 4 mg) Ρινικό εκνέφωμα (απελευθέρωση νικοτίνης, 1 mg) Διαδερμικό επίθεμα Συγκέντρωση Νικοτίνης στο Πλάσμα (μg/L) Χρόνος μετά τη χορήγηση (λεπτά) 1. Sweeney CT, et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467. 25

Βουπροπιόνη SR (Zyban®) Μη νικοτινούχο δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης Αναπτύχθηκε αρχικά ως αντικαταθλιπτικό 2 πιθανοί μηχανισμοί δράσης Εμποδίζει την επαναπρόσληψη ντοπαμίνης1,2 Μη ανταγωνιστική αναστολή των α3β2 και α4β2νικοτινικών υποδοχέων4,5 1. Ένθετο συσκευασίας bupropion SR hydrochloride (Zyban®, GlaxoSmithkline. 2. Henningfield JE, et al, CA Cancer J Clin, 2005; 55:281-299. 3. Foulds J, et al, Expert Opin. Emerg. Drugs. 2004; 9: 39-53. 4. Slemmer JE, et al, J Pharmacol Exp Ther, 2000; 295:321-327. 5. Roddy E, Br. Med. J. 2004; 328: 509-511

Σύγκριση Θεραπείας NRT και Βουπροπιόνη SR

Champix (βαρενικλίνη): Ένας Ιδιαίτερα Εκλεκτικός Μερικός Αγωνιστής του 42 Υποδοχέα Νικοτίνη Βαρενικλίνη Επικλινής πυρήνας (nAcc) Επικλινής πυρήνας (nAcc) Κοιλιακό καλυπτρικό πεδίο (VTA) Κοιλιακό καλυπτρικό πεδίο (VTA) Νικοτίνη Ντοπαμίνη Νικοτίνη Ντοπαμίνη Η πρόσδεση της νικοτίνης στον 42 νικοτινικό υποδοχέα στο VTA πιστεύεται ότι προκαλεί την απελευθέρωση ντοπαμίνης στον nAcc Η Βαρενικλίνη είναι ένας μερικός αγωνιστής του 42 νικοτινικού υποδοχέα, ένα σύμπλοκο με διπλή δράση αγωνιστή και ανταγωνιστή. Αυτό πιστεύεται ότι οδηγεί τόσο σε αποδέσμευση χαμηλότερης ποσότητας ντοπαμίνης από το VTA στον nAcc όσο και σε πρόληψη της πρόσδεσης νικοτίνης στους α4β2 υποδοχείς 1. Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Prague, Czech Republic. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.

Ποσοστό Συνεχούς Αποχής (CA) Εβδομάδες 9-12 Study 1 Study 2 60 60 1/Champix Summary of Product doc/p. 7/¶7 /Table 50 50 44.4% 44.0% 40 40 CA Response rate (%) 29.5% 30.0% CA Response rate (%) 30 30 20 17.7% 20 17.7% 10 10 Varenicline 1 mg bid (n=344) Bupropion 150 mg bid (n=342) Placebo (n=341) Varenicline 1 mg bid (n=352) Bupropion 150 mg bid (n=329) Placebo (n=344) 1/Champix Summary of Product doc/p. 7/¶7/Table Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63. Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296:47-55 29

Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8): 730-36

Odds Ratio για αποχή από το κάπνισμα στους 6 μήνες Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8): 730-36