ΑΘΗΡΩΤΟΜΟΙ ΠΑΥΛΟΣ Ν. ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α΄ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΕΙΟ ΓΝ Ν. ΙΩΝΙΑΣ 25/4/2014

Περιφερική Αρτηριακή Νόσος Χρόνια Κρίσιμη Ισχαιμία Κάτω Άκρων

Η ΧΚΙΚΑ οφείλεται σε εκτεταμένη και πολυεπίπεδη αθηρωματική νόσο, με την τυπική της εικόνα να περιλαμβάνει πολλαπλές στενώσεις και αποφράξεις στο αρτηριακό δέντρο από την επιπολής μηριαία αρτηρία μέχρι το πελματιαίο τόξο. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter - Society Consensus (TASC). Section D: chronic critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19 Suppl A: S144-S243.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 400 – 1000 ασθενείς ανά 1.000.000 πληθυσμού ανά έτος Η ΧΚΙΚΑ οδηγεί στο θάνατο σε ποσοστό 20%, ενώ από το 80% που θα επιβιώσει το 40% θα υποστεί ακρωτηριασμό. Tsetis D, Belli AM. The role of infrapopliteal angioplasty. Br J Radiol 2004; 77: 1007-1015.

ΠΡΟΚΛΗΣΗ!!....ΠΡΟΒΛΗΜΑ!! ΧΚΙΚΑ Χειρουργική θεραπεία Ενδαγγειακή θεραπεία ΠΡΟΚΛΗΣΗ!!....ΠΡΟΒΛΗΜΑ!!

Dotter & Judkins - δεκαετία του ΄60 1998 «ξεχασμένη περιοχή» (forgotten region) Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of Arteriosclerotic obstruction. Description of a new Technic and a preliminary report of its application. Circulation 1964; 30: 654-670. Wagner HJ, Rager G. Infrapopliteal angioplasty: a forgotten region? Rofo 1998; 168: 415-420.

The principle of “temporary bypass” Reekers JA. J Endovasc Ther 2002;9:419-421 EVC Open Surgery Versus Endovascular Procedures 2007

Η επιστημονική αναζήτηση και η τεχνολογική πρόοδος έφερε την κατασκευή λεπτότερων συρμάτων και καθετήρων καθώς και stent υψηλών προδιαγραφών για την αγγειοπλαστική του κνημοπερονιαίου άξονα. Krankenberg H, Sorge I, Zeller T, Tubler T. Percutaneous transluminal angioplasty of infrapopliteal arteries in patients with intermittent claudication: acute and one-year results. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 64: 12-17. Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004; 47: 2051-2058.

AMMAN BOLIA Subintimal (υπενδοθηλιακή) αγγειοπλαστική

ΑΔΥΝΑΜΙΕΣ ΤΩΝ STENTS Όψιμη απώλεια του αυλού Δυαδική επαναστένωση εντός τμήματος Θρόμβωση

Drug Eluting Stent Cutting Balloon

Πρόοδος της τεχνολογίας Άλλες μέθοδοι καταπολέμησης της επαναστένωσης αλλά ΚΑΙ των βλαβών στο μηροπεριφερικό άξονα Αθηρωτόμοι

Αθηρεκτομή…. ….είναι η φυσική απομάκρυνση του υλικού – αθηρωματικής πλάκας από τα αγγεία. Το υποτιθέμενο όφελος της αθηρεκτομής είναι ότι αφαιρεί την αθηρωματική πλάκα σε αντιδιαστολή με τη μετατόπισή του, όπως στην αγγειοπλαστική.

Οι αθηρωτόμοι χρησιμοποιήθηκαν για πρώτη φορά στην επεμβατική καρδιολογία, ειδικά για τις επαναστενώσεις σε προηγηθείσες αγγειοπλαστικές.

…O κάθε αθηρωτόμος έχει τη δική του μοναδική σχεδίαση. …Οι αθηρωτόμοι ανάλογα με τη σχεδίαση και τον τρόπο εξαίρεσης της αθηρωματικής πλάκας χωρίζονται σε διάφορα είδη – κατηγορίες. Vogel, John H.K. and King, III, Spencer B. The Practice of Interventional Cardiology. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993.

1. Rotational – Συσκευές περιστροφής

Το 95% των σωματιδίων αυτών είναι μικρότερο των 5 μ. Η λειτουργία τους στηρίζεται στην υψηλή ταχύτητα περιστροφής λεπίδων, τα οποία κατακερματίζουν την αθηρωματική πλάκα σε εκατομμύρια μικροσκοπικά σωματίδια. Το 95% των σωματιδίων αυτών είναι μικρότερο των 5 μ. (μικρότερο από τα ερυθρά κύτταρα του αίματος!!)

Η Rotablator διάταξη έχει σχεδιαστεί από τον David Auth και σήμερα ανήκει στην Boston Scientific. Henry M et al. "Percutaneous Peripheral Atherectomy Using the Rotablator: A Single-Center Experience", Journal of Endovascular Surgery 1995;(2): 51–66.

Ο σχεδιασμός της μύλης (Burr) είναι η πιο σημαντική πτυχή της συσκευής Η μύλη είναι από επινικελωμένο ορείχαλκο σε ελλειπτικό σχήμα με διάμετρο που κυμαίνεται από 1,25 – 2,50 mm. …Το άπω άκρο της μύλης είναι επικαλυμμένο με κρυστάλλους διαμαντιού που κυμαίνονται από 20 έως 30 μ. …Το εγγύς άκρο της μύλης είναι προσαρμοσμένο στον κινητήριο άξονα, ο οποίος περιστρέφει τη μύλη με ταχύτητες έως και 200.000 rpm.

μεγαλύτερη χρονική διάρκεια της διαδικασίας μειωμένη συσσώρευση των αιμοπεταλίων μεγαλύτερη χρονική διάρκεια της διαδικασίας Καθοριστικός παράγοντας  εμπειρία του επεμβατικού

Επιπλοκές μπορεί να δημιουργηθούν από την παραγωγή υπερβολικής θερμότητας, τον τραυματισμό της αρτηρίας καθώς και το σχηματισμό μεγάλων σωματιδίων.

2. Directional – Συσκευές Κατευθυνόμενες

Οι directional συσκευές λειτουργούν σε ειδικό καθετήρα κατεύθυνσης DCA.

Ένα φουσκωμένο μπαλόνι με πιέσεις χαμηλότερες από αυτές που χρησιμοποιούνται στην αγγειοπλαστική (<50psi) βρίσκεται απέναντι από το παράθυρο και ωθεί την αθηρωματική πλάκα στον κόπτη. Η συσκευή φέρει κώνο από ανοξείδωτο χάλυβα όπου συλλέγονται τα τεμαχίδια της κατακερματισμένης αθηρωματικής πλάκας. Φέρει επίσης χειριστήριο (MDU) το οποίο λειτουργεί με μπαταρία, η οποία κινεί τον κόπτη στις 2.500 – 8.000 rpm.

Ο κίνδυνος επιπλοκών είναι σχετικά χαμηλός και αφορά τη διατομή του αρτηριακού τοιχώματος από τον κόπτη, σε ποσοστό <1%. Vogel, John H.K. and King, III, Spencer B. The Practice of Interventional Cardiology. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993.

3. Transluminal Extraction Catheter (TEC) – Συσκευές Εξόρυξης

Οι TEC συσκευές εξόρυξης αποτελούνται από έναν ειδικό καθετήρα, ο οποίος φέρει δύο, από ανοξείδωτο χάλυβα περιστρεφόμενα πτερύγια, τα οποία λειτουργούν με ταχύτητα 750 στροφές/min, σε ένα κοίλο σωλήνα διαμέτρου 1,8-2,5mm.

Κατά τη διάρκεια της ενεργοποίησης του κόπτη, διάλυμα Ringer απελευθερώνεται μέσω του οδηγού καθετήρα, για την αντιμετώπιση της θερμότητας που παράγεται από τη συσκευή. Τα τεμαχίδια της αθηρωματικής πλάκας εξάγονται από το κέντρο του καθετήρα με αναρρόφηση κενού και συλλέγονται σε φιάλη, που συνδέεται με τη συσκευή.

Οι TEC συσκευές έχουν ένδειξη στην επεμβατική καρδιολογία κύρια σε απόφραξη προηγηθείσας αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με σημαντικό κίνδυνο επιπλοκών. Αναφέρονται ποσοστά θανάτου έως και 6%, τρώση στεφανιαίας αρτηρίας έως και 2%, έμφραγμα μυοκαρδίου 2%-8% και επείγουσα καρδιοχειρουργική επέμβαση 4%. Vogel, John H.K. and King, III, Spencer B. The Practice of Interventional Cardiology. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993.

4. Orbital – Συσκευές Τροχιακές

Η λειτουργία τους είναι παρόμοια με τη λειτουργία των συσκευών περιστροφής με πολλαπλά λεπίδια, τα οποία κατά την τροχιακή διαδρομή της συσκευής περιστρέφονται με ταχύτητα 80.000 – 200.000rpm, έτσι ώστε να θρυματίζεται η αθηρωματική πλάκα σε τόσο μικρά τεμαχίδια, ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα εμβολικών επεισοδίων περιφερικότερα.

Οι συσκευές τροχιακής αθηρεκτομής φαίνεται να κερδίζουν έδαφος σε σχέση με τις συσκευές περιστροφής, γιατί ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο θερμικού τραύματος της αρτηρίας και δημιουργούν χαμηλότερη πλευρική πίεση στην πλάκα. Vogel, John H.K. and King, III, Spencer B. The Practice of Interventional Cardiology. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993.

SILVER HAWK ΑΘΗΡΩΤΟΜΟΣ Το Μάιο του 2003, ο FDA ενέκρινε τον Silver Hawk αθηρωτόμο (FoxHollow Technologies, Redwood City, CA) για την αντιμετώπιση της αθηρωματικής νόσου των περιφερικών αρτηριών. Ένδειξη για τη χρήση αθηρωτόμου Silver Hawk αποτελεί μόνο η απειλητική ισχαιμία για το σκέλος και με την προϋπόθεση ότι έχουν αποτύχει όλοι οι συμβατικοί τρόποι χειρουργικής και ενδαγγειακής αντιμετώπισης.

Ο σχεδιασμός του Silver Hawk αθηρωτόμου διευκολύνει την εκτομή της αθηρωματικής πλάκας από αγγεία διαμέτρου 2-7 mm, τα οποία δεν είναι ανθεκτικά στην τοποθέτηση stent. Το σύστημα αποτελείται από ένα χαμηλού προφίλ monorail καθετήρα μήκους 135 εκ. με τοποθετημένη λεπίδα τομής και χώρο συλλογής της κατακερματισμένης αθηρωματικής πλάκας καθώς επίσης και μία φορητή μπαταρία-μηχανοκίνητο χειριστήριο.

Η λεπίδα ενεργοποιείται από ένα διακόπτη και περιστρέφεται από 2.500-8.000 στροφές/λεπτό.

Η συσκευή συλλογής τεμαχιδίων της αθηρωματικής πλάκας φέρει μηχανισμό συσκευασίας, ο οποίος συμπιέζει το υλικό για αυξημένη μεταφορική ικανότητα.

TALON REGISTRY 19 κέντρα των ΗΠΑ 601 ασθενείς Στάδιο κατά Rutherford > 4 Μήκος βλαβών 62,5-68,5 mm άνωθεν του γόνατος Μήκος βλαβών 33,4-42,7 mm κάτωθεν του γόνατος. Ramaiah V, Gammon R, Kiesz S, et al. Midterm outcomes from the TALON Registry: treating peripherals with SilverHawk: outcomes collection. J Endovasc Ther. 2006;13:592-602.

Η βατότητα στο εξάμηνο ανήλθε σε ποσοστό 90%, ενώ στο έτος ήταν 80%. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχία μεθόδου: 97,6% Υπολειπόμενες στενώσεις < 50%: 94,7% Συμπληρωματική θεραπεία: 26,7% Τοποθέτηση ενδονάρθηκα: 6,3% Η βατότητα στο εξάμηνο ανήλθε σε ποσοστό 90%, ενώ στο έτος ήταν 80%.

ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ…… ……Ο Zeller αναφέρει ποσοστά επαναστένωσης (στένωση>70%) σε 3 και 6 μήνες, 14% και 22% αντίστοιχα. Το ποσοστό βατότητας στο έτος είναι αρκετά χαμηλό, ωστόσο αναφέρει διάσωση σκέλους σε ποσοστό 70%. ……Ο Keeling αναφέρει ποσοστό επιτυχίας της μεθόδου 87,1%, βατότητας στο έτος 61,7%, ενώ το ποσοστό επαναστένωσης στο εξάμηνο ανήλθε στο 16,7%. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, et al. Mid-term results after atherectomy-assisted angioplasty of below knee arteries with use of the SilverHawk device. J Vasc Interv Radiol. 2004; 15; 1391-1397. Keeling BW, Shames ML, Stone PA, et al. Plaque excision with the Silverhawk catheter: early results in patients with claudication or critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2007;45:25-31.

Πολλές πτυχές της κατευθυνόμενης αθηρεκτομής με συσκευή Silver Hawk πρέπει ακόμη να μελετηθούν σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, για την εξασφάλιση της ποιότητας των στοιχείων σχετικά με μακροχρόνια αποτελέσματα. Με τη συνέχιση της έρευνας και τη βελτίωση της συσκευής μπορεί να αποδειχθεί μια αξιόπιστη μέθοδος για την ενδαγγειακή αντιμετώπιση της ΧΚΙΚΑ.

Συμβατικό οδηγό σύρμα (0,014 ίντσες) ΠΑΛΜΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (VIBRATIONAL ATHERECTOMY) Καθετήρας με μπαλόνι Συμβατικό οδηγό σύρμα (0,014 ίντσες) 1-5mm του σύρματος εξέχει από το περιφερικό άκρο Εγγύς άκρο: χειροκίνητη συσκευή-παλμικές κινήσεις (16 -100 Hz)

ΛΕΙΖΕΡ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (EXCIMER LASER ANGIOPLASTY) Η ενέργεια εκπέμπεται κατά μήκος οπτικής ίνας και το φαινόμενο ονομάζεται photoablation.

Η Excimer Laser θεραπευτική πυκνότητα του συστήματος είναι μεταξύ 30-80mJ/mm2 στους 80 παλμούς/sec. Η αθηρωματική πλάκα διασπάται υπό την επίδραση του φαινομένου σε μόρια διαμέτρου<10 μ. Χωρίς πρόσθετες επεμβάσεις, η αγγειοπλαστική με λέιζερ δεν φαίνεται να προσφέρει μακροχρόνιο όφελος, συγκριτικά με τη διαστολή με μπαλόνι παρά το καλύτερο ποσοστό αρχικής επανασηραγγοποίησης. Scheinert D, Laird JR, et al. Excimer laser-assisted recanalization of long, chronic superficial femoral artery occlusions. J Endovasc Ther 2001; 8(2): 156-166. Steinkamp HJ, Wisgott C, et al. Short superficial femoral artery occlusions: results of treatment with excimer laser angioplasty. Cardiovasc Intervetn. Radiol 2002; 25(5):388-396.

Κλασσική ορθόδρομη μηριαία ενδαρτηρεκτομή Vollmar Rings ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ (RSFA) Κλασσική ορθόδρομη μηριαία ενδαρτηρεκτομή Vollmar Rings Κοπτικός Δακτύλιος MollRing Cutter Τοποθέτηση ενδονάρθηκα aSpire Smeets L, Ho G, Moll F. Radiological guided endarterectomy with stenting for femoropopliteal reconstruction. In Brancheraeu A, Jacobs M (eds) Hybrid vascular procedures. Futura, Massachusetts, pp197-208. Haggenaars T, Gussenhoven EJ, Athanassopoulos P, et al. Intravascular ultrasound evidence for stabilization of compensatory enlargement of the femoropopliteal segment following endograft placement. J Endovasc Ther 2001; 8: 308-314.

…..Αντί επιλόγου Έχουν πραγματοποιηθεί ελάχιστες μελέτες που συγκρίνουν τις άνωθεν και κάτωθεν του γόνατος ενδαγγειακές επεμβάσεις επανασηραγγοποίησης. Οι ενδείξεις για την κνημοπερονιαία προσπέλαση, συμπεριλαμβανομένων ασθενών με υψηλή νοσηρότητα, στενωτικές και αποφρακτικές βλάβες και ποικίλη βατότητα πελματιαίων τόξων με ένα, δύο ή τρία αγγεία απορροής, οδηγούν σε διαφορές στην τελική έκβαση. Η μακρόχρονη παρακολούθηση συχνά υπολείπεται επειδή οι μελέτες διεξάγονται σε αδύναμους και ηλικιωμένους ασθενείς.

…..Αντί επιλόγου Τα αποτελέσματα της επανασηραγγοποίησης των κάτω άκρων φαίνεται να μην είναι ισότιμα με εκείνα της χειρουργικής αντιμετώπισης, αλλά συνεχώς βελτιώνονται με την πάροδο του χρόνου. Οι στατιστικές συχνά είναι λανθασμένες όταν γίνονται συγκρίσεις, ειδικά εκείνες που αφορούν την επιλογή ασθενών. Είναι γεγονός ότι η πίεση που ασκείται από τη βιομηχανία είναι μεγάλη σχετικά με τη «μεταστροφή» προς την ενδαγγειακή τεχνική.

…..Αντί επιλόγου Το ερώτημα που τίθεται είναι, αν οι αθηρωτόμοι μπορεί να διαδραματίσουν ρόλο για τη διάσωση του σκέλους σε ασθενείς με ΧΚΙΚΑ και βλάβες που εντοπίζονται κυρίως στο μηροϊγνυακό άξονα. Στόχος της θεραπείας της ΧΚΙΚΑ είναι η διάσωση του σκέλους και η ανακούφιση από τα συμπτώματα. Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας καλείται να είναι εξατομικευμένη και εξαρτάται από την προσωπική εμπειρία και γνώση του Αγγειοχειρουργού.

…..Συμπερασματικά Η χρήση των αθηρωτόμων φαίνεται να έχει θέση όταν έχουν αποτύχει άλλες μέθοδοι επανασηραγγοποίησης του μηροϊγνυακού άξονα σε ασθενείς με ΧΚΙΚΑ.