ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 1: ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Δημήτρης Mαμουλάκης

ΙΣΤΟΡΙΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ 1869- Paul Langerhans, φοιτητής ιατρικής του Πανεπιστημίου Βερολίνου –νησίδια του πάγκρεας 1889- Oscar Minkowski σε συνεργασία με τον Joseph von Mering- ρόλο του παγκρέατος στην πέψη 1901- Eugene Lindsay Opie ( Johns Hopkins Hospital) – ο διαβήτης συνδέεται με τα νησίδια του Langerhans 1911-1912- ο ερευνητής Ernest Lyman Scott ( Πανεπιστήμιο του Σικάγου) –εκχυλίσματα παγκρέατος σε πειραματόζωα- μειώνει την γλυκόζη στα ούρα 1921- Nicolae Paulescu υπήρξε ο πρώτος που προσπάθησε να απομονώσει την ινσουλίνη από το πάγκρεας, την οποία είχε ονομαστεί πάγκρεινη

1921 Frederick Banting - John Richard Macleod .

ΙΣΤΟΡΙΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ (ΙΙ) 1922- άρχισαν τα πειράματα στους ανθρώπους 1958- η δομή της ινσουλίνης προσδιορίστηκε από τον καθηγητή Frederick Sanger ( Cambridge) 1963- Meienhofer και οι συνεργάτες του συνθέσανε την ινσουλίνη 1966- ο Παναγιώτης Κατσόγιαννης υπό την επίβλεψη του καθηγητή Λεωνίδα Ζέρβα πέτυχε την σύνθεση της ανθρώπινης ινσουλίνης συνδέοντας τις αλυσίδες Α και Β με τις δυο δισουλφιδικές ομάδεs 1982- εταιρία Lilly(ΗΠΑ)–”ανασυνδυασμένη” ή “ανθρώπινη ινσουλίνη” Novo Industrie A.S.Hoechst-“ημισυνθετική ανθρώπινη ινσουλίνη” Εως τη δεκαετία του 80 –ινσουλίνη από ζώα (αγγελάδες, χοίροι) Σήμερα- βιοσυνθετικές ινσουλίνες ( ζυμομύκητες για να παράγουν ινσουλίνες που είναι ταυτόσημες με την ανθρώπινη

ΤΟ ΘΑΥΜΑ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ……………………………………………… Δεκέμβριος 1922 Φεβρουάριος 1923

ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ Πρόληψη Γευστική δοκιμή των ούρων Τεχνητό πάγκρεας 1776 1900s 1922 1977 1978 1999 Ριζική θεραπεία

Την τελευταία 20ετία παρατηρείται ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 1 (νέες περιπτώσεις /έτος /100.000 πληθυσμού 0-14 ετών) Την τελευταία 20ετία παρατηρείται παγκοσμίως αύξηση των νέων περιπτώσεων σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1: • 5 % ετησίως στα παιδιά προσχολικής ηλικίας • 3 % ετησίως στα παιδιά σχολικής και εφηβικής ηλικίας

70.000 νέες περιπτώσεις Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 σε παιδιά 0-14 ετών Σε όλο τον κόσμο εκδηλώνονται κάθε χρόνο 70.000 νέες περιπτώσεις Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 σε παιδιά 0-14 ετών Στην Ελλάδα κάθε χρόνο εκδηλώνονται 120-130 νέες περιπτώσεις Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 σε παιδιά 0-14 ετών

ΟΛΥΜΠΙΟΝΙΚΗΣ ΣΤΑ 50μ. ΕΛΕΥΘΕΡΟ – ΚΟΛΥΜΒΗΣΗ 5ο ΧΡΥΣΟ ΟΛΥΜΠΙΑΚΟ ΜΕΤΑΛΛΙΟ PAR ZETTERBERG

ΧΑΛΙ ΜΠΕΡΙ ΝΙΚΟΛ ΤΖΟΝΣΟΝ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 1 ΜΕΛΕΤΗ DCCT, 1993: Πως μπορούμε να μειώσουμε σημαντικά τον κίνδυνο των επιπλοκών του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 Νεφροπάθεια Αμφιβληστροειδοπάθεια Μακροαγγειοπάθεια With both type 1 and type 2 diabetes, high blood sugar levels can cause complications over time. Heart Disease and Stroke. People with diabetes are 2 to 4 times more likely to have heart disease which is present in 75 percent of diabetes-related deaths (more than 77,000 deaths due to heart disease annually). They are 2 to 4 times more likely to suffer a stroke. Blindness. Diabetes is the leading cause of new cases of blindness in people ages 20-74. Each year, from 12,000 to 24,000 people lose their sight because of diabetes. Kidney Disease. Diabetes is the leading cause of end-stage renal disease, accounting for about 40% of new cases. Nerve Disease and Amputations. 60-70 percent of people with diabetes have mild to severe forms of diabetic nerve damage, which, in severe forms, can lead to lower limb amputations. Diabetes is the most frequent cause of non-traumatic lower limb amputations. The risk of a leg amputation is 15-40 times greater for a person with diabetes. Each year, more than 56,000 amputations are performed among people with diabetes. So whether you have type 1 or type 2 diabetes, it`s vital for patients to control their blood sugar. Tighter control with newer medications and therapies can reduce these conditions. Νευροπάθεια

Η ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Μείωση του Κινδύνου 76% 60 Συμβατική θεραπεία 55.0 50 Μείωση του Κινδύνου 59 % Εντατικοποημένη θεραπεία 40 Μείωση του Κινδύνου 39 % Συχνότητα (%) 30 Μείωση του Κινδύνου 64 % 29.8 Μείωση του Κινδύνου 54 % 20 23.9 16.4 10 13.0 13.4 7.9 5.1 5.0 2.5 Aμφιβληστροειδοπάθεια Laser Mικρο- Λευκωματουρία Νεφρική ανεπάρκεια λευκωματουρία ΜΕΛΕΤΗ DCCT, 1993

Η HbA1c ΚΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΙΚΡΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ …………………………………………………………. ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ 15 13 11 9 7 5 3 1 NΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ Σχετικός κίνδυνος ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ 6 7 8 9 10 11 12 HbA1c (g %) 13

ΠΡΟΣΟΧΗ! Η καλή ρύθμιση προστατεύει από τις επιπλοκές για μεγάλο χρονικό διάστημα, ακόμα και όταν στη συνέχεια η ρύθμιση χειροτερεύσει!

Η διατήρηση της γλυκόζης του αίματος Ποιά είναι τη σημερινή εποχή η ιδανική αντιμετώπιση του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1; Η διατήρηση της γλυκόζης του αίματος και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, όσο γίνεται, πιο κοντά στα φυσιολογικά επίπεδα

Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΑΠΟ ΤΟ ΠΑΓΚΡΕΑΣ Γευματικές αιχμές έκκρισης ινσουλίνης 70 60 50 Insulin (mU/l) 40 30 Βασική έκκριση ινσουλίνης 20 10 06 09 12 15 18 21 24 03 06 Πρόγευμα Γεύμα Δείπνο ( Polonsky, et al. 1988)

Η ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΕΞΙΣΟΡΡΟΠΕΙ ΤΙΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ Η ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΕΞΙΣΟΡΡΟΠΕΙ ΤΙΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Ορμόνες Stress Φυσική δραστηριότητα Τροφή Ασθένειες

Πως μπορούμε να επιτύχουμε καλή γλυκαιμική ρύθμιση; Με την εντατικοποίηση των προσπάθειων μας: Πολλαπλές μετρήσεις της γλυκόζης Πολλαπλές ενέσεις ινσουλίνης ή αντλία ινσουλίνης για την κάλυψη των βασικών και των γευματικών αναγκών Υγιεινή διατροφή και υπολογισμός των υδατανθράκων που περιέχουν τα γεύματα Άσκηση

ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ ΚΑΙ HbA1C 10 9.5 9 8.5 8 7.5 7 6.5 6 5.5 5 ΗbA1c (%) n=378 0 2 4 6 8 10 12 Μετρήσεις την ημέρα

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΣΥΓΧΡΟΝΩΝ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Ταχείας δράσεως ανάλογα ινσουλίνης Lispro (Humalog), Aspart (Novorapid) Glulisine (Apidra) NovoLog/Apidra Βραδείας δράσεως ανάλογα ινσουλίνης Glargine (Lantus) Detemir (Levemir) Διαλυτή Ινσουλίνη (Regular, Actrapid) Ισοφανική Ινσουλίνη (Humulin NPH Protaphan) 0 6 12 18 24 ΩΡΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΕΣΗ

ΣΥΜΒΑΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (ΣΧΗΜΑ 2 ΕΝΕΣΕΩΝ) ………………………………………………………. Ημιβραδείας δράσεως,τύπου NPH (Humulin NPH, Protaphan) Βραχείας δράσεως διαλυτή (Humulin Regular,Actrapid) Ταχείας δράσεως ανάλογο ινσουλίνης (Humalog, Novorapid, Apidra) Επίπεδα ινσουλίνης 8 πμ 12 8 μμ 12 8 πμ Πρόγευμα Γεύμα Δείπνο Δεκατιανό Απόγευ- ματινό

ΣΥΓΧΡΟΝΟ ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΣΧΗΜΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (ΣΧΗΜΑ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΝΕΣΕΩΝ) Βραδείας δράσεως ανάλογο ινσουλίνης Glargine (Lantus) Detemir (Levemir) Βραχείας δράσεως (διαλυτή) (Humulin Regular, Actrapid) Επίπεδα ινσουλίνης Ταχείας δράσεως ανάλογο ινσουλίνης (Humalog, Novorapid, Apidra) 8 μμ 12 8 πμ 12 8 μμ Δείπνο Πρόγευμα Γεύμα

Επιμήκυνση της ζωής χάρη στην εντατική θεραπεία (DCCT) Κέρδος 15.3 έτη χωρίς επιπλοκές σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία Κέρδος 5.1 έτη ζωής σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία DCCT Study Group, JAMA 1996;276:1409-1415.

ΠΕΝΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΑΝΤΛΙΑΣ

ΑΝΤΛΙΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

SET ΕΓΧΥΣΗΣ

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΜΕ ΑΝΤΛΙΑ Ταχείας δράσεως ανάλογo ινσουλίνης (Humalog, Novorapid, Apidra) Επίπεδα ινσουλίνης Γευματικά bolus Βασικός ρυθμός 8 πμ 12 8 μμ 12 8 πμ Πρόγευμα Δεκατιανό Γεύμα Δείπνο

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΑΡΧΙΚΗΣ «ΒΑΣΙΚΗΣ» ΚΑΙ «BOLUS» ΔΟΣΗΣ Προ-αντλίας δόση Αρχική δόση αντλίας (70-75% της προ-αντλίας δόσης) 50% Βασική 50% Bolus

ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Τα γραμμάρια των υδατανθράκων που καλύπτονται από 1 μονάδα ινσουλίνης Σχέση υδατανθράκων γεύματος και ινσουλίνης Δείκτης ευαισθησία ινσουλίνης: Τα mg/dL γλυκόζης που μειώνεται η γλυκόζη μετά τη χορήγηση 1 μονάδας ινσουλίνης. Διωρθωτική δόση ινσουλίνης όταν η γλυκόζη είναι αυξημένη Μπορεί να αξιολογηθεί με συχνές μετρήσεις (κάθε 2 ώρες) για περίοδο νηστείας 6 ωρών τουλάχιστον Βασική ινσουλίνη ή βασικός ρυθμός Προγευματική γλυκόζη: 80-120 mg/dl 2 ώρες μετά το γεύμα : 150-180 mg/dl 3 ώρες μετά το γεύμα : 120-150 mg/dl Πρό του ύπνου : 100-140 3 πμ : > 90 mg/dl Στόχοι ρύθμισης 30

Πώς να ξεκινήσουμε; Μια απλή, ασφαλής προσέγγιση Πώς να ξεκινήσουμε; Μια απλή, ασφαλής προσέγγιση Ξεκινάμε με τα βασικά: βασικός ρυθμός, απλά bolus Ασθενείς και οικογένεια εκπαιδεύονται στα βασικά αντιμετώπισης του διαβήτη Σταδιακά εισάγουμε νέες δυνατότητες (άλλες μορφές bolus, εναλλακτικούς βασικούς ρυθμούς, bolus wizard) For pump treatment to be safe, patients need to learn and master the basics. All optional features such as bolus options (dual etc), basal patterns, etc can be taught later. Focus on simple boluses and basals. Prior to pump start – patient and family should have working knowledge of diabetes – understand how insulin works, how to treat hypo and hypeglycemia, sick day rules, and the prevention of DKA. They should also understand the food contact of meals. Establish and document that patient and or family have these basic skills prior to beginning csii. They can be referred to local Minimed diabetes nurse specialist for basic classes if necessary Pumps can be safely started in pediatrics all outpatient, assuming that diabetes clinician is available on call 24-7. Saline starts are not necessary in children. Parents do not need to wear the pump first either. Have parents practice inserting sets on each other, fake skin, or a pillow or couch prior to pump start. They should not practice on their child.

ΣΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ Ο χρήστης θα πρέπει να είναι ικανός να χειριστεί την αντλία και να εισάγει τις βασικές παραμέτρους Να είναι ικανός να εισάγει τους προσωπικούς του βασικούς ρυθμούς, την ινσουλίνη για τα ισοδύναμα υδατανθράκων καιτον συντελεστή ευαισθησίας ινσουλίνης και πώς να τα χρησιμοποιεί μαζί Να γνωρίζει τους ατομικούς του στόχους γλυκόζης και την ανάγκη συστηματικού ελέγχου των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα Να γνωρίζει πώς θα καλέσει την τεχνική βοήθεια Να γνωρίζει πώς θα διαχειριστεί τους φόβους του και τις ανησυχίες του της θεραπείας με αντλία

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΑΝΤΛΙΑΣ Όμως πρέπει να είμαστε ρεαλιστές: H αντλία δεν θεραπεύει το διαβήτη, αλλά με τη σωστή χρήση της μπορούμε να πετύχουμε καλή ρύθμιση Είναι απαραίτητο να κάνουμε πολλαπλές μετρήσεις καθημερινά Δεν μπορούμε να τρώμε οτιδήποτε και οποτεδήποτε, αλλά έχουμε μεγάλη ευελιξία στην επιλογή των γευμάτων Είναι απαραίτητο να εκπαιδευτούμε σωστά στη χρήση της αντλίας ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΑΝΤΛΙΑΣ ΓΕΥΜΑΤΙΚΗ BOLUS ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Ανταπόκριση της ινσουλίνης στους υδατάνθρακες των γευμάτων Διορθωτικά bolus για υψηλές τιμές σακχάρου Αποφυγή πολλαπλών καθημερινών ενέσεων ΒΑΣΙΚΟΣ ΡΥΘΜΟΣ Προγραμματιζόμενος με δυνατότητα συχνών αλλαγών Ανταπόκριση στις μεταβολικές ανάγκες (άσκηση, φαινόμενο αυγής κλπ) 12 πμ 12 μμ 6 5 4 3 2 1 Pump Therapy Achieving success with pump therapy means matching insulin needs on two fronts: the basal rate and bolus doses. Basal rate: amount of insulin needed to maintain normal, healthy levels of blood glucose preprogrammed into the pump provides continuous flow of short-acting insulin can be set to match variable metabolic needs when people need more or less insulin example = more basal insulin needed if a stressful day is anticipated Bolus: mealtime bolus doses match amount of insulin needed acutely, i.e., in response to carbohydrates in food ingested correction boluses are given to compensate for hyperglycemia excursions

ΟΦΕΛΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΑΝΤΛΙΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Βελτιωμένος Γλυκαιμικός Έλεγχος HbA1c Υπογλυκαιμία Βελτίωση της Ποιότητας Ζωής Μειωμένο Κόστος Θεραπείας

ΕΞΥΠΝΕΣ ΑΝΤΛΙΕΣ (Smart Pumps) Περιέχουν ένα προαιρετικό πρόγραμμα, το οποίο ανάλογα με την τιμή της γλυκόζης υπολογίζει αυτόματα τη bolus δόση που πρέπει να χορηγηθεί για ένα γεύμα ή για να διορθωθεί μια υψηλή τιμή γλυκόζης

ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΣΕ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟ ΧΡΟΝΟ

MiniMed Paradigm REAL-Time MiniLink™ REAL-Time MiniMed Paradigm REAL-Time with MiniLink

The MiniMed Paradigm REAL-Time System Περιγραφή του Αισθητήρα Συνεχούς Καταγραφής Ο αισθητήρας συνεχούς καταγραφής εισάγεται στον υποδόριο ιστό, συνήθως στην κοιλιακή χώρα, χρησιμοποιώντας έναν εισαγωγέα (SenSerter®). Ο πομπός, συνδεδεμένος με τον αισθητήρα, ασύρματα εκπέμπει τις τιμές της γλυκόζης στην αντλία ινσουλίνης Η αντλία εμφανίζει τις τιμές της γλυκόζης κάθε 5 λεπτά Ο αισθητήρας συνεχούς καταγραφής αλλάζει κάθε 72 ώρες (3 ημέρες) Το Σύστημα βαθμονομείται με μετρήσεις στο αίμα, τουλάχιστον 2 φορές την ημέρα. Μετρήσεις στο αίμα απαιτούνται όταν γίνονται διορθώσεις στην θεραπεία για επιβεβαίωση Όλα τα στοιχεία μπορούν να μεταφορτωθούν στον υπολογιστή για περαιτέρω ανάλυση

Πρώτο βήμα για το τεχνικό πάγκρεας!! 39

New! Paradigm X54

X54 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Η Χ54 προσφέρει: Βελτιωμένη παροχή ινσουλίνης (0,025 βασικός) Βελτιωμένους ελέγχους (τοποθέτηση reservoir, υπενθύμιση παραλειπόμενης δόσης, συνεχής εμφάνιση της ενεργής ινσουλίνης) Προχωρημένες CGM ειδοποιήσεις (προειδοποιητικούς συναγερμούς και συναγερμούς απότομης μεταβολής της γλυκόζης) Διακόπτει αυτόματα την παροχή ινσουλίνης σε χαμηλά επίπεδα γλυκόζης

Αυτόματη διακοπή παροχής ινσουλίνης Ασφάλεια ειδικά την νύχτα Αυτόματη διακοπή παροχής ινσουλίνης

Τί απαιτείται από τους ασθενείς Να είναι εκπαιδευμένοι στα εντατικά σχήματα (αντλίες, πολλαπλές ενέσεις) Να έχουν αποδεχτεί την χρήση μηχανημάτων Να μπορούν να αντιληφθούν την λογική της Συνεχούς Καταγραφής Γλυκόζης Να μπορούν να αντιληφθούν τις διαφορές σακχάρου αίματος και υποδόριου ιστού

Τη σημερινή εποχή έχουμε πολλά μέσα και πολλές δυνατότητες για να πετύχουμε καλή γλυκαιμική ρύθμιση…..

Καλή γλυκαιμική ρύθμιση DCCT Αποτελέσματα

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 1 …………………………………………………………………… ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΑΣΚΗΣΗ ΟΡΜΟΝΕΣ STRESS Φυσιολογική γλυκόζη ΟΜΑΔΑ ΔΙΑΒΗΤΗ (γιατρός, νοσηλευτής, διαιτολόγος, ψυχολόγος κλπ) ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΠΑΙΔΙΟΥ - ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΗ

ΤΩΡΑ ΜΠΟΡΩ ! Να ζήσω την ζωή μου Να είμαι υγιής Να τρώω ό,τι θέλω, όταν το θέλω Να κοιμάμαι ήσυχος Να έχω ένα υγιές μωρό Να εκπληρώνω τα όνειρά μου Να ζω μια φυσιολογική ζωή! Να νοιώθω όμορφα και ευτυχισμένη ΤΩΡΑ ΜΠΟΡΩ !