Αλλεργική ρινίτιδα Χρ.Γκράτζιου Πνευμονολόγος Αναπλ.Καθ/τρια Παν/μιου Αθηνών SGA - W - 6560 - SS 17

Συχνότητα εμφάνισης Αλλεργικών παθήσεων Ατοπική Δερματίτιδα Τροφικές αλλεργίες Άσθμα Αλλεργική ρινίτιδα Συχνότητα εμφάνισης αλλεργικών συμπτωμάτων SGA - W - 6560 - SS

Impact of allergic rhinitis on asthma 0,5 1 3 7 age Otitis Media with Effusion Allergic Rhinitis Nasal Polyposis Sinusitis Asthma Upper Respiratory Infection INTERRELATIONSHIP BETWEEN ALLERGIC RHINITIS AND ASSOCIATED AIRWAY DISEASES Spector JACI 1997; 99: S 773

Συνδέσεις μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος rhinitis Upper airway disease DISEASE SEVERITY Lower airway disease asthma Overall syndrome severity 4 SGA - W - 6560 - SS

Συνδέσεις μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Χρονο-εξαρτώμενη σχέση Η ρινίτιδα συχνά προηγείται της εμφάνισης του άσθματος (συμπεριλαμβανομένου και του άσθματος που επάγεται από την ασπιρίνη) Ωστόσο, τα συμπτώματα και από τις δύο καταστάσεις μπορεί να εμφανιστούν ταυτόχρονα (25% των περιπτώσεων) Some studies have also identified a temporal relationship between the onset of rhinitis and asthma, with rhinitis frequently appearing first. However, upper and lower airway symptoms may also develop simultaneously in about 25% of patients. Age at onset of atopy may play a significant role in the development of combined asthma and rhinitis or rhinitis alone. An Australian study found that atopy acquired before the age of 6 is a significant predictive factor for asthma continuing into late childhood. Atopy acquired after this age, however, was strongly associated only with seasonal allergic rhinitis. Influences very early in life may be particularly important in the development of childhood asthma and rhinitis, whereas the development of atopic sensitisation and seasonal allergic rhinitis may be affected by environmental factors occurring after infancy. ARIA workshop report - Bousquet J et al. JACI 2001; 108: S147-334. SGA - W - 6560 - SS

Ομοιότητες μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Επιδημιολογία Παθοφυσιολογία Κλινικές εκδηλώσεις Θεραπευτική αντιμετώπιση Recent studies have demonstrated a possible relationship between rhinitis and asthma. This co-morbidity seems to have been clearly established by many epidemiological studies. However, the existence of a possible link is not generally accepted and continues to be debated. SGA - W - 6560 - SS

Συσχέτιση μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Συσχέτιση μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Συχνή συνύπαρξη και των δύο κλινικών συνδρόμων 60- 80% των πασχόντων από αλλεργικό άσθμα αναμένεται να έχουν ταυτόχρονα και ρινίτιδα Αλλεργικό άσθμα 60-80 % Ρινίτιδα A clear epidemiological association has been established between allergic rhinitis (AR) and bronchial asthma. As observed in the recent ARIA consensus report, the majority of patients with asthma present with symptoms of seasonal or perennial allergic rhinitis. ARIA workshop report - Bousquet J et al. JACI 2001; 108: S147-334. SGA - W - 6560 - SS

Συσχέτιση μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Συσχέτιση μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Άσθμα παρατηρείται στο 13.4% των ασθενών με χρόνια ρινίτιδα (PAR) έναντι 3.8% αυτών χωρίς ρινίτιδα Ασθενείς με PAR Ασθενείς χωρίς PAR Άσθμα The association between perennial rhinitis and a history of asthma is highly significant: asthma appears to be associated more often with perennial rhinitis than with seasonal rhinitis. 13.4% 3.8% ARIA workshop report - Bousquet J et al. JACI 2001; 108: S147-334. SGA - W - 6560 - SS

Rhinitis 10 yr children: Conjunctivitis Asthma Secretory otitis media Allergic sensitisation Atopic eczema BHR EIB Anaphylaxis Bertelsen et al, Clin Exp Allergy 2010

Επιδημιολογία της Αλλεργικής Ρινίτιδας διεθνώς Παιδιά ηλικίας 13–14 ετών 5 10 15 20 25 % 13- to 14- year-olds (n=463,801) Key message: The prevalence of AR is very high in school children, with rates ranging from 5% to 20%. Key points of information: The presented data is a subset analysis of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) conducted to investigate the prevalence of non-infective rhinitis, rhinoconjunctivitis (AR with itchy, watery eyes) and diagnosed hayfever. The analyses were conducted in 463,801 children aged 13–14 years from locations in Europe, Asia, Africa, Australasia, and North and South America. The prevalence of AR with itchy/watery eyes ranged from 5% to 20%. Additional points of information: ISAAC was conducted across 106 countries to investigate the worldwide prevalence of asthma and allergic disease. The study was conducted in three phases: Phase 1: to assess the prevalence and severity of asthma and allergic disease in defined populations (1992–1996) Phase 2: to investigate possible aetiological factors, particularly those suggested by the findings of Phase 1 (1998–2004) Phase 3: a repetition of Phase 1 to assess trends in prevalence (2000–2003). In the subset analysis presented in this slide, data were collected by means of a participant-completed written questionnaires about their symptoms. Reference: Strachan D et al. Pediatr Allergy Immunol 1997;8:161–76. Brazil China India UK France Greece Spain USA Australia Germany Sweden Indonesia Singapore South Africa Strachan D et al. Pediatr Allergy Immunol 1997;8:161–76. SGA - W - 6560 - SS 10

Επιδημιολογική Μελέτη Άσθματος & αλλεργικής Ρινίτιδας Α Ρ Επιδημιολογική Μελέτη Άσθματος & αλλεργικής Ρινίτιδας Η καταγραφή επιδημιολογικών δεδομένων σχετικών με το άσθμα στον Ελληνικό χώρο Η εκτίμηση της συχνότητας αλλεργικής ρινίτιδας σε συνδυασμό με άσθμα 11 SGA - W - 6560 - SS 11

Aσθμα και Αλλεργική Ρινίτις Ε Α Ρ Aσθμα και Αλλεργική Ρινίτις Στο 81% των ασθματικών ασθενών συνυπήρχε αλλεργική ρινίτιδα 500 (19%) 2O88 (81%) SGA - W - 6560 - SS 12

Ιστορικό και συμπτώματα αλλεργικής ρινίτιδας Ε Α Ρ Ιστορικό και συμπτώματα αλλεργικής ρινίτιδας Κλινική συμπτωματολογία αλλεργικής ρινίτιδας Συμπτώματα αλλεργικής ρινίτιδας Υπάρχει ιστορικό Ρινική καταρροή 73% Ιγμορίτιδας 23% Κνησμός 35% ΓΟΠ 10% Πτάρνισμα 54% 13 SGA - W - 6560 - SS 13

Συνδέση μεταξύ ρινίτιδαςκαι Ασθματος Ομοφωνία ARIA Η αλλεργική ρινίτιδα θα πρέπει να θεωρείται παράγοντας κινδύνου για το άσθμα Αλλεργική ρινίτιδα  x 3 κίνδυνος άσθματος The ARIA consensus raises the issue of allergic rhinitis as a risk factor for asthma. A follow-up study, over a 25-year period, shows that the risk of developing asthma is multiplied by 3 in subjects who had allergic rhinitis at the beginning of the study. ARIA workshop report - Bousquet J et al. JACI 2001; 108: S147-334. SGA - W - 6560 - SS

Συνδέσεις μεταξύ ρινίτιδας ιγμορίτιδας και άσθματος 2 4 6 8 10 R-S- R+S- R-S+ R+S+ OR 1 * * p < 0.001 Guerra, J Allergy Clin Immunol 2002 SGA - W - 6560 - SS

Ομοιότητες μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Επιδημιολογία Παθοφυσιολογία Κλινικές εκδηλώσεις Θεραπευτική αντιμετώπιση SGA - W - 6560 - SS

Ασθμα και Αλλεργική Ρινίτιδα Παθοφυσιολογία Περιβάλλον (αλλεργιογόνα, ρύπανση Γενετικοί παράγοντες Ατοπία Φλεγμονή Αεραγωγών Βρογχική Υπερευαισθησία Αλλεργική Ρινίτιδα Ασθμα SGA - W - 6560 - SS

Ασθμα και Αλλεργική Ρινίτιδα Παθοφυσιολογία Genetic factors Environmental factors Atopic sensitization Structural changes Mucosal inflammation Phenotype SGA - W - 6560 - SS

Παθοφυσιολογία ρινίτιδας και άσθματος 19 Παθοφυσιολογία ρινίτιδας και άσθματος Allergen Dendritic cell IL-1 Th0-cell Eosinophil MBP ECP LTs PGs PAF VCAM-1 ICAM-1 E-selectin IL-4 IL-13 B-cell IgE Mast cell Th1-cell Th2-cell IFN- IL-10 Eotaxin IL-5 RANTES histamin Systemic circulation 19 SGA - W - 6560 - SS

Φλεγμονώδης απάντηση σε αλλεργιογόνα Φλεγμονώδης απάντηση σε αλλεργιογόνα Membrane-bound IgE Mast cell Preformed Mediators Cysteinyl leukotrienes Prostaglandins Platelet-activating factor Πρώιμη φάση Allergen Slide 13 The same immunologic processes are involved in the early- and late-phase responses seen in allergic rhinitis and asthma. The basis of both reactions is immediate hypersensitivity caused by a cascade of events that begins with sensitization and the generation of allergen-specific IgE when an allergen interacts with membrane-bound IgE on the surface of mast cells. This interaction triggers mast-cell degranulation; i.e., the release of preformed mediators (histamine and tryptase), cysteinyl leukotrienes, prostaglandins, and platelet-activating factor (PAF), which are directly responsible for the early-phase response. The late-phase response is provoked primarily by activation of mast cells or T cells, resulting in cytokine release. Cytokines influence a wide range of events associated with chronic inflammation, including eosinophil recruitment and the consequent release of cysteinyl leukotrienes and other newly generated inflammatory mediators.21,28,29 Whereas preformed and newly generated mediators of inflammation are similar in the upper and lower airway, their effects may differ in the different target organs.18 Eosinophils T cells ¨Οψιμη φάση Inflammatory mediators Cytokines Adapted from Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27–49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37. SGA - W - 6560 - SS

Παθοφυσιολογία : Αλλεργική ρινίτιδα και Άσθμα Παθοφυσιολογία : Αλλεργική ρινίτιδα και Άσθμα SGA - W - 6560 - SS

Συμφόρηση (Congestion) Η φλεγμονή αποτελεί την κύρια υποκείμενη αιτία της συμφόρησης των βλεννογόνων στις νόσους του ανώτερου αναπνευστικού Φλεγμονή Αλλεργική Ρινίτιδα Ρινικος πολύποδας Ρινοκολπίτιδα Image of congestion courtesy of Prof. J.-M. Klossek. File: right side congestion inferior turbinate Συμφόρηση (Congestion) SGA - W - 6560 - SS

Άσθμα και Αλλεργική ρινίτις Κοινά χαρακτηριστικά φλεγμονής ρινικού βλεννογόνου και βρόγχων Φλεγμονή ρινικού βλεννογόνου και στο άσθμα Φλεγμονή βρόγχων και στη αλλεργική ρινίτιδα SGA - W - 6560 - SS

Άσθμα και Αλλεργική ρινίτις SGA - W - 6560 - SS

Άσθμα και Αλλεργική Ρινίτιδα Κοινά χαρακτηριστικά της φλεγμονής των αεραγωγών στην μύτη και στους κατώτερους αεραγωγούς. Η ρινική φλεγμονή είναι παρούσα στους ασθματικούς. Η βρογχική φλεγμονή είναι παρούσα στη ρινίτιδα SGA - W - 6560 - SS 25

Thorax 2009 SGA - W - 6560 - SS 26

Ομοιότητες μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Επιδημιολογία Παθοφυσιολογία Κλινικές εκδηλώσεις Θεραπευτική αντιμετώπιση SGA - W - 6560 - SS

Κλινικές εκδηλώσεις Ρινίτιδας Πταρμοί Ρινική Φαγούρα Ρινόρροια Ρινική Απόφραξη Οπισθορρινική Καταρροή Οφθαλμικά συμπτώματα Οι ασθενείς μπορεί να μην παρουσιάζουν όλα τα συμπτώματα Η πλειονότητα αναφέρει πιο σοβαρά συμπτώματα το πρωί SGA - W - 6560 - SS

Κλινικές εκδηλώσεις Ρινίτιδας 29 Κλινικές εκδηλώσεις Ρινίτιδας Δευτερογενή συμπτώματα Πονόλαιμος Υποσμία Κεφαλαλγία Αίσθημα «βουλομένων» αυτιών Στοματική αναπνοή Αίσθημα κόπωσης Οι ασθενείς μπορεί να μην παρουσιάζουν όλα τα συμπτώματα Η πλειονότητα αναφέρει πιο σοβαρά συμπτώματα το πρωί SGA - W - 6560 - SS

Διάγνωση αλλεργικής ρινίτιδας Δερματικές δοκιμασίες δια νυγμού (SPT) Ορολογικός έλεγχος ειδικές IgE ορού (RAST) Ρινική πρόκληση Απεικονιστικές μέθοδοι SGA - W - 6560 - SS

Recognise allergic rhinitis Symptoms Q1: yes to any one: usually NOT found in allergic rhinitis NB Diff Diagnosis Watery, runny nose + at least one of Q2: probably allergic rhinitis Allergy 2010; 65: 1212–1221.

Allergy 2010; 65: 1212–1221.

Ομοιότητες μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος Επιδημιολογία Παθοφυσιολογία Κλινικές εκδηλώσεις Θεραπευτική αντιμετώπιση SGA - W - 6560 - SS

ARIA and GA2LEN Update: Η Ρινίτιδα Αυξάνει τον Κίνδυνο Άσθματος Η Αλλεργική Ρινίτιδα είναι ένας παράγοντας κινδύνου για το Άσθμα Οι περισσότεροι ασθενείς με ρινίτιδα έχουν άσθμα Ασθενείς με μη-αλλεργική ρινίτιδα έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη άσθματος Cruz et al. Allergy. 2007;62(suppl 84):1-41. SGA - W - 6560 - SS 34

Οδηγίες ARIA: Ταξινόμηση της Αλλεργικής Ρινίτιδας Διαλείπουσα <4 ημέρες την εβδομάδα ή <4 εβδομάδες Εμμένουσα 4 ημέρες την εβδομάδα και >4 εβδομάδες Ήπια Κανονικός ύπνος και Φυσιολογικές καθημερινές δραστηριότητες, άθληση και ψυχαγωγία Κανονική δραστηριότητα στην εργασία ή το σχολείο Χωρίς ενοχλητικά συμπτώματα Μέτρια-Σοβαρή 1 ή περισσότερα συμπτώματα Διαταραχές του ύπνο Ελάττωση των καθημερινών δραστηριοτήτων, άθληση και ψυχαγωγία Προβλήματα στην εργασία ή στο σχολείο Ενοχλητικά συμπτώματα ARIA Guidelines: Classification of Allergic Rhinitis The Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) group, in collaboration with the World Health Organization (WHO), proposed a major change in the subdivision of allergic rhinitis with the terms “intermittent” and “persistent” used to replace “seasonal” and “perennial” as classifications. However, the terms “seasonal” and “perennial” may still be used to enable the interpretation of published studies. Either “intermittent” or “persistent” AR may be classified as “mild” or “moderate-severe” based upon symptoms. SGA - W - 6560 - SS

Ομοφωνία ARIA: Προτάσεις Διαχείρισης της Αλλεργικής Ρινίτιδας Έλεγχος άσθματος Μέτρια σοβαρή επίμονη Ήπια επίμονη Μέτρια σοβαρή διαλείπουσα Ήπια διαλείπουσα Ενδορρινικό στεροειδές Τοπική χρωμόνη Αντιλευκοτριένια Δεύτερης γενιάς μη κατασταλτικά H1 αντιισταμινικά Συστηματικό αποσυμφορητικό Αποφυγή αλλεργιογόνου Ανοσοθεραπεία ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147. SGA - W - 6560 - SS 38

Ομοφωνία ARIA: Προτάσεις Διαχείρισης της Αλλεργικής Ρινίτιδας SGA - W - 6560 - SS

Stepwise treatment of allergic rhinitis ARIA update 2007 Mild Persistent Moderate- Severe Intermittent Mild intermittent Not in preferred order - oral H1 blocker - or intranasal H1-blocker - and/or decongestant - or LTRA* Not in preferred order - oral H1 blocker - or intranasal H1-blocker - and/or decongestant - or intranasal CS - or LTRA* (or chromone) *: in particular in patients with asthma In persistent rhinitis review the patient after 2-4 wks If failure: step-up If improved: continue for 1 month

Stepwise treatment of allergic rhinitis ARIA update 2007 Moderate/severe rhinitis In preferered order Intra-nasal corticosteroids H1-blockers or LTRA* Review the patient after 2-4 weeks Improved Failure Review diagnosis Review compliance Query infections or other causes Continue or step down treatment for > 1 month Add or increase INCS dose Rhinorrhea Add ipratropium Blockage: Add Decongestant or Oral CS If failure: referral to a specialist

ARIA revision Allergy Clin Immunol 2010 Check for asthma especially in patients with severe and/or persistent rhinitis ARIA revision Allergy Clin Immunol 2010 Diagnosis of allergic rhinitis Intermittent Persistent symptoms symptoms Mild Moderate- severe Mild Moderate- severe Not in preferred order oral H1 blocker or intranasal H1-blocker and/or decongestant or LTRA* In preferred order intranasal CS H1 blocker or LTRA* Not in preferred order oral H1 blocker or intranasal H1-blocker and/or decongestant or intranasal CS or LTRA* (or chromone) Review the patient after 2-4 wks Improved Failure In persistent rhinitis review the patient after 2-4 wks Review diagnosis Review compliance Query infections or other causes Step-down and continue treatment for > 1 month If failure: step-up If improved: continue for 1 month Blockage add decongestant or oral CS (short term) Add or increase intranasal CS dose Rhinorrhea add ipratropium Failure referral to specialist Allergen and irritant avoidance may be appropriate If conjunctivitis, add oral H1-blocker or intraocular H1-blocker or intraocular cromone (or saline) Consider specific immunotherapy

Θεραπεία ρινίτιδας και άσθματος Allergen Αποφυγή αλλεργιογόνου Dendritic cell IL-1 Th0-cell Eosinophil MBP ECP LTRA’s LTs PGs PAF Anti-IgE VCAM-1 ICAM-1 E-selectin IL-4 IL-13 B-cell IgE Mast cell Ανοσοθεραπεία Th1-cell Th2-cell IFN- IL-10 Κορτικοειδή Eotaxin IL-5 RANTES Αντιισταμινικά histamin Systemic circulation SGA - W - 6560 - SS

Θεραπεία αλλεργικής ρινίτιδας Allergy 2010; 65: 1212–1221. Θεραπεία αλλεργικής ρινίτιδας

46

Θεραπεία με Anti-IgE Asthma (mod-severe) Reduced exacerbation rates ≈ 600 children, 6-12 yrs, not well controlled asthma despite med- dose ICS, 1 yr trial 31%  first 24 weeks 43%  last25-52 weeks Lanier et al JACI 2009; 124: 1210-6 Steroid sparing effect Cochrane review 2006, n=3143 , 14 trials, >50% decrease in ICS: OR 2.5 Walker et al, Cohrane Data.Syst Rev 2006; 2: CD00355 Allergic Rhinitis Several trials (adults and adolescents) suggesting clinical benefit, and  free IgE Kopp, Curr Allergy Asthma Rep, 2011; 11: 101-6 Busse, Immunological ReviewsSpecial Issue: Allergic Responses Volume 242, Issue 1, pages 258–271, July 2011 Other (severe) allergic disease Combined with allergen specific immunotherapy: probably more effective than either alone Food allergy: anecdotal improved desensitisation Atopic eczema: uncertain Chronic urticaria: anecdotal suggestion of effect Kopp, Curr Allergy Asthma Rep, 2011; 11: 101-6

Νέες ανοσοτροποποιητικές θεραπείες Immunological Review Special Issue Allergic Responses 2011; 242: 258–271

Ασθμα και Αλλεργική Ρινίτιδα Μυνήματα Ασθμα και Αλλεργική Ρινίτιδα Μυνήματα Η Αλλεργική ρινίτιδα συχνά προηγείται του άσθματος . Υπάρχει καθαρή σύνδεση άνώτερων και κατώτερων αεραγωγών. Η θεραπεία της ρινίτιδας επηρρεάζει την πορεία και την εμφάνιση του άσθματος SGA - W - 6560 - SS

Φλεγμονή Αεραγωγών Ασθμα ΜΙΑ “ΟΔΟΣ” ΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑ + Αλλεργική Ρινίτιδα Ασθμα ΜΙΑ “ΟΔΟΣ” ΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑ SGA - W - 6560 - SS 51