Ποιον ασθενή θα θεραπεύσουμε ? ο ασυμπτωματικός ασθενής Αθανασία Πατάκα Λέκτορας πνευμονολογίας Μονάδα Αναπνευστικής Ανεπάρκειας ΓΠΘ Γ Παπανικολάου

Το ΣΑΑΥ αποτελεί μια χρόνια εξελισσόμενη νόσο και οι ασθενείς ίσως να έχουν πτωχή αντίληψη των συμπτωμάτων τους

Υπνηλία ή κόπωση Υπνηλία είναι η αδυναμία να παραμείνει εντελώς ξύπνιος ή σε εγρήγορση κατά το στάδιο της αφύπνισης Κόπωση είναι η υποκειμενική έλλειψη σωματικής ή ψυχικής ενέργειας που έχει αντίκτυπο στις συνήθεις και επιθυμητές δραστηριότητες του ατόμου Έχει βρεθεί πως μόνο 4% παραπέμφθηκε σε ιατρείο Ύπνου λόγω κόπωσης ενώ 17% λόγω ημερήσιας υπνηλίας 64% των ασθενών ανέφεραν παθολογική κόπωση χωρίς υπνηλία, αλλά μόνο 4% παθολογική υπνηλία χωρίς κόπωση Δεν φάνηκε να υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ υπνηλίας και κόπωσης (r=0.18) , αλλά της κόπωσης κα της κατάθλιψης (P<0.01) Ίσως η υποκειμενική κόπωση και η υπνηλία να αποτελούν ανεξάρτητες εκδηλώσεις των διαταραχών ύπνου J Sleep Res. 2005;14(3):245.

Διαφορές ανάλογα με το φύλο Ροχαλητό, άπνοιες και υπνηλία πιο συχνά σε άρρενες Κατάθλιψη και κεφαλαλγία συχνότερα σε γυναίκες- πρώτη διάγνωση κατάθλιψη ή χρόνια κόπωση Clin Chest Med. 2004 Jun;25(2):257-68 Sleep. 2005 Mar 1;28(3):309-14.

ηλικιωμένοι ασθενείς Οι ηλικιωμένοι ασθενείς και οι θεράποντες ιατροί τους θεωρούν την υπνηλία ‘φυσιολογική’ και δεν δίνουν ανάλογη σημασία Ίσως τα κύρια συμπτώματα να είναι : έναρξή ή επιδείνωση κατάθλιψης, επιληπτικών κρίσεων, γλαυκώματος, νυκτουρίας, συχνών πτώσεων, άνοιας και συχνών καρδιαγγειακών Διαφορετικό cut-off point ΑΗΙ? Arch Bronconeumol. 2010;46(9):479-488

Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και ΣΑΑΥ ΔΕΝ παραπονούνται τόσο συχνά για ημερήσια υπνηλία Παρά την έλλειψη υπνηλίας κοιμούνται 5 ώρες κατά μέσο όρο Η θεραπεία του ΣΑΑΥ βελτιώνει την καρδιαγγειακή τους λειτουργία. NEJ Μ. 2003;348:1233-1241. apnea-hypopnea index (AHI) categories (5, 5-14, and 15). Patients with heart failure (HF) have lower mean±SE ESS scores (7.1±0.4 vs 8.3±0.2, 6.7±0.7 vs 9.2±0.3, and 7.8±0.7 vs 9.8±0.4, respectively) (A) and longer sleep-onset latencies (21.5±2.0 vs 13.4±0.8 minutes, 21.9±6.5 vs 13.2±1.9 minutes, and 19.4±2.9 vs 11.6±1.1 minutes, respectively) (B) compared with a community sample with no history of HF in all apnea-hypopnea index (AHI) categories indicating less sleepiness despite sleeping less (total sleep time [mean±SE], 306±7 vs 384±2 minutes, 295±19 vs 384±5 minutes, and 285±13 vs 359±7 minutes, respectively) (C). In the community sample, mean ESS scores increased significantly with increasing AHI category. In contrast, there were no significant differences in ESS scores in patients with HF with increasing AHI category. One possible explanation for this is increased sympathetic nervous system activity in patients with HF compared with healthy subjects19,20 that is further augmented by the superimposition of OSA. that could suppress daytime sleepiness by stimulating alertness. This might neutralize the sleepiness-inducing effects of sleep deprivation and sleep fragmentation. the impaired sleep time and quality in patients with HF is most likely related to HF. Symptoms or comorbid conditions such as orthopnea and depression associated with HF may contribute to shortened sleep time and impaired sleep efficiency Δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση της βαρύτητας του ΣΑΑΥ και ESS στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια Arch Intern Med. 2006;166:1716-1722

Εκτίμηση ημερήσιας υπνήλιας Δεν υπάρχει ακόμη ένα “gold standard” για την μέτρηση της υπνηλίας και διάφορα έγκυρα μέσα μέτρησης της υπνηλίας υποκειμενικά ή αντικειμενικά (ΕSS, MSLT, MWT) που σχετίζονται αδρά μεταξύ τους (correlation coefficients μεταξύ 0.4 και 0.5 ) Sleep 1997;20:321 Οι ασθενείς με σοβαρότερο ΣΑΑΥ (RDI >30/h ) είχαν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερο χρόνο στο MSLT σε σχέση με το μέτριο (RDI 15-30/h) και ήπιο (RDI 5-15/h ) ΔΕΝ βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στο ESS J Psychosom Res. 2005 Jan;58(1):55-60 The severe group had significantly shorter mean sleep latency (MSL=6.26+/-4.90 min) than the moderate (8.26+/-4.57 min) and mild groups had (8.07+/-4.37 min).

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς Ann Intern Med. 2001;134:1015-1023.

κλίμακα Epworth Ένταση επιθυμίας για ύπνο Κατάσταση Πιθανότητα ύπνου Καθισμένος κι' ενώ διαβάζεις κάτι. ---- Ενώ βλέπεις τηλεόραση Καθισμένος χωρίς να κάνεις κάτι  σε δημόσιο χώρο ,π.χ. θέατρο ,συγκέντρωση.   Σαν επιβάτης σε κινούμενο όχημα για μια ώρα συνέχεια χωρίς διάλειμμα Ξαπλωμένος το απόγευμα για λίγη ξεκούραση  όταν έχεις χρόνο. Ενώ κάθεσαι και μιλάς σε κάποιον Καθισμένος ήσυχα μετά από γεύμα χωρίς οινόπνευμα Σ' ένα αυτοκίνητο  στη διάρκεια ολιγόλεπτης στάσης στη κυκλοφορία Ένταση επιθυμίας για ύπνο 0 = καμιά πιθανότητα να κοιμηθώ 1 = Μικρή πιθανότητα να κοιμηθώ 2 = Μέτρια πιθανότητα να κοιμηθώ 3 = Μεγάλη πιθανότητα να κοιμηθώ. Johns M. Sleep. 1991;14:540-5 Sleep Breath. 2004 Jun;8(2):91-5.

Μεταβλητότητα της κλίμακας Epworth μεταξύ του ασθενή και του συντρόφου Συνήθως οι ασθενείς υποτιμούν την υπνηλία τους και οι σύντροφοί τους αναφέρουν πιο σοβαρή υπνηλία (ESS) (P = 0.025) Sleep Med. 2004 Jul;5(4):369-71 Δεν βρέθηκε όμως καλύτερη συσχέτιση του ESS του συντρόφου σε σχέση με του ίδιου του ασθενή όσον αφορά στις παραμέτρους της καταγραφής ύπνου. Sleep Med. 2002 Jan;3(1):29-32.

Διαφέρουν οι ασυμπτωματικοί ασθενείς από τους συμπτωματικούς? Οι ασθενείς με υπνηλία ήταν νεότεροι ( p<0.0001), είχαν μεγαλύτερο TST (p<0.007), βραχύτερη λανθάνουσα περίοδο ύπνου(p<0001), μεγαλύτερη ικανότητα ύπνου(p<0.0001) Οι ασθενείς με υπνηλία είχαν υψηλότερο AHI (p<0.005) και arousal index (p<0.001) και χαμηλότερο ελάχιστο SaO2% (p<0.01). Sleep Med. 2008 Oct;9(7):727-31 Ο arousal index, ο συνολικός χρόνος με SaO2% <95% και η λανθάνουσα περίοδος REM αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες υπνηλίας Sleep Breath. 2011 Apr 5. A total of 1649 patients with EDS ((mean [+/-SD] Epworth 15+/-3) and 1233 without EDS (Epworth 7+/-3) were studied.

Σημασία της νυχτερινής υποξαιμίας στην παθογένεση της ημερήσιας υπνηλίας Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1414–1420 Σημασία των αφυπνίσεων ως παράγοντα της ημερήσιας υπνηλίας Chest 2004; 125: 2091–2096 Σημασία κατακερματισμού του ύπνου ως παράγοντα της ημερήσιας υπνηλίας Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1703–1709. intermittent hypoxaemia during sleep triggers neural damage to brain regions that promote and control wakefulness through a convergence of oxidative and inflammatory events, which ultimately lead to neuronal cell loss and the manifestation of sleepiness Eur Respir J 2007; 30: 110–113

Πώς εκτιμούμε έναν ασυμπτωματικό ασθενή?

International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, Second Edition

Πότε θεραπεύουμε το ΣΑΑΥ?

Option= A patient care strategy that reflects uncertain clinical use, insufficient, inconclusive or conflicting evidence or conflicting expert opinion Αφυπνίσεις σχετιζόμενες με αναπνευστική προσπάθεια J Clin Sleep Med 2009; 5:263.

The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) in the United States www.cms.hhs.gov/Transmittals/Downloads/R35NCD.pdf

Τι κάνουμε όμως εάν ο ασθενής ΔΕΝ έχει συμπτώματα ? Ο ασθενής με AHI ή RDI>5 ΔΕΝ έχει συμπτώματα, αλλά κάνει επικίνδυνη εργασία (π.χ πιλότοι, οδηγοί λεωφορείων, φορτηγών , χειριστές μηχανημάτων)

Ακόμη και το ήπιο ΣΑΑΥ αποτελεί παράγοντα κινδύνου καρδιαγγειακής νοσηρότητας , παρά το γεγονός ότι ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε πιο σοβαρό ΣΑΑΥ Lancet 2005;365:1046–1053 Το αρχικά ήπιο ΣΑΑΥ μπορεί να εξελιχθεί σε μέτριο ή σοβαρό Laryngoscope 2007;117:1107–1111

severe SDB is significantly associated with a 3-fold increased all-cause mortality risk (P < 0.0008), independently of age, sex, BMI, and other potential confounders. After excluding persons who had reported using CPAP, the associations were even more striking: adjusted hazard ratios (95% CI) for all-cause mortality comparing participants with severe SDB to those without SDB were 3.8 (95% CI, [1.6, 9.0]) Similarly, after excluding persons who had used CPAP from the sample, the hazard ratio for cardiovascular mortality increased in magnitude and statistical significance, to 5.2 Καμπύλες Kaplan-Meier για την πιθανότητα επιβίωσης των ασθενών που ΔΕΝ λάμβαναν θεραπεία ανάλογα με τη βαρύτητα του ΣΑΑΥ Καμπύλες Kaplan-Meier για την πιθανότητα επιβίωσης ανάλογα με τη βαρύτητα ΣΑΑΥ Eighteen Year Follow up of the Wisconsin Sleep Cohort SLEEP 2008;31(8):1071-1078.

Κινδυνεύει ο ασυμπτωματικός ασθενής με ΣΑΑΥ?? Το σοβαρό ΣΑΑΥ με ή ΧΩΡΙΣ υπνηλία σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα HR για τη θνητότητα σε ασθενείς με σοβαρό ΣΑΑΥ και υπνηλία 2.0-3.9 ενώ για ασθενείς με σοβαρό ΣΑΑΥ ΧΩΡΙΣ υπνηλία 2.8-3.8 Eighteen Year Follow up of the Wisconsin Sleep Cohort SLEEP 2008;31(8):1071-1078.

P = 0.003 Patients were eligible for the study if they were between 45 and 75 years of age, had proven obstructive sleep apnea with a severity defined as more than 7.5 oxygen desaturations exceeding 4% per hour (oxygen desaturation index [ODI] . 7.5/h), and no history of excessive daytime sleepiness or any other daytime symptoms of OSA that would have justified CPAP therapy. μέτρο της αρτηριακής δυσκαμψίας αντανακλά τη συνολική αγγειακή λειτουργία -ανεξάρτητος παράγοντας πρόβλεψης καρδιαγγειακών επεισοδίων σε υψηλού κινδύνου ασθενείς- downregulation of endothelial nitric oxide (NO) synthase as a result of increased oxidative stress Ο augmentation index, ήταν σημαντικά υψηλότερος σε ασθενείς με ΣΑΑΥ και ελάχιστα συμπτώματα σε σχέση με τους controls H λειτουργία του ενδοθηλίου βρέθηκε επηρεασμένη σε ασθενείς με ΣΑΑΥ– μέτρηση της διαστολής της βραχιόνιας αρτηρίας λόγω ροής Am J Respir Crit Care Med 2008;178:984–988,

N=35 , 2w Eur Respir J 2006; 27: 1229–1235

obstructive sleep apnoea with .10 dips in Sa,O2 of >4% per hour on overnight sleep study, and had no daytime hypersomnolence, with an Epworth Sleepiness Score (ESS)<10 ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ!!!!!!!!!! Eur Respir J 2006; 27: 1229–1235

Ασθενείς με RDI μεταξύ 5 -30 και απουσία ‘παθολογικής’ υπνηλίας % βελτίωση των ασθενών σε τουλάχιστον δύο (διάθεση, ενέργεια/κόπωση, λειτουργική κατάσταση/γενική υγεία)

Ann Intern Med. 2001;134:1015-1023. before (white bars) after (gray bars) All participants (ν=55) had an apnea– hypopnea index of 30 or greater, as determined during a full, supervised, standard polysomnographic study; had Epworth Sleepiness Scale scores of 10 or less; and had no or mild daytime sleepiness, according to the International Classification of Sleep Disorders 6w Ann Intern Med. 2001;134:1015-1023.

Ann Intern Med. 2001;134:1015-1023.

Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:718–726 N=359 , 12 mo Patients were eligible for the trial if they were between 18 and 70 years of age, had proven obstructive sleep apnea, greater than 19 apneas plus hypopneas per hour (apnea– hypopnea index [AHI]) in an overnight sleep study, had no daytime hypersomnolence, and an Epworth Sleepiness Scale (ESS) score less than 11. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:718–726

Παράγοντες αποδοχής της θεραπείας με CPAP στους ασθενείς με ΣΑΑΥ Οι ασθενείς που αποδέχονται καλύτερα το CPAP έχουν περισσότερη υπνηλία, περισσότερες και μεγαλύτερης διάρκειας άπνοιες και υπόπνοιες /h ύπνου,χαμηλότερες μέσες τιμές νυχτερινού SaO2 και μεγαλύτερους αποκορεσμούς Chest 1991; 100:1019-23

Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1108–1114. Η αναφερόμενη από τον ασθενή ημερήσια υπνηλία (ESS>10) φαίνεται να σχετίζεται με μακροχρόνια χρήση CPAP Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1108–1114. Η χρήση του CPAP είναι χαμηλή σε ασθενείς με σοβαρό ΣΑΑΥ χωρίς ιδιαίτερη υπνηλία Barbe et al Ann Intern Med 2001;134:1015–1023 Η βαρύτητα της νόσου (ΑΗΙ) φαίνεται να έχει ασθενή συσχέτιση με την ανταπόκριση στη χρήση του CPAP Sleep 2007;30:320–324. Sleep 2006;29:381–401. Το ODI ήταν η μόνη κλινική παράμετρος που σχετιζόταν ανεξάρτητα με την μακροχρόνια εφαρμογή CPAP Thorax. 2010 Sep;65(9):829-32 HR for ODI group >15-30/h=0.68, p=0.100, 95% CI 0.43 to 1.08; for ODI group >30-60/h=0.37, p<0.001, 95% CI 0.22 to 0.60; and for ODI group >60/h=0.17, p=0.001, 95% CI 0.06 to 0.48).

Επιλογές θεραπείας 1. Αλλαγή τρόπου ζωής – συμπεριφοράς του ασθενή : 1. Αλλαγή τρόπου ζωής – συμπεριφοράς του ασθενή : Αποφυγή παραγόντων που επιδεινώνουν ΣΑΥΥ(αλκοόλ, κάπνισμα, κατασταλτικά, ύπτια θέση) Ελάττωση βάρους, άσκηση Σωστή υγιεινή ύπνου 2. Θετική συνεχής διαρρινική πίεση ανώτερων αεραγωγών (Nasal Continuous Positive Airways Pressure, n-CPAP) 3. Ενδοστοματικές συσκευές: Ήπιο-μέτριο ΣΑΑΥ χωρίς σοβαρά κλινικά συμπτώματα/επιπτώσεις Χειρουργική αντιμετώπιση Καθοριστικό ρόλο στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας παίζει η προτίμηση του ασθενή και η συνειδητοποίηση των κινδύνων μη θεραπείας. Ηπια-μέτρια This is based upon our recognition that most patients prefer an oral appliance, adherence is an essential aspect of successful treatment, both modalities are effective compared to no treatment or a sham treatment, and both modalities have a similar effect on symptoms

www.uptodate.com

Ευχαριστώ !!!!!!