Περιφερικά ανευρύσματα: λαγόνιες αρτηρίες Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR Αγγειοχειρουργός Ε' Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

Λαγόνιες αρτηρίες Οι λαγόνιες συμμετέχουν στο 10%–20% των ΑΚΑ Μεμονωμένα ανευρύσματα λαγονίων σχετικά σπάνια 0.008%–0.03% σε νεκροτομικές μελέτες

Ανεύρυσμα λαγονίου Ηλικιωμένοι άνδρες Εντόπιση στην κοινή & έσω, λιγότερο συχνά στην έξω λαγόνιο Πιο συχνή αιτία: αθηροσκλήρωση τραύμα, λοίμωξη, διαχωρισμός, υπερβολική σωματική άσκηση (ποδηλάτες), παρα-αναστομωτικά, νόσοι συνδετικού ιστού (Marfan, Ehlers-Danlos)

Κλινική εικόνα Συμπτώματα από πίεση: νευρολογικά, ουρογεννητικά, γαστρεντερικά

Ρήξη στο ορθό Ανεύρυσμα ΑΡ έσω λαγονίου Coiling & F-F bypass US: θρόμβωση 3 μήνες μετά, ρήξη στο ορθό Αγγειογραφία: «γράφει» το ανεύρυσμα

Κλινική εικόνα Κλινική εξέταση (ή DSA) μπορεί να χάσει ένα ανεύρυσμα λαγονίου με θρόμβο που προκαλεί στένωση του αυλού

στένωση

στένωση

Ανεύρυσμα λαγονίου Ορισμός δ> 1.5 cm Αύξηση διαμέτρου, πίεση, ρήξη Θνητότητα 7%–11% σε ψυχρά & >50% για επείγοντα (ραγέντα) περιστατικά

Στρατηγική Χωρίς πιεστικά φαινόμενα Με πιεστικά φαινόμενα Μυκωτικά ανευρύσματα

Χωρίς πιεστικά φαινόμενα Ανοικτή ή ενδοαυλική μέθοδος Υψηλού κινδύνου ασθενείς: ενδοαυλική Χαμηλού κινδύνου: αβεβαιότητα γιατί τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι άγνωστα

Με πιεστικά φαινόμενα Νευρολογικά ή ουρολογικά Ανοικτή αποκατάσταση γιατί η ενδοαυλική αποκατάσταση δεν μπορεί να μειώσει πολύ γρήγορα το μέγεθος του ανευρύσματος

Ανεύρυσμα έσω λαγονίου Θρόμβωση & ρίκνωση 22 μήνες μετά Ανεύρυσμα έσω λαγονίου Coil embolisation

Μυκωτικά ανευρύσματα Θεραπεία εκλογής: αφαίρεση μολυσμένου ιστού Αποκατάσταση με in situ graft (rifampicin-bonded, silver, cryopreserved & fresh arterial allografts, saphenous or deep fem-pop veins) - κίνδυνος υποτροπής της λοίμωξης Απολίνωση & εξωανατομικό bypass – κίνδυνος aortic stump blow-out

Μυκωτικά ανευρύσματα Ενδοαυλική αποκατάσταση: όχι πρώτη επιλογή γιατί υπάρχει ο κίνδυνος λοίμωξης του ενδομοσχεύματος Αρκετά περιστατικά στη βιβλιογραφία με επιτυχή αντιμετώπιση μετά από τοποθέτηση ενδοαυλικού μοσχεύματος

Μυκωτικά ανευρύσματα Ενδοαυλική αποκατάσταση: λογική επιλογή σε υψηλού κινδύνου ασθενείς “Γέφυρα” προς από την οριστική αποκατάσταση (bridge to definitive repair) Ή & οριστική αποκατάσταση Παρηγορική θεραπεία (Palliative) σε «ανεγχείρητους» ασθενείς

Μυκωτικό ανεύρυσμα (MRSA) με πιεστικά φαινόμενα

78χ, πνευμονία, σακοειδές ανεύρυσμα ΔΕ κοινής λαγονίου

2 μήνες μετά διαφυγή, αύξηση του μεγέθους & νέο σακοειδές ανεύρυσμα στην αορτή

Προετοιμασία CTA MRA (σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια) DSA με marker catheter - προσοχή Σε τοιχωματικό θρόμβο, το μήκος του κεντρικού & περιφερικού αυχένα μπορεί να υπερεκτιμηθεί

Έχει αρκετό μήκος για coiling Εδώ όχι

Εμβολισμός με coils Crossover ή σύστοιχα 4-5 F Selective catheter (Shepherd hook) Προηγούμενη ανοικτή αποκατάσταση ΑΚΑ: απεικόνιση άνω μεσεντερίου αρτηρίας για αξιολόγηση της αιμάτωσης των τελικών κλάδων της κάτω μεσεντερίου

Ταξινόμηση I-V I: ανεύρυσμα έσω λαγονίου με κεντρικό αυχένα >2 cm που επιτρέπει εμβολισμό με coils II: ανεύρυσμα έσω λαγονίου με κεντρικό αυχένα (<2 cm) που δεν επιτρέπει εμβολισμό με coils

Ταξινόμηση I-V IΙΙ: ανεύρυσμα κοινής λαγονίου με κεντρικό αυχένα (στο διχασμό της αορτής) που επιτρέπει τοποθέτηση σωληνωτού ενδοαυλικού μοσχεύματος (>2cm) IV: ανεύρυσμα κοινής λαγονίου χωρίς κεντρικό αυχένα V: ανεύρυσμα κοινής ή έσω λαγονίου μετά από ανοικτό διχαλωτό μόσχευμα

Type I

Type II Distal coil embolization of IIA Branches & stent-graft Bare stenting & distal/proximal coiling through the wire mesh of the stent

Type I Proximal and distal IIA coil embolization

Type I Ruptured IIA: coil packing & proximal coil embolization

Type II Short & wide neck R IIA

Type II Stent καθετήρας crossover μέσα από το stent coils πρώτα περιφερικά & μετά κεντρικά

Type II

Type III Ανεύρυσμα κοινής λαγονίου >2cm κεντρικό αυχένα Coils στην έσω λαγόνιο για την αποφυγή ενδοδιαφυγής τύπου ΙΙ

Type III

Type IV <2cm αυχένας στο διχασμό της αορτής Αορτο-μονό Μηρο-μηριαίο σύστοιχα Ετερόπλευρα όταν η σύστοιχη λαγόνιος αρτηρία είναι μικρή σε διάμετρο ή έχει εξαιρετική ελίκωση

Type IV

Type IV ή Κλασικό διχαλωτό ενδοαυλικό μόσχευμα Αν το επιτρέπουν οι διάμετροι της κοιλιακής αορτής και των λαγονίων

Type IV Εναλλακτική λύση: Κωνικό (tapered) Endofit stent-graft (με ακάλυπτο stent στο άνω άκρο)

Αναστομωτικό ψευδοανεύρυσμα σε τελικο-τελική Ανευρυσματική διάταση του κολοβώματος της κοινής λαγονίου μετά από τελικο-πλάγια αναστόμωση στην έξω λαγόνιο Type V Αναστομωτικό ψευδοανεύρυσμα σε τελικο-τελική αναστόμωση με την κοινή λαγόνιο Ανευρύσματα κοινής ή έσω λαγονίου μετά από ανοικτή αποκατάσταση ΑΚΑ με διχαλωτό μόσχευμα

Type V Αρκετός χώρος για εμβολισμός με coils

Επιπλοκές Post-implantation syndrome Post-embolization syndrome Κάκωση λαγονίου αρτηρίας Θρόμβωση του μοσχεύματος άμεσα ή στο f-up Ισχαιμία του παχέως εντέρου Διαλείπουσα χωλότητα των γλουτών

Επιπλοκές κάκωση-θρόμβωση έξω λαγονίου Θρομβεκτομή-αγγειογραφία Στένωση έξω λαγονίου Τοποθέτηση στεντ

Επιπλοκές 1η βδομάδα 2 μήνες Fem-fem X-over Προσοχή στο mismatch κοινής-έξω: tapered stent-graft

Ισχαιμία ορθοσιγμοειδούς Selective SMA angio Ειδικά μετά από ανοικτή εγχείρηση ΑΚΑ Υπάρχει ικανό παράπλευρο δίκτυο?

Ισχαιμία γλουτού

Συμπεράσματα Ενδοαυλική αποκατάσταση: ελκυστική ασφαλής και αποτελεσματική εναλλακτική λύση αλλά με άγνωστα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Ανάλογα με τον τύπο του ανευρύσματος, μπορεί να χρειαστεί συνδυασμός ενδαγγειακών τεχνικών (coils, stent & stent-graft)