ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ (ΤΕΠ) A.Καραμπίνης Διευθυντής ΜΕΘ Γενικό Κρατικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς»

Επείγουσα Προνοσοκομειακή Ιατρική - ΤΕΠ Εξασφάλιση ζωτικών λειτουργιών (τεχνικές) Επιλογή των οξέων από τα χρόνια περιστατικά (αναγνώριση της έκπτωσης ζωτικών λειτουργιών) Κατεύθυνση της διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης των οξέων περιστατικών (διαχείριση)

613.800 επείγοντα περιστατικά/χρόνο (πληθυσμό 2-2,5 εκ.) Τ.Ε.Π. 45% επείγοντα παθολογικά 55% επείγοντα χειρουργικά 30% είχαν ανάγκη νοσηλεία 25% ήταν >70 ετών D. Cazejust (1990)

Επείγοντα παθολογικά Εκτός από τα «κλασσικά » παθολογικά περιστατικά,σταΤΕΠ,διεθνώς,έχουμε αύξηση στα: Νευροψυχιατρικά περιστατικά Στους χρήστες ψυχοδραστικών ουσιών (τοξικομανείς) Υπερήλικες με παθολογικά και κοινωνικά προβλήματα

Σε περίπτωση μεγάλης συγκέντρωσης (>1000 άτομα) Επείγοντα ιατρικά προβλήματα (0,12 - 6/1000 άτομα) Καρδιακό arrest (0,3 - 4/1.000.000 άτομα) Greg Meors, Emergency Medicine, 1996

Επείγοντα χειρουργικά 75% ορθοπεδικά 30% γενικής χειρουργικής

Επείγοντα χειρουργικά (Ι) 5 κατηγορίες ασθενών: Μικροτραυματισμοί με άμεση αντιμετώπιση και έξοδο από το Νοσοκομείο Ασθενείς με ειδικά προβλήματα (οφθαλμολογικά - ΟΡΛ, γυναικολογικά) που πρέπει να μεταφερθούν σε ειδικό τμήμα εντός ή εκτός νοσοκομείου Εργαστηριακή ή ακτινολογική επιβεβαίωση του επείγοντος χειρουργικού προβλήματος

Επείγοντα χειρουργικά (ΙΙ) Μικτές καταστάσεις Κρίση (επιληψία + τραυματισμός + αλκοολισμός) Θωρακική κάκωση (+ κατάγματα κάτω άκρων, + σακχ. διαβήτη) Χειρουργικά και κοινωνικά προβλήματα Κάταγμα κεφαλής μηριαίου σε υπερήλικα που μένει μόνος του Διάνοιξη αποστήματος σε τοξικομανή

Παθολογικά αίτια Κεφαλαλγίες 2,5 - 36% Πεπτικές διαταραχές 1,6-17,5% Κεφαλαλγίες 2,5 - 36% Πεπτικές διαταραχές 1,6-17,5% Αναπνευστική ανεπάρκεια 0,4-14% Παροδική απώλεια συνειδήσεως 1-10% Προκάρδιο άλγος 1-4% Υπέρταση - Υπόταση 0,3-1,7% Καρδιακή ανακοπή 0,7-1,2% Επιληψία 0,1-0,8%

Τραυματολογία Κακώσεις δέρματος 13-41% Κακώσεις μυών και Κακώσεις δέρματος 13-41% Κακώσεις μυών και κατάγματα άκρων 5,5-21% Κάκωση οφθαλμού 0,5-5% Κρανιο-εγκεφαλική κάκωση 0,5-2%

Λήψη καλού ιστορικού 5-58% Αντικειμενική εξέταση 20-70% Λήψη καλού ιστορικού 5-58% Αντικειμενική εξέταση 20-70% Εργαστηριακές εξετάσεις Αέρια αίματος Νa, Κ. +/- Cl Ht, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη Ηπατικός έλεγχος, +/- έλεγχος πήξεως Ε.Κ.Γ. Ακτινολογικός έλεγχος α/α θώρακος - κοιλίας Υπέρηχος άνω-κάτω κοιλίας Αξονικός τομογράφος

Λήψη σωστού ιστορικού «Γνωστή» ασθενής 8Ο ετών με αμφοτερό-πλευρη φλεβική ανεπάρκεια (κιρσοί κάτω άκρων) μεταφέρεται στο ΤΕΠ για αρχή φλεβικού έλκους στο δεξί έσω σφυρό και ισχυρό πόνο στην αντίστοιχη γαστροκνημαία περιοχή.

Κλινική εξέταση: Η γρήγορη κλινική εξέταση δείχνει ένα σημαντικό τοπικό οίδημα με σημείο Homans +/-. Dg Φλεβίτιδα επί εδάφους χρονίας φλεβικής ανεπάρκειας Αγωγή Ηπαρίνη ΥΔ + Αντιφλεγμονώδη + Τοπική αγωγή + «Έλα να μας ξαναδείς μετά 10 ημέρες

Μετά από 10 ημέρες Σημαντική τοπική βελτίωση, αλλά η ασθενής δεν μπορεί να σταθεί όρθια και εμφανίζει ισχυρό άλγος κατά τη μεσότητα του δεξιού κάτω άκρου. Ακτινογραφία δεξιού κάτω άκρου: Ρωγμώδες κάταγμα περόνης - κνήμης κατά τη μεσότητα Κατά τη λήψη ιστορικού η ασθενής αναφέρει ότι δύο ημέρες πριν έρθει στο ΤΕΠ είχε πέσει μέσα στο δωμάτιό της, αλλά δεν το ανέφερε διότι κανείς δεν της το ζήτησε!!!!!!!!

Συμπέρασμα Αναγκαιότητα λήψης σωστού ιστορικού για να μην κατηγορηθεί κανείς για ιατρική αμέλεια

Καλή αξιολόγηση των κλινικών εκδηλώσεων Άνδρας 48 ετών, καπνιστής, 1,74, 98 kgs, ήπιο διαβήτη. 01:30 πμ: Εδώ και 3 ώρες εμφανίζει παροξυσμικό βήχα μόνο όταν είναι ξαπλωμένος.

Κλινική εξέταση: ΑΠ=11,5/8 - σφ=80/1’, Θερμ. 37C Οξεία φαρυγγίτιδα Έξοδος με συμπτωματική αγωγή για την οξεία φαρυγγίτιδα 12:45 μμ: Επανέρχεται για την ίδια συμπτωματολογία ΕΚΓ: Οπίσθιο κατώτερο ΕΜ-SGOT+SGPT CPK-MB=+

Συμπέρασμα Τα ασυμπτωματικά εμφράγματα είναι σπάνια (<15%) Στα κατώτερα και οπίσθια ΕΜ, ο ερεθισμός του διαφράγματος κατά την κατάκλιση, προκαλεί τον επίμονο βήχα

Γυναίκα 38 ετών για Τρίτη φορά στο ΤΕΠ σε 48 ώρες για την ίδια συμπτωματολογία: Έντονο άλγος στη δεξιά ωμοπλάτη. Κλινική εξέταση: Όπως και τις προηγού-μενες φορές δεν δείχνει τίποτα το ιδιαίτερο εκτός από μία μέτρια ευαισθησία σε αυτή την περιοχή, χωρίς οίδημα, χωρίς ερυθρότητα και πόνο κατά την κινητοποίηση του δεξιού άνω άκρου. Διάγνωση: «Οξεία ορογονίτιδα του υποδελ-τοειδή ορογόνου θύλακα»

Θεραπεία 1: Αναλγητικά Θεραπεία 2: Διήθηση από xylocaine + κορτικοειδή Η ασθενής επανέρχεται 10 ημέρες μετά το τελευταίο επεισόδιο με την ίδια τη συμπτωματολογία.

Η συμπτωματολογία οφειλόταν στη μετακίνηση μικρολιαθιάσεως Νέα κλινική εξέταση: Ίδια εικόνα Νέο ιστορικό: Η συμπτωματολογία εμφανίζεται μετά από το μεσημεριανό ή βραδινό δείπνο. Υπερηχογράφημα ήπατος & χοληφόρων: Πολλαπλές μικρολιαθιάσεις χοληδόχου κύστεως Συμπέρασμα Η συμπτωματολογία οφειλόταν στη μετακίνηση μικρολιαθιάσεως

Ένας μεθοδικός γιατρός Γυναίκα παχύσαρκη, 53 ετών, στα εξωτερικά ιατρεία για επιγάστριο άλγος εδώ και μερικές ημέρες. Αναφέρει στο ιστορικό της έλκος 12/λου και διαφραγματοκήλη. Η ασθενής εμφανίζει συγχυτικές εκδηλώσεις & φαίνεται ότι ο πόνος αυξάνεται με τη λήψη τροφής και δεν μεταβάλλεται με την προσπάθεια. Αναφέρει ότι δεν έχει κανένα ιστορικό καρδιοαγγειακού προβλήματος και καμία άλλη διαταραχή του πεπτικού.

Κλινική εξέταση: Η άρρωστη είναι ωχρή ΑΠ: 15/8,5 Σφύξεις: 90/1’ Θερμοκρασία: 37C Αναπνευστικά πεδία ελεύθερα Καρδιακοί ήχοι φυσιολογικοί χωρίς φύσημα ή καλπασμό Η ψηλάφηση της κοιλίας εκτός από μία ευαισθησία στο επιγάστριο είναι φυσιολογική

Συμπέρασμα διαφραγματοκήλη με παλινδρόμηση γαστρικού υγρού (οισοφαγίτιδα). Χορηγούνται αντιόξινα φάρμακα και μετά από ένα τέταρτο η ασθενής αισθάνεται καλά και θέλει να επιστρέψει σπίτι της. Παρ’ όλα αυτά της γίνεται ΗΚΓ όπου έκπληκτος ο γιατρός διαγιγνώσκει κατώτερο έμφραγμα μυοκαρδίου Συζήτηση Χαρακτηριστική περίπτωση εμφράγματος ΟΕΜ με συμπτωματολογία από το πεπτικό

25% των ΟΕΜ φεύγουν αδιάγνωστα διότι: δεν έχουν καθόλου πόνο ο πόνος δεν αξιολογήθηκε σωστά Το πραγματικό σιωπηλό έμφραγμα παρουσιάζεται σε αρρώστους με διαβήτη ή υπέρταση

Άτυπες εκδηλώσεις ΟΕΜ Συγκοπή - πρωτοεμφάνιση καρδιακής κάμψεως Περιφερικά εμβολικά επεισόδια Νευρικότητα, μανιοκαταθληπτικές εκδηλώσεις Οξεόα δυσπεπτικά ενοχλήματα Αίσθημα υπερβολικής αδυναμίας

Κλινικές εκδηλώσεις του ΟΕΜ σε άτομα τρίτης & τέταρτης ηλικίας (%) Bayer AJ, Am Geriat, 1986

Η κλινική εξέταση του αρρώστου πρέπει να γίνεται χωρίς ρούχα Νεαρός 23 ετών στα εξωτερικά ιατρεία για έντονο άλγο στη δεξιά βουβωνική περιοχή. Κατά τη λεπτομερή κλινική εξέταση της περιοχής παρατηρείται πράγματι μία μάζα 3x4 με μια σχετικά ελαστικότητα Διάγνωση: Περισφυγμένη βουβωνοκήλη. Άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.

Πρόκειται περί αδενίτιδας, δορυφορική πρωτοπαθούς συφιλιδικού έλκους Στη λεπτομερή κλινική εξέταση του χειρουργού παρατηρεί μία εξέλκωση στη βάλανο του πέους . Συμπέρασμα Πρόκειται περί αδενίτιδας, δορυφορική πρωτοπαθούς συφιλιδικού έλκους

Περίεργη οσφυαλγία Γυναίκα 30 χρονών παραπονείται εδώ και μερικές ημέρες για έντονο πόνο στην περιοχή της οσφύς, αλλά κυρίως στο άνω τμήμα του δεξιού γλουτού Εδώ και 24 ώρες παρουσιάζει εικόνα οξείας κοιλίας: ναυτία, μετεωρισμό, κατάργηση της κινητικότητας του εντέρου, αέρια Ο. Μεταφέρεται επειγόντως στο χειρουργείο όπου της γίνεται ερευνητική λαπαροτομή.

Έρπης ζωστήρας Συμπέρασμα Η επέμβαση δεν δείχνει τίποτα το παθολογικό και κυρίως κανένα μηχανικό κώλυμα. Παρατηρείται μόνο μία διάταση του παχέος εντέρου. 24 ώρες μετά την επέμβαση, λόγω ισχυρής καυσαλγίας στην ίδια περιοχή ο γιατρός παρατηρεί την εμφάνιση μικρών φυσαλίδων. Συμπέρασμα Έρπης ζωστήρας

Σπάνια περίπτωση, αλλά!!!!! Νεαρά γυναίκα 23 ετών στα εξωτερικά ιατρεία παραπονείται εδώ και 4 ημέρες για δύσπνοια και ταχυκαρδία. Είναι αρραβωνιασμένη, πρόκειται να παντρευτεί συντόμως, μαρτυρεί ότι έχει φοβερό άγχος. Αναφέρει δε ότι είναι υπό αντισυλληπτική αγωγή.

Κλινική εξέταση: κ.φ., αν εξαιρέσουμε σφίξεις μέχρι 152. Α/α: κ.φ. Θεραπεία: Χορηγείται οξυγονοθεραπεία και μία Ε.Μ. ένεση diazepam Διάγνωση εξόδου: Αγχωτική νεύρωση

Εν τω βάθει φλεμβοθρόμβωση της δεξιάς λαγώνιας φλέβας με Μετά από 24 ώρες το ασθενοφόρο ξαναφέρνει την ασθενή με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Στο διάδρομο του νοσοκομείου η ασθενής παρουσιάζει εικόνα καρδιογενούς καταπληξίας. Παρά τις απεγνωσμένες προσπάθειες η ασθενής απεβιώνει. Κατά τη νεκροψία Εν τω βάθει φλεμβοθρόμβωση της δεξιάς λαγώνιας φλέβας με μαζική πνευμονική εμβολή

Περίεργη τρέλα Νεαρός φοιτητής, 21 ετών, εισάγεται στο ΤΕΠ λόγω οξείας διεγέρσεως. Διάγνωση οικογενειακού γιατρού: Οξεία κρίση υστερίας. Οι γονείς αναφέρουν ότι πριν 48 ώρες ο γιος τους ήταν μια χαρά. Παρατήρησαν κατά τη διάρκεια της χθεσινής ημέρας μία περίεργη μελαγχολία. Εδώ και μερικές ώρες ο νεαρός είναι διεγερτικός, επιθετικός χωρίς κανείς να μπορεί να τον ελέγξει.

Κατά τη διάρκεια αυτής παρατηρεί: Κλινική εξέταση: Αδύνατη και ο εφημερεύων παρατηρεί κυρίως τις περίεργες κραυγές του νεαρού. Αποφασίζει και του γίνονται 10 mg stedon για να μπορέσει να γίνει η κλινική εξέταση. Κατά τη διάρκεια αυτής παρατηρεί: Ραχιαία δυσκαμψία Ασάφεια στα όρια της οπτικής θηλής Οσφυονωτιαία παρακέντηση: Υγρό θολό υπό πίεση Χρώση κατά Gram Ενδοκυττάριος Gram-Διπλόκοκκος (Neisseria meningitidis)

Οι ψυχικές διαταραχές όπως υστερία ή κατάθλιψη αποτελούν ένα σύνηθες αίτιο εισαγωγής στο ΤΕΠ. Πολλές φορές όμως κρύβουν μία οργανική κυρίως μεταβολική πάθηση: Υποασβεστιαιμία Υπογλυκαιμία Μεταβολική οξέωση Υπερκαπνία Καρκίνος του παγκρέατος Χαρακτηρίζεται κυρίως από οξεία εισβολή ή λιγότερο από 48 ώρες σε άτομα που κατά τα άλλα δεν έχουν ιδιαίτερο οργανικό πρόβλημα

Υποκλείδιος φλέβα Γυναίκα 79 χρονών. Ιστορικό εμετών εδώ και 3 ημέρες. Κλινική εξέταση: Αφυδατωμένη, ορθοστατική υπόταση, 8,5-5, σφύξεις: 115/1’ Αποφασίζουμε να της χορηγήσουμε υγρά.

Λόγω κακού περιφερικού φλεβικού δικτύου τοποθετείται υποκλείδιος φλέβα Λόγω κακού περιφερικού φλεβικού δικτύου τοποθετείται υποκλείδιος φλέβα. Στη φάση όπου βγάζουμε τη σύριγγα για να συνδέσουμε τον ορό, ένας περίεργος θόρυβος (σαν ρούφηγμα αέρα) ακούγεται. Η εσπευσμένη αναζήτηση πνευμονοθώρακος είναι αρνητική. Μετά από λίγα λεπτά η ασθενής πέφτει σε κώμα. Αποτυχία PCR. Συμπέρασμα Εμβολή αέρος

Περίεργη ρύθμιση της πιέσεως Ασθενής 73 ετών στο ΤΕΠ για παροδική απώλεια συνείδησης. Αναφέρει ότι μερικές ώρες πριν το επεισόδιο αισθάνθηκε έναν περίεργο πόνο στην οσφύ.

Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής υπό ρήξη Κλινική εξέταση: Κανένας ιδιαίτερος πόνος κατά την ψηλάφηση της οσφύς Ασθενής παχύσαρκος, 1,70, 95 kgr Ιστορικό υπερτάσεως. Υπό Propanalol 1 χρόνο ΑΠ: 105-90 Σφύξεις: 78 ΕΚΓ: Φυσιολογικό Δύσκολη ψηλάφηση της κοιλιάς Απλή α/α κοιλίας: Τεράστια μάζα ασβεστοποιημένη. Συμπέρασμα Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής υπό ρήξη

Προσοχή στα δόντια Άνδρας 42 χρονών βρίσκεται χωρίς συνείδηση, τα ξημερώματα έξω από ένα Bar. Πιθανώς να έκανε και επιληπτική κρίση. Το ασθενοφόρο που τον παραλαμβάνει: Χορήγηση Ο2. Κατά τη μεταφορά ο ασθενής παθαίνει ανακοπή. Παρά τις μαλάξεις και την PCR η κατάσταση του αρρώστου δεν βελτιώνεται.

Απελευθέρωση των ανωτέρων αναπνευστικών οδών πριν ξεκινήσουμε την PCR Στο ΤΕΠ διασωληνώνεται αλλά έκπληκτος ο εφημερεύων βρίσκει την οδοντοστοιχία του ασθενή σφηνωμένη στις φωνητικές χορδές. Ο ασθενής απεβίωσε. Συμπέρασμα Απελευθέρωση των ανωτέρων αναπνευστικών οδών πριν ξεκινήσουμε την PCR

Παγίδες που πρέπει να αποφεύγει ο επειγοντολόγος κατά την εκτίμηση του οξέως περιστατικού στο ΤΕΠ ή στο χώρο του ατυχήματος Να βρίσκεται το απαραίτητο υλικό πρώτων βοηθειών σε άμεση πρόσβαση Να γίνεται λεπτομερής κλινική εξέταση του περιστατικού Να μην περιμένουμε από άλλο συνάδελφο την ολοκλήρωση της κλινικής εξέτασης Σε κάθε επείγον περιστατικό πρέπει να ολοκληρώνεται η κλινική εξέταση με τον ασθενή γυμνό

Η διάγνωση της υστερικής κρίσης να τίθεται μόνο εφόσον έχουμε απόκλιση οργανικής βλάβης Προσοχή στο συνδυασμό τραυματίας + οξεία μέθη Σε πολλές επείγουσες καταστάσεις, που οφείλονται σε τοξικούς παράγοντες, πρέπει να γνωρίζουμε ότι οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να εμφανιστούν καθυστερημένα Πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη σχολαστικότητα η κλινική εκτίμηση και αξιολόγηση αλλοδαπού ασθενή λόγω της αδυναμίας καλής επικοινωνίας και την πιθανή ύπαρξη σοβαρής υποκείμενης νόσου