Κοιλιοκάκη, μια νόσος με πολλά πρόσωπα Λεριός Μιχάλης Γαστρεντερολόγος

Η ιστορία της κοιλιοκάκης Aretaeus from Cappadochia (now Turkey) in the 2nd century AD described a chronic malabsorptive condition He named this disorder "koiliakos” which is Greek for "suffering in the bowels.” Booth, CC. History of celiac disease. BMJ 1989; 298:527.

Τι είναι η κοιλιοκάκη ; Αυτοάνοση ασθένεια η οποία πυροδοτείται με την κατανάλωση γλουτένης σε γενετικά προδιαθετιμένα άτομα. DNA + ( Γλουτένη +χ) = Κοιλιοκάκη ΗLA DQ2/DQ8+other genes

Η ιστορία της κοιλιοκάκης

Φυσική ιστορία κοιλιοκάκης gliadin Ατροφία λαχνών/βλάβη επιθηλίου Ιστολογικοί δείκτες Προ-φλεγμονώδης αντίδραση T-cell DQ2/DQ8 APC APC Γενετικοί δείκτες Ανοσολογικοί δείκτες B-cell T-cell anti-EMA Κλινικοί δείκτες B-cell anti-tTG2 αυτοαντισώματα Στάδιο ρίσκου Ανοσολογικό στάδιο Κλινικό στάδιο

Το μέγεθος του προβλήματος Παγκόσμιο πρόβλημα Επιπολασμός 1 :100-200 Για κάθε 1 περιστατικό υπάρχουν 8-10 αδιάγνωστα Πιθανόν αύξηση συχνότητας

Θεωρία του παγόβουνου στην κοιλιοκάκη Συμπτωματική Τυπική ιστολογική βλάβη Σιωπηλή Δυνητική Απουσία ιστολογικής βλάβης Γενετικό υπόστρωμα: DQ2 DQ8 Αυτοαντισώματα: anti-EMA, -tTG2

Διαφορές παλιάς και νέας θεωρίας – το νέο πρόσωπο της κοιλιοκάκης Παλιά θεωρία Εντοπισμένο κοιλιακό νόσημα Αφορά κύρια Δυτικές κοινωνίες Πάντα διάρροια/συμπτωματα πεπτικού Νόσημα κυρίως της βρεφικής ηλικίας Ιστολογική επιβεβαίωση ατροφίας απαραίτητη για διάγνωση Νέα θεωρία Συστηματικό νόσημα Είναι παγκόσμιο πρόβλημα Μεμονωμένη εξωεντερική συμπτωματολογία συχνή Νόσημα κάθε ηλικίας/κυρίως ενηλίκων Ορολογικοί/γενετικοί δείκτες σε πρώιμες μορφές

Celiac disease villous atrophy malnutrition London, year 1938

Celiac disease Central nervous system Skin & mucosa ataxia, seizures depression Skin & mucosa dermatitis herpetiformis aphtous stomatitis hair loss Carditis, cardiomyopathy Celiac disease villous athrophy malnutrition malignancies Hepatitis Cholangitis Anemia Bone osteoporosis, fractures arthritis dental anomalies Reproductive miscarriage, infertility delayed puberty

Κλινική παρουσίαση της κοιλιοκάκης 20 40 60 80 100 1950 - 69 1970 - 89 1990 - 99 2000 - 01 διάρροια στεατόρροια απώλεια βάρους πόνος αναιμία % ασθενών με διάγνωση κοιλιοκάκης

Διαγνωστικές δοκιμασίες στην κοιλιοκάκη Γενετικός έλεγχος αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (DQ2/DQ8) Ορολογικός έλεγχος IgA αντι-ΕΜΑ IgA αντι-tTG2 Ιστολογικά ευρήματα Σύστημα ταξινόμησης Marsh Κλινικά ευρήματα κλινική ανταπόκριση σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης Απαραίτητα για την διάγνωση εντεροπάθειας στη γλουτένη

Normal small intestine Normal villi Figure 3. Endoscopic and biopsy findings in patients with and without celiac disease. (A) High-definition endoscopic photo of normal small intestine. The villi are clearly visible with no evidence of atrophy or scalloping of the folds. (B) Biopsy specimen of normal small intestine (hematoxylin-eosin; original magnification, × 100). (C) PillCam image of small intestine in a patient with celiac disease, showing scalloping of the mucosal folds (arrows) characteristic of a malabsorption pattern. There is also evidence of villous atrophy compared with normal. (D) Biopsy specimen of small intestine in a patient with celiac disease (hematoxylin-eosin; original magnification, × 100). Note the loss of villous architecture. Celiac Disease Villous atrophy

Κλινική ταξινόμηση της κοιλιοκάκης Εντεροπάθεια από γλουτένη Συμπτωματική Ασυμπτωματική Κλασσική Άτυπη Σιωπηλή Δυνητική συμπτώματα πεπτικού εξωεντερικά σύνδρομα ασυμπτωματική Τυπική ιστολογική βλάβη Φυσιολογική ιστολογία Anti-EMA Anti-tTG2 DQ2/DQ8

Οδηγίες για διενέργεια ελέγχου με ορολογικές δοκιμασίες Απόλυτη ένδειξη Χρόνια διάρροια, δυσαπορρόφηση Σιδηροπενική αναιμία Οστεοπόρωση Υπογονιμότητα Ερπητοειδής δερματίτις Αταξία / πολυνευροπάθεια Σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου Δυσανεξία στη λακτόζη Σχετική ένδειξη (μόνο επί παρουσίας συμπτωμάτων) Κάθε χρόνιο σύμπτωμα του πεπτικού Οικογενειακό ιστορικό Αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια Διαβήτης τύπου 1 Addison’ s Sjogren’ s Όταν τα παραπάνω κριτήρια εφαρμόστηκαν σε ευρεία κλίμακα η συχνότητα διάγνωσης κοιλιοκάκης στην πρωτοβάθμια περίθαλψη αυξήθηκε κατά 32-43 φορές

Ομάδες ατόμων με υψηλό επιπολασμό εντεροπάθειας από γλουτένη Χρόνια διάρροια δυσάπορρόφηση Εξωεντερικά σύνδρομα Αναιμία, οστεοπόρωση, χαμηλό ανάστημα, κακή ανάπτυξη Σχετιζόμενα νοσήματα Διαβήτης τύπου 1, σ. Down, ερπητοειδής δερματίτις, αυτοάνοσες παθήσεις Υγιής πληθυσμός Τυχαίο εύρημα Συγγενείς ασθενών με κοιλιοκάκη

Κοιλιοκάκη-εξωεντερικές συσχετίσεις Σιδηροπενική αναιμία και συμπτώματα πεπτικού  διάγνωση κοιλιοκάκης 10.3-15% χωρίς εμφανή εστία απώλειας αίματος  διάγνωση κοιλιοκάκης 30% προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με έμμηνο ρύση μεγάλου όγκου  διάγνωση κοιλιοκάκης 4.5% με έμμηνο ρύση μικρού όγκου  διάγνωση κοιλιοκάκης 22% χωρίς συμπτώματα  διάγνωση κοιλιοκάκης 2.3-5% Ανασκόπηση, Dube et al., Gastroenterology 2005;128:S57-S67

Οστεοπόρωση 1/3 των ασθενών με κοιλιοκάκη έχουν οστεοπενία, 1/3 οστεοπόρωση και 1/3 φυσιολογική οστική πυκνότητα, αλλά δεν παρουσιάζουν πιο συχνά αυτόματα κατάγματα Τρεις μελέτες με: screening (AGA)  επιπολασμός 6-21 % επιβεβαίωση (βιοψία)  διάγνωση κοιλιοκάκης 0.9-3% Μία μελέτη με: screening (ΕΜΑ)  επιπολασμός 7.3 % επιβεβαίωση (βιοψία)  διάγνωση κοιλιοκάκης 0% Δεν έχει αποδειχθεί αυξημένος επιπολασμός κοιλιοκάκης σε άτομα με ιδιοπαθή οστεοπόρωση

Καθυστέρηση στη διάγνωση κοιλιοκάκης 408 ενήλικοι με διάγνωση κοιλιοκάκης Διάστημα Α: έναρξη συμπτωμάτων  διάγνωσης 10.1 +/- 12.3 έτη. Διάστημα Β: έναρξη συμπτωμάτων  επίσκεψη σε γιατρό 2.2 +/- 6.6 έτη. Διάστημα Γ: επίσκεψη σε γιατρό  διάγνωση 8.0 +/- 10.4 έτη. Σε όλες τις περιπτώσεις Διάστημα Γ μεγαλύτερο από Διάστημα Β. Η τάση δεν έχει αλλάξει τα νεώτερα χρόνια. Η τάση ήταν ανεξάρτητη από το προέχον σύμπτωμα. Lankisch, Z Gastroenterol. 1996;34:473-7 1138 ενήλικοι με διάγνωση κοιλιοκάκης Το μέσο διάστημα μεταξύ έναρξης συμπτωμάτων και διάγνωσης 11 έτη Green, Am J Gastroenterol 2001;96:126-31

The Global Village of Celiac Disease In many areas of the world Celiac Disease is one of the commonest, lifelong disorders affecting around 1% of the general population. Most cases escape diagnosis and are exposed to the risk of complications. Active Celiac Disease case-finding is needed but mass screening should be considered. The impact of Celiac Disease in the developing world needs further evaluation.

Θεραπεία Καθολική αυστηρή και εφόρου ζωής Απομάκρυνση γλουτένης από το διαιτολόγιο

Προϊόντα που περιέχουν γλουτένη OBVIOUS SOURCES Bread Bagels Cakes Cereal Cookies Pasta / noodles Pastries / pies Rolls

Προϊόντα που περιέχουν γλουτένη POTENTIAL SOURCES Candy Communion wafers Cured Pork Products Drink mixes Gravy Imitation meat / seafood Sauce Self-basting turkeys Soy sauce

Άλλες πηγές Lipstick/Gloss/Balms Mouthwash/Toothpaste Play Dough Stamp and Envelope Glues Vitamin, Herbal, and Mineral preparations Prescription or OTC Medications

Μη συμμόρφωση στη δίαιτα χωρίς γλουτένη Καθυστερημένη διάγνωση Άγνοια Δυσκολία της εφαρμογής της Αδιαφορία ( κακή ενημέρωση)

Επιπλοκές κοιλιοκάκης (National institute of Health) Καχεξία Οστεοπόρωση Ψυχιατρικές και νευρολογικές επιπλοκές Αποβολές –συγγενείς ανωμαλίες Χαμηλό ύψος Καρκίνος ( Λέμφωμα)

Αντιμετώπιση του προβλήματος Ενημέρωση , επιμόρφωση (Ιατρός , φαρμακοποιός, διαιτολόγος ) Υψηλός δείκτης υποψίας Δημιουργία συνδέσμων Ευαισθητοποίηση κράτους Βιομηχανικά παρασκευασμένα τρόφιμα