Θεραπευτική αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης Καλογήρου Μιχάλης

Ορισμός Πρόκειται για συστηματική διαταραχή του ερειστικού συστήματος που χαρακτηρίζεται από μείωση της οστικής μάζας και διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστίτη ιστού

Επιδημιολογικά στοιχεία Εκτιμάται ότι 200,000 άτομα έχουν προσβληθεί διεθνώς Πιο συχνή σε καυκάσιους (ιδιαίτερα βορειοευρωπαίους) και ασιάτες Άνδρες:γυναίκες 1:4 Εκτιμάται ότι 1 στις 3 γυναίκες πάνω από 50 ετών θα εμφανίσει οστεοπορωτικό κάταγμα

Πρωτοπαθή αίτια Ανεπάρκεια οιστρογόνων Διαταραχές που σχετίζονται με την ηλικία

Δευτεροπαθή αίτια Ενδοκρινικά: Υπερπαραθυρεοειδισμός, υπερθυρεοειδισμός, αρρύθμιστος διαβήτης, υπογοναδισμός, νόσος Cushing Νοσήματα γαστρεντερικού: ΦΝΕ, κοιλιοκάκη, ηπατική ανεπάρκεια Χρόνια νεφρική νόσος Ανοσολογικά νοσήματα: Ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγγυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ΣΕΛ Φάρμακα: κορτικοστεροειδή, ηπαρίνη, SSRI, ροσιγλυταζόνη, αναστολείς αρωματάσης Γενετικά αίτια: σύνδρομο Elhers-Danhlos, σύνδρομο Marfan, osteogenesis imperfecta, κυστική ίνωση Άλλα: XAΠ, χρόνια κατάκλιση, χρόνια υπονατριαιμία, anorexia nervosa, υποθρεψία, χρόνια παρεντερική διατροφή, κύηση, κατάχρηση καπνού-αλκοόλ

Κλινική εικόνα Κατάγματα: σπονδύλων, μηριαίου, κερκίδα, ωλένη Ραχιαλγία Κύφωση Μείωση ύψους

Κάταγμα μηριαίου Αυξάνει την ολική θνητότητα 10-20% Απαιτείται μακρά διάρκεια αποκατάστασης Μόνο 1/3 των ασθενών επανέρχονται στην προ του κατάγματος κατάσταση Στη Σουηδία η θνητότητα από κάταγμα του μηριαίου προσεγγίζει αυτή του Ca μαστού (1%)

Έλεγχος για οστεοπόρωση (1) Εκτίμηση κινδύνου κατάγματος Μέτρηση οστικής πυκνότητας

Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση κατάγματος Ηλικία Προηγούμενο κάταγμα Οικογενειακό ιστορικό κατάγματος μηριαίου Αλκοόλ Κάπνισμα Κορτικοστεροειδή Χαμηλό σωματικό βάρος http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp (Fracture Risk Assessment Tool)

Μέτρηση οστικής πυκνότητας Μέθοδοι DXA (Dual-energy X-ray Absiorptionometry) Οι μετρήσεις αφορούν οσφυϊκούς σπονδύλους ή ισχίο. Τ-score: μονάδες σταθερής απόκλισης από τη μέση τιμή που προκύπτει υγιείς νέες γυναίκες. Z-score: μονάδες σταθερής απόκλισης από τη μέση τιμή που προκύπτει από ενήλικες ίδιου φύλου και ηλικίας. qCT (quantitive CT) U/S

Ορισμός οστεοπόρωση-οστεοπενίας Τ-score από -1 έως -2.5: οστεοπενία T-score <-2.5: οστεοπόρωση T-score <-2.5 και κατάγματα: σοβαρή οστεοπόρωση (Τα κριτήρια αφορούν γυναίκες και άνδρες > 50 ετών)

Έλεγχος για οστεοπόρωση με ΒΜD Γυναίκες > 65 ετών άνδρες > 70 ετών, ανεξάρτητα από παράγοντες κινδύνου για κάταγμα Γυναίκες 50-65 με παράγοντες κινδύνου για κάταγμα Οποιοσδήποτε ενήλικας με κατάγματα χαμηλής φόρτισης Ενήλικοι που εμφανίζουν χρόνιο νόσημα ή λαμβάνουν θεραπεία που προκαλεί ή επιδεινώνει την οστεοπόρωση

Αντιμετώπιση-γενικά μέτρα: Δίαιτα (1) Ικανοποιητική πρόσληψη ασβεστίου:1200-1500mg/d Tροφές πλούσιες σε ασβέστιο: γαλακτοκομικά Eνήλικες > 50 τυπικά καταναλώνουν 600-700 mg/d Συνιστάται συμπλήρωση με περίπου 1000mg/d σε διαιρεμένες δόσεις και λήψη με τα γεύματα

Αντιμετώπιση-γενικά μέτρα: Δίαιτα (2) Ικανοποιητική πρόσληψη VitD: 800-1000 ΙU/d Επιθυμητά επίπεδα 25(OH)D>30 ng/ml Τροφές πλούσιες σε VitD: εμπλουτισμένο γάλα, κρόκοι αυγών, δημητριακά, ψάρια. Ένδεια VitD: συχνή σε δυσαπορρόφηση, χρόνιους ασθενείς, κατακεκλιμμένους, ιδρυματοποιημένους ασθενείς Συνιστώμενη ημερήσια δόση συμπλήρωσης: 800 ΙU/d Σε μετανάλυση 12 μελετών (n>80,000) η VitD μείωσε τα κατάγματα κατά 20% σε σύγκριση με placebo Καλσιτριόλη, Αλφακασιδόλη, Παρακαλσιτόλη και συνδυασμός VitD με VitA Ενδείξεις υπερβιταμίνωσης: ανορεξία ναυτία έμετοι, δίψα, υπερασβεστιαιμία, ιδρώτες, κεφαλαλγία

Αντιμετώπιση-γενικά μέτρα: Άσκηση Αυξάνει την οστική πυκνότητα Ενδυναμώνει μυς, βελτιώνει τη στάση σώματος και μειώνει τον κίνδυνο πτώσης Σε μελέτη με μετεμηνοπαυσιακές γυναίκες, περπάτημα >4 ώρες/εβδ., μείωσε τον κίνδυνο για κάταγμα ισχίου κατά 40%

Αντιμετώπιση-γενικά μέτρα: Αποφυγή πτώσης Περιβαλλοντικοί παράγοντες Πτωχή όραση, ορθοστατική υπόταση, αρρυθμίες, φάρμακα που προκαλούν καταστολή, άνοια, νευρομυϊκές διαταραχές, κατάθλιψη, ανεπάρκεια σφιγκτήρων

Αντιμετώπιση-γενικά μέτρα Διακοπή καπνίσματος. Κάπνισμα 1 πακέτου/d συνεπάγεται μείωση της οστικής πυκνότητας κατά 10% Διακοπή αλκοόλ

Φάρμακα: Διφωσφονικά άλατα Ενσωματώνονται στους κρυστάλλους υδροξυαπατίτη των οστών και μειώνουν το ρυθμό της οστικής απορρόφησης Αλενδρονάτη 70mg/w p.os ρισενδρονάτη 35 mg/w p.os και ζολενδρικό οξύ 5 mg/year iv έχουν δείξει μείωση των σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων που κυμαίνεται από 30-50%. Αντίθετα η ιμπανδρονάτη 150 mg/m έδειξε μείωση μόνο των σπονδυλικών καταγμάτων Παρενέργειες: οισοφαγίτιδα, πεπτικό έλκος, εμπύρετη συνδρομή (IV), οστεονέκρωση της σιαγόνας (σε μεγάλες δόσεις IV διφωσφονικών, για οστεοπόρωση 1/100,000)

Φάρμακα: Εκλεκτικοί τροποποιητές των υποδοχέων των οιστρογόνων (SERM’s) Μη στεροειδικοί παράγοντες που συνδέονται με τον υποδοχέα των οιστρογόνων και δρουν ως αγωνιστές ή ανταγωνιστές ανάλογα με τον ιστό H Ραλοξιφένη 60 mg μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης σπονδυλικών καταγμάτων κατά 30-50%, αλλά όχι και των καταγμάτων του ισχίου Μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης Ca μαστού κατά 60% Βελτιώνει το λιπιδαιμικό προφίλ, χωρίς όμως να μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Μαλιστα σε μια μελέτη συσχετίσθηκε με αύξηση θανατηφόρων ΑΕΕ Μειώνει τον κίνδυνο υπερπλασίας του ενδομητρίου και κολπικών αιμορραγιών Κύρια παρενέργεια: εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση

Φάρμακα: Αναβολικοί παράγοντες PTH και τεριπαρατίδη rhPTH 100 mcg τεριπαρατίδη 20 mcg SC inj Η rhPTH έχει συσχετισθεί με μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων, αλλά όχι και των μη σπονδυλικών. Η τεριπαρατίδη μειώνει τόσο τα σπονδυλικά (65%) όσο και τα κατάγματα του ισχίου (53%) Η θεραπεία δεν πρέπει να υπερβαίνει τους 18-24 μήνες. Τα αποτελέσματα όμως της θεραπείας διατηρούνται για πάνω από 30 μήνες Στους αρουραίους αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης οστεοσαρκώματος (μακχροχρόνια χορήγηση και σε πολύ μεγάλες δόσεις) Κύριες παρενέργειες: ζάλη, ναυτία, κεφαλαλγία, αντίδραση στο σημείο ένεσης. Παροδική υπερασβεστιαιμία χωρίς κλινική σημασία Αντενδείνυται σε άλλες οστικές νόσους, υπερασβεστιαιμία, ΧΝΑ

Φάρμακα: Ορμονική υποκατάσταση Μείωση του κινδύνου εμφάνισης σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων κατά 30% Αύξηση του κινδύνου εμφάνισης Ca μαστού, ΑΕΕ, πιθανά ΣΝ, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, υπερτριγλυκεριδαιμία, χολολιθίαση Δεν είναι φάρμακα πρώτης γραμμής

Φάρμακα: Καλσιτονίνη Ενδογενής ορμόνη που αναστέλλει την οστεοκλαστική δραστηριότητα Μικρή αύξηση BMD Πτωχά αποτελέσματα στη μείωση καταγμάτων Μεγάλο κόστος Ένδειξη ως αναλγητικό σε οξύ κάταγμα σπονδύλου

Φάρμακα: Στρόντιο Αναστέλλει την οστική απορρόφηση και αυξάνει τη σύνθεση Μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης σπονδυλικών και μη καταγμάτων Δόση 2 mg/d Κύριες παρενέργειες: Διάρροια Προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό DVT Νέο φάρμακο αποτελεσματικό και καλά ανεκτό

Φάρμακα: Βιταμίνη Κ Χρειάζεται για την καρβοξυλίωση της οστεοκαλσίνης Αυξάνει την οστική πυκνότητα Μελέτες σε Ιάπωνες: μεγάλη μείωση σπονδυλικών και μη καταγμάτων Άλλες διατροφικές συνήθεις από Καυκάσιους Μια μελέτη σε Καυκάσιους: δεν έδειξε αύξηση BMD Δεν απαιτείται προσθήκη VitK ως αντιμετώπιση ρουτίνας

Άλλα φάρμακα Φυλλικό και B12 GH Ανδρογόνα Φθόριο

Νέες θεραπείες Denosumab: Μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του υποδοχέα RANK των οστεοκλαστών. Αυξάνει οστική πυκνοτήτα. Aναμένονται μελέτες φάσης ΙΙΙ Ανταγωνιστές των CSR p.os Αναστολείς σκληροστίνης Αναστολείς της πρωτεάσης cathepsin-Κ

Yποψήφιοι για θεραπεία (κριτήρια NOF) Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες >50 ετών με σπονδυλικά κατάγματα Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες >50 ετών με οστεοπόρωση (Τ-score<-2.5) Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπενία (Τ-score μεταξύ -1 και -2.5) και 10ετή κίνδυνο κατάγματος μηριαίου >3% ή 10ετή κίνδυνο οποιουδήποτε κατάγματος >20%

Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση κατάγματος Ηλικία Προηγούμενο κάταγμα Οικογενειακό ιστορικό κατάγματος μηριαίου Αλκοόλ Κάπνισμα Κορτικοστεροειδή Χαμηλό σωματικό βάρος http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp (Fracture Risk Assessment Tool)

Επιλογή φαρμάκου Διφωσφονικά ως 1ης γραμμής θεραπεία Αλενδρονάτη και ρισενδρονάτη προτιμώνται της ιμπεδρονάτης IV ζολενδρικό οξύ σε όσους δεν μπορούν λάβουν pos διφωσφονικά Ραλοξιφένη σε όσους αντενδείκνυνται τα διφωσφονικά. rhPTH ή τεριπαρατίδη σε ασθενείς με σοβαρή οστεοπόρωση (Τ-score<-2.5 και κάταγμα) που δεν μπορούν να λάβουν διφωσφονικά Σε ασθενείς με σοβαρή οστεοπόρωση που εμφανίζουν κάταγμα υπό θεραπεία με διφωσφονικά συνιστάται αλλαγή σε rhPTH ή τεριπαρατίδη

Συνδυασμοί φαρμάκων Διφωσφονικά και οιστρογόνα: Αυξάνουν λίγο περισσότερο τη BMD σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία Οιστρογόνα και καλσιτονίνη: Αυξάνουν λίγο περισσότερο τη BMD σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία Ραλοξιφένη και αλενδρονάτη: Αυξάνουν λίγο περισσότερο τη BMD σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία rhPTH και αλενδρονάτη: Δεν αυξάνει την BMD. Η προσθήκη μάλιστα της αλενδρονάτης περιορίζει την αύξηση της BMD που επιτυγχάνεται με την PTH Λίγες μελέτες έχουν ανακοινωθεί με συγχορήγηση ραλοξιφένης και rhPTH με ικανοποιητικά αποτελέσματα Συμπερασματικά δεν υπάρχουν δεδομένα που να αναδεικνύουν μείωση καταγμάτων, συνεπώς ο συνδυασμός φαρμάκων δεν πρέπει να χρησιμοποιείται

Παρακολούθηση θεραπείας Οι περισσότερες οδηγίες συγκλίνουν στην άποψη ότι η μέτρηση οστικής πυκνότητας πρέπει να επαναλαμβάνεται σε ένα έτος Επιτυχής κρίνεται η θεραπεία όταν BMD είναι σταθερή ή αυξάνεται Δεν υπάρχει συμφωνία στην περαιτέρω αντιμετώπιση ασθενών στους οποίους η BMD μειώνεται