Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών. Από το εργαστήριο στον κλινικό! Απόστολος Π. Αθανασιάδης Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας - Εμβρυομητρικής Ιατρικής Α΄ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ

Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών. Από το εργαστήριο στον κλινικό! Χρωματοσωματικές ανωμαλίες Πιθανότητες Επεμβατικές διαγωνιστικές μέθοδοι Καρυότυποι Δείκτες χρωματοσωματικών ανωμαλιών 1ου τριμήνου κύησης 2ου τριμήνου κύησης Πρωτόκολλα προγεννητικού ελέγχου Συνδυασμός μεθόδων 1ου και 2ου τριμήνου Προγεννητικός έλεγχος στα πολύδυμα Καθημερινά προβλήματα

Σχέση ηλικίας με χρωματοσωματικές ανωμαλίες Ηλικία Σύνδρομο Down Χρωματοσωματικές 12 εβδ. 20 εβδ. 20 ετών 1/898 1/1175 30 ετών 1/526 1/688 1/540 35 ετών 1/210 1/274 1/140 40 ετών 1/57 1/67 1/40 45 ετών 1/15 1/18 1/12

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα λήψης εμβρυικών κυττάρων Βιοψία Τροφοβλάστης Μικρότερη ηλικία κύησης (10η- 14η εβδομάδα) Δυνατότητα διακοπής με απόξεση Κοινωνική προστασία Εκλεκτική μείωση στη πολύδυμη κύηση Αμνιοπαρακέντηση Μεγαλύτερη ηλικία κύησης (15η -22η εβδομάδα) Ευρέως γνωστή Τεχνικά ευκολότερη και πιο διαδεδομένη Μικρότερος κίνδυνος αποβολής (1/200) www.progennitiki-diagnosi.gr

Προγεννητικός έλεγχος με βιοψία τροφοβλάστης Μονογονιδιακά νοσήματα (κίνδυνος 25%) 1ου τριμήνου κύηση (κίνδυνος > 1/300) Δίδυμα: Κίνδυνος (κίνδυνος >1/300) Επιθυμία μητέρας (αποκλεισμός πατρότητας ) Οικογενειακό ιστορικό κληρονομούμενης ασθένειας Οποιαδήποτε ένδειξη από μη επεμβατικό έγχο στο 1ο τρίμηνο Method of choice

Μοριακός καρυότυπος Μέθοδος που εκτός των μεγάλων ανευπλοειδιών ανιχνεύει ελλείμματα/διπλασιασμούς (CNVs) μεγέθους >2.000 ζ.β. σε όλο το γονιδίωμα (όλα τα χρωμοσώματα) ταυτόχρονα Ο μοριακός καρυότυπος χαμηλής ανάλυσης με υψηλή ανάλυση μόνο σε χαρακτηρισμένες περιοχές υπεύθυνες για την ανάπτυξη γνωστών συνδρόμων (120-150 γενετικών. συνδρ.) Σήμερα φαίνεται ότι μπορεί να αντικαταστήσει την κλασική κυτταρογενετική ανάλυση. Παπουλίδης Ι @ Ευρωγενετική

Μη επεμβατικό προγεννητικό τεστ (NIPT) Δύναται να ανιχνεύσει >98% των περιπτώσεων με σύνδρομο Down με ποσοστό ψευδώς θετικών <0.5%. Χαμηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα παρουσιάζει για Τ 18 και 13 Ο μη επεμβατικός έλεγχος δεν αντικαθιστά την αξιοπιστία και την διαγνωστική ακρίβεια του προγεννητικού ελέγχου με CVS ή αμνιοπαρακέντηση οι οποίες πρέπει να παραμείνουν ως μέθοδοι επιλογής για τις εγκύους! Να περιορίσει το άγχος που προκαλείται από την εφαρμογή πολλαπλών ελέγχων και ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων Σε περίπτωση θετικών βιοχημικών αποτελεσμάτων: Βιοψία τροφοβλάστης @ 1ο τρίμηνο Αμνιοπαρακέντηση @ 2ο τρίμηνο! Σε περιπτώσεις θετικού αποτελέσματος θα πρέπει να διενεργείται επεμβατικός έλεγχος για επιβεβαίωση Οι μελέτες περιορίζονται σε περιστατικά υψηλού κινδύνου. Το ποσοστό ψευδώς θετικών αναμένεται να είναι μεγαλύτερο αν εφαρμοστεί σε εγκυμοσύνες μέσου και χαμηλού κινδύνου Παπουλίδης Ι @ Ευρωγενετική

Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών. Από το εργαστήριο στον κλινικό! Χρωματοσωματικές ανωμαλίες Πιθανότητες Επεμβατικές διαγωνιστικές μέθοδοι Καρυότυποι Δείκτες χρωματοσωματικών ανωμαλιών 1ου τριμήνου κύησης 2ου τριμήνου κύησης Πρωτόκολλα προγεννητικού ελέγχου Συνδυασμός μεθόδων 1ου και 2ου τριμήνου Προγεννητικός έλεγχος στα πολύδυμα Καθημερινά προβλήματα

Χρησιμοποιούμενοι δείκτες χρωματοσωματικών ανωμαλιών Ηλικία της μητέρας Δείκτες 1ου τριμήνου Αυχενική διαφάνεια (+) PAPP-A+Free B hCG Ύπαρξη ρινικών οστών Δείκτες 2ου τριμήνου Υπερηχογραφικοί δείκτες AFP+B hCG+uE3+Inhibin A

Αυχενική διαφάνεια Φυσιολογική Αυξημένη Κεφαλουριαίο μήκος 45-84mm Μέση οβελιαία τομή Το έμβρυο να καλύπτει το 1/3 της εικόνας Ευδιάκριτα όρια αυχενικής διαφάνειας & μέτρησης

Πιθανότητα χρωμοσωμικών ανωμαλιών, ενδομητρίου θανάτου και σοβαρών ανωμαλιών & αυχενική διαφάνεια Χρωμοσωμικές Ενδομήτριος θάνατος Σοβαρές ανωμαλίες Στην πλειοψηφία τα έμβρυα πεθαίνουν μέχρι την ηλικία των 20 εβδομάδων κύησης και συνήθως εμφανίζουν εξέλιξη της αυξημένης ΑΔ Σοβαρές εμβρυϊκές ανωμαλίες ορίζονται αυτές που απαιτούν θεραπευτική ή/και χειρουργική αντιμετώπιση ή καταστάσεις που προκαλούν πνευματική αναπηρία

Συγγενείς καρδιοπάθειες 8/1000 50% ασυμπτωματικές κατά τη γέννηση 20% θνησιγενών νεογνών 30% νεογνικών θανάτων Αυχενική διαφάνεια (5ης-95ης): 3/1000 Αυχενική διαφάνεια >95ης (>5,5mm): Χ40 φορές κατά τη γέννηση, στο άλλο μισό χαρακτηρίζονται σοβαρές διότι είτε είναι θανατηφόρες ή απαιτούν εγχείρηση ή καθετηριασμό της καρδιάς στη διάρκεια του πρώτου έτους ζωής Clur SA, eta al: Pren Diag, 2008

Πιθανότητα να γεννηθεί υγιές παιδί και πρωτόκολλο αντιμετώπισης Fetal Medicine Foundation

Ρινικό οστό @ 1ο τρίμηνο κύησης Παρουσία Απουσία Γωνία κεφαλής Καθαρή εικόνα του ρινικού οστού, του δέρματος και του χόνδρου

Πληθυσμιακός έλεγχος και διάγνωση συνδρόμου Down στο 1ο τρίμηνο Τρισωμία 21 Φυσιολογικά Αυχενική διαφάνεια 80% 5% Απουσία ρινικού οστού 65% 2% Ανώμαλη ροή πόρου 65% 3% Ανεπάρκεια τριγλώχινος 65% 1% Αμβλεία γωνία προσώπου 65% 5%

Διαμόρφωση κινδύνου με τους υπερηχογραφικούς δείκτες 2ου τριμήνου Αυχενική πτυχή (> 6 mm) (Χ10) Υποπλαστικό ρινικό οστό (Χ4) Υπερηχογενής εστία της καρδιάς (Χ1.1) Διάταση της πυέλου των νεφρών (Χ1.5) Υπερηχογενές έντερο (Χ3) Διάταση πλαγίων κοιλιών του εγκεφάλου (Χ3) Ενδομήτρια βραδύτητα της ανάπτυξης (Χ3) Κύστεις χοριοειδών πλεγμάτων (Χ0) 20 ετών 35 ετών Κίνδυνος με ηλικία 1/1200 1/270 Αυχενική πτυχή (>) 1/120 1/27 Εστία καρδιάς 1/1080 1/243 Όριο κινδύνου 1/300

Κίνδυνος συνδρόμου Down γυναίκας 30 ετών Ύπαρξη υπερηχογενούς εστίας Κίνδυνος ηλικίας 30 ετών = 1/688 (6.41x0.67x0.68x0.62x0.85x0.87x0.79) = 1.1 Κίνδυνος μετά το εύρημα 1/625 (688:1.1) Ύπαρξη υπερηχογενούς εστίας + Υδρονέφρωσης Κίνδυνος ηλικίας 30 ετών = 1/688 (6.41x0.67x0.68x0.62x6.77x0.87x0.79) = 8.42 Κίνδυνος μετά το εύρημα 1/82 (688:8.42)

Ευρήματα σε παθολογικούς καρυοτύπους @ 2ο τρίμηνο της κύησης Σύνολο (n=112) Υπερηχογραφικά ευρήματα 55/112 (49.1%) Εμβρυϊκές δυσπλασίες 26/112 (23.2%) Βιοχημικοί δείκτες 14/112 (12.5%) Μεγαλύτερη αξιοπιστία έχουν οι δείκτες 1ου τριμήνου κύησης! Σύνδρομο Down (n=66) Υπερηχογραφικά ευρήματα 35/66 (53.1%) Εμβρυϊκές δυσπλασίες 11/66 (16.7%) Αυχενική πτυχή 11/66 (16.7%) Βιοχημικοί δείκτες 10/66 (15.1%) Κέντρο Προγεννητικού Ελέγχου Θεσσαλονίκης, 2006

Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών. Από το εργαστήριο στον κλινικό! Χρωματοσωματικές ανωμαλίες Πιθανότητες Επεμβατικές διαγωνιστικές μέθοδοι Καρυότυποι Δείκτες χρωματοσωματικών ανωμαλιών 1ου τριμήνου κύησης 2ου τριμήνου κύησης Πρωτόκολλα προγεννητικού ελέγχου Συνδυασμός μεθόδων 1ου και 2ου τριμήνου Προγεννητικός έλεγχος στα πολύδυμα Καθημερινά προβλήματα

Χρησιμοποιούμενοι δείκτες χρωματοσωματικών ανωμαλιών Ηλικία της μητέρας Δείκτες 1ου τριμήνου Αυχενική διαφάνεια (+) PAPP-A+Free B hCG Ύπαρξη ρινικών οστών Δείκτες 2ου τριμήνου Υπερηχογραφικοί δείκτες AFP+B hCG+uE3+Inhibin A 30% 70 % 90% +90% 60%

Όριο κινδύνου πραγματοποίησης επεμβατικού ελέγχου Ορίζεται ανάλογα με το χρησιμοποιούμενο πρωτόκολλο Έχει απόλυτη συνάρτηση με τις παρεχόμενες υπηρεσίες Συνήθως στην Ελλάδα είναι 1/250 ή 1/300 Χρησιμοποιείται αυτόνομα κι όχι συνδυαστικά

Ποιοι κάνουν προγεννητικό έλεγχο στην Ελλάδα Ποιοι κάνουν προγεννητικό έλεγχο στην Ελλάδα Κέντρα προγεννητικού ελέγχου Μικροβιολογικά εργαστήρια Ακτινολογικά εργαστήρια Μαιευτήρες Ιατρικά Διαγνωστικά Κέντρα Κέντρα Γενετικής Άλλες ιατρικές ειδικότητες

Πιθανότητα τρισωμίας 21 σε πληθυσμό 100000 γεννήσεων (n=200) Ηλικία μητέρας >35 FR 20% (n=20000) DR 50% (n=100) Αυχενική διαφάνεια FR 5% (n=5000) DR 80% (n=160) Συνδυασμένη (MA+NT+PaPP-A+hβCG) FR 5% (n=5000) DR 90% (n=180) Όλα (NB+TrV+DV) FR 2% (n= 2000) DR 95% (n=190) Nicolaides K: JUOG, Oct 2007

Στρατηγική Προγεννητικού Ελέγχου Ύπαρξη εθνικής πολιτικής Αξιοπιστία τω μεθόδων Υψηλή ευαισθησία Χαμηλά ψευδώς θετικά Follow up Οικονομικοί παράγοντες Σύστημα υγείας Επιβάρυνση του ασθενούς Καθορισμός της στρατηγικής από τους μαιευτήρες Απαραίτητη η χρησιμοποίηση πρωτοκόλλων στον προγεννητικό έλεγχο!

Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών. Από το εργαστήριο στον κλινικό! Χρωματοσωματικές ανωμαλίες Πιθανότητες Επεμβατικές διαγωνιστικές μέθοδοι Καρυότυποι Δείκτες χρωματοσωματικών ανωμαλιών 1ου τριμήνου κύησης 2ου τριμήνου κύησης Πρωτόκολλα προγεννητικού ελέγχου Συνδυασμός μεθόδων 1ου και 2ου τριμήνου Προγεννητικός έλεγχος στα πολύδυμα Καθημερινά προβλήματα

Γυναίκα 30 χρονών 1ο τρίμηνο κύησης 1/500 2ο τρίμηνο κύησης Αυχενική διαφάνεια + free β-hCG & PAPP-A 1/500 2ο τρίμηνο κύησης Αυχενική πτυχή >6 mm Αμνιοπαρακέντηση ΝΑΙ ΌΧΙ

Αυχενική διαφάνεια+free β hCG, PAPP-A + υπερηχογράφημα ΙΙ n=14934 51/ 14934 (3.40/00) έμβρυα με σύνδρομο Down 825/14934 (5.5%) αμνιοπαρακεντήσεις 46/51 (90.2%) Down διαγνώστηκαν προγεννητικά 41/46 (89.1%) Down βρέθηκαν στο 1ο τρίμηνο (αυχενική διαφάνεια +free β-hCG+PAPP-A) 5/46 (10.86%) Down διαγνώστηκαν στο 2ο τρίμηνο (υπερηχογράφημα ΙΙ επιπέδου +αυχενική πτυχή) Αύξηση αξιοπιστίας 12.5% Rozenberg P, et al: Am J Ob Gyn, 2006

Γυναίκα 30 χρονών 1ο τρίμηνο κύησης 1/500 2ο τρίμηνο κύησης Αυχενική διαφάνεια + free β-hCG & PAPP-A 1/500 2ο τρίμηνο κύησης Αυχενική πτυχή >6 mm Αμνιοπαρακέντηση ΝΑΙ ΌΧΙ

Γυναίκα 30 χρονών 1ο τρίμηνο κύησης AFP & free β-hCG & UE3 & Inhibin A = 1/400 2ο τρίμηνο κύησης Υπερηχογενής εστία καρδιάς Αμνιοπαρακέντηση ΝΑΙ ΌΧΙ ή Υπερηχογενής εστία καρδιάς + διάταση πυέλου νεφρών

Φυσιολογικό υπερηχογράφημα επιπέδου ΙΙ μειώνει την πιθανότητα συνδρόμου Down κατά 45 % Nyberg et al: Am J Ob Gyn, 1995 Η μη ύπαρξη δυσπλασιών και δεικτών στο υπερηχογράφημα επιπέδου ΙΙ μειώνει την πιθανότητα συνδρόμου Down της ηλικίας της γυναίκας στο 1/3 (LR=0.30) Nicolaides KH: Ultrasound Ob & Gyn, 2003

Γυναίκα 30 χρονών 1ο τρίμηνο κύησης Αυχενική διαφάνεια + free β-hCG & PAPP-A 1/1000 2ο τρίμηνο κύησης AFP & free β-hCG & UE3 & Inhibin A 1/100 Αμνιοπαρακέντηση ΝΑΙ ΌΧΙ

Δείκτες 1ου τριμήνου & 2ου τριμήνου n= 38167 Αυχενική διαφάνεια (11, 12, 13 εβδομάδες) (+) PAPP-A & free β–hCG AFP, free β–hCG, UE, Inhibin A (15-18 εβδομάδες) Συνδυασμός όλων Malone FD, et al: N Eng J Med, 2005

1ου τριμήνου & 2ου τριμήνου βιοχημικοί δείκτες + αυχενική διαφάνεια n= 38167 Αυχενική διαφάνεια 11η-13η εβδομάδα 82% ΨΘ 3.2% (NT+PAPPA+fβhCG) 11η εβδομάδα 87% ΨΘ 5.6% 12η εβδομάδα 85% ΨΘ 5.6% 13η εβδομάδα 82% ΨΘ 5.6% (AFP+fβ-hCG+UE+InhA) 16η 17η εβδομάδα 81% ΨΘ 8.5% , κυστικό ύγρωμα δεν συμπεριλαμβάνεται αλλιώς αντί 82 =77% Malone FD, et al: N Eng J Med, 2005

Συνδυασμός δεικτών 1ου & 2ου τριμήνου κύησης (NT+PAPPA+fβhCG)+ (AFP+fβ-hCG+UE+InhA) Ανεξάρτητη ενημέρωση κατά 1ο και 2ο τρίμηνο (NT+PAPPA+fβhCG) / (AFP+fβ-hCG+UE+InhA) Ευαισθησία 94% Ψευδώς θετικά 11% Βαθμιδωτή, σειριακή ενημέρωση κατά 1ο και 2ο τρίμηνο (NT+PAPPA+fβhCG)/ (NT+PAPPA+fβhCG)+(AFP+fβ-hCG+UE+InhA) Ευαισθησία 95% Ψευδώς θετικά 5% Πλήρης συνδυαστική, μοναδική ενημέρωση κατά 2ο τρίμηνο (NT+PAPPA+fβhCG)+(AFP+fβ-hCG+UE+InhA) Ευαισθησία 96% Ψευδώς θετικά 3% 1/150 1o τρίμηνο, 1/300 2ο τρίμηνο Malone FD, et al: N Eng J Med, 2005

Γυναίκα 30 χρονών 1ο τρίμηνο κύησης Αυχενική διαφάνεια + free β-hCG & PAPP-A 1/1000 2ο τρίμηνο κύησης AFP & free β-hCG & UE3 & Inhibin A 1/100 Αμνιοπαρακέντηση ΝΑΙ ΌΧΙ

Θετική ή αρνητική απάντηση στην πραγματοποίηση διαγνωστικής επέμβασης n=30,564 100 Υψηλού κινδύνου > 1/100 90 Ενδιάμεσος κίνδυνος 1/ 101 – 1/1000 80 Επί διαφορετικών αποτελεσμάτων απαιτείται εξατομίκευση των περιστατικών!!!! 70 Invasive testing rate (%) 60 50 40 Χαμηλού κινδύνου <1/1000 30 20 10 100 1001 2000 3000 >4000 Estimated risk for trisomy 21 (1 in ) Nicolaides & Chervenak 2005

Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών. Από το εργαστήριο στον κλινικό! Χρωματοσωματικές ανωμαλίες Πιθανότητες Επεμβατικές διαγωνιστικές μέθοδοι Καρυότυποι Δείκτες χρωματοσωματικών ανωμαλιών 1ου τριμήνου κύησης 2ου τριμήνου κύησης Πρωτόκολλα προγεννητικού ελέγχου Συνδυασμός μεθόδων 1ου και 2ου τριμήνου Προγεννητικός έλεγχος στα πολύδυμα Καθημερινά προβλήματα

Προγεννητικός έλεγχος στις πολύδυμες κυήσεις Αφορά τουλάχιστον δύο έμβρυα Δεν πραγματοποιείται βιοχημική εξέταση σε κυήσεις μεγαλύτερες των διδύμων Επηρεάζεται από την χοριονικότητα και η πιθανότητα δυσπλασιών είναι διαφορετική Ως προς τις μονήρεις κυήσεις Μεταξύ των αδελφών διδύμων Πολλές φορές είναι αποτέλεσμα των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (ηλικία >35 ετών) Ο έλεγχος της πολύδυμης κύησης είναι δυσκολότερος

Πιθανότητα δυσπλασιών στα δίδυμα Μονογενή Ανατομικές δυσπλασίες x 8 Χρωματοσωματικές x 1 Μονογονιδιακά νοσήματα Δυογενή Ανατομικές δυσπλασίες x 2 Χρωματοσωματικές Μονογονιδιακά νοσήματα Επειδή το α-τεστ αφορά συνολικά και τα δύο έμβρυα! Στις δίδυμες κυήσεις εξέταση εκλογής: το συνδυασμένο τεστ @1ο τρίμηνο

Τεχνική παρακέντησης στα δίδυμα Σημειώσεις Θέση των διδύμων σε σχέση με τον τράχηλο και την γυναίκα Πλακούντες Για κάθε επέμβαση: την σειρά παρακέντησης των εμβρύων, την ποσότητα και ποιότητα του υλικού, την διαδρομή εισόδου

Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών Προγεννητικός έλεγχος χρωματοσωματικών ανωμαλιών. Από το εργαστήριο στον κλινικό! Χρωματοσωματικές ανωμαλίες Πιθανότητες Επεμβατικές διαγωνιστικές μέθοδοι Καρυότυποι Δείκτες χρωματοσωματικών ανωμαλιών 1ου τριμήνου κύησης 2ου τριμήνου κύησης Πρωτόκολλα προγεννητικού ελέγχου Συνδυασμός μεθόδων 1ου και 2ου τριμήνου Προγεννητικός έλεγχος στα πολύδυμα Καθημερινά προβλήματα

Αιμοληψία την ίδια ημέρα Πραγματοποίηση αυχενικής διαφάνειας 10 ημέρες πριν από την αιματολογική εξέταση Αιμοληψία 10 ημέρες μετά Αιμοληψία την ίδια ημέρα

Αιμοληψία την ίδια ημέρα Πραγματοποίηση αυχενικής διαφάνειας 10 ημέρες πριν από την αιματολογική εξέταση Αιμοληψία 10 ημέρες μετά Αιμοληψία την ίδια ημέρα Astraia, Kryptor

Πιθανή Ημερομηνία Τοκετού Πραγματοποίηση υπερηχογραφήματος 2ου τριμήνου 15 ημέρες πριν από την αιματολογική εξέταση Αμφιβρεγματική (BPD) Πιθανή Ημερομηνία Τοκετού Prisca, SSDWLAB

SSDWLAB

Αιμοληψία την ίδια ημέρα Πραγματοποίηση αυχενικής διαφάνειας 10 ημέρες πριν από την αιματολογική εξέταση Αιμοληψία 10 ημέρες μετά Αιμοληψία την ίδια ημέρα Η αιματολογική εξέταση 1ου & 2ου τριμήνου δεν είναι απαραίτητο να πραγματοποιείται την ίδια ημέρα με τις μετρήσεις του υπερήχου! Prisca, Siemens

Προϋποθέσεις για την αξιοπιστία των μη επεμβατικών μεθόδων ανίχνευσης χρωματοσωματικών ανωμαλιών Συνεχής εκπαίδευση του γιατρού στην πραγματοποίηση και αξιολόγηση των δεικτών Προγράμματα πιθανολόγησης Συνεκτίμηση όλων των παραμέτρων Παραπεμπτικό εξέτασης Έλεγχος μαιευτικών εκτιμήσεων Αξιόπιστες βιοχημικές μετρήσεις, έλεγχος, και follow up και διόρθωση των μέσων τιμών σε τακτά χρονικά διαστήματα Ύπαρξη follow up και διόρθωση των παραμέτρων Εκτενής ενημέρωση του ζευγαριού για τις δυνατότητες και την αξιοπιστία των δεικτών

Συμπεράσματα Οι συνδυασμένοι δείκτες 1ου τριμήνου κύησης έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία την 11η εβδομάδα Οι δείκτες χρωμοσωμικών ανωμαλιών 2ου τριμήνου κύησης συμπληρώνουν την προγεννητική διάγνωση παθολογικών καρυοτύπων Πρέπει να ελέγχονται τα παρεχόμενα δεδομένα από τους μαιευτήρες