Σύγχρονες κατευθυντήριες ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΚΟΛΛΕΓΙΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ «Σύγχρονες απόψεις στα μεταβολικά νοσήματα» Σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες στην αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης Σ. Αντωνόπουλος, MD, PhD Ειδικός Παθολόγος -Hypertension Specialist of ESH Διευθυντής Β΄ Παθολογικού Τμήματος Τζάνειο Γ.Ν. Πειραιά

Ταξινόμηση επιπέδων αρτηριακής πίεσης ESH / ESC 2012 Κατηγορία ΑΠ ΣΑΠ ΔΑΠ (mmHg) Ιδανική Φυσιολογική Ανώτερη φυσιολογική Υπέρταση 1ου βαθμού Υπέρταση 2ου βαθμού Υπέρταση 3ου βαθμού Μεμονωμένη συστολική υπέρταση <120 <80 120-129              80-84 130-139 85-89 140-159 90-99 160-179 100-109 ≥180 ≥110 ≥140 <90

Ταξινόμηση επιπέδων αρτηριακής πίεσης JNC 7 Κατηγορία ΑΠ ΣΑΠ ΔΑΠ (mmHg) Φυσιολογική Προϋπέρταση Υπέρταση σταδίου1 Υπέρταση σταδίου 2 <120 <80 120-139 80-89   140-159 90-99 ≥160 ≥100

Διαγνωστικά όρια υπέρτασης ESH – ESC 2012 Μέθοδος μέτρησης ΣΑΠ ΔΑΠ (mmHg) Ιατρείο 24ωρη καταγραφή Σπίτι 140 90 125-130 80 130-135 85

Τεχνική μέτρησης της αρτηριακής πίεσης Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των WHO /ISH, JNC 7 και ESH / ESC η μέτρηση της ΑΠ θα πρέπει να γίνεται με τη χρήση υδραργυρικού σφυγμομανομέτρου, αφού ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα: Ο ασθενής θα πρέπει να καθίσει σε καρέκλα σε ένα ήσυχο δωμάτιο για λίγα λεπτά. Η περιχειρίδα θα πρέπει να έχει διαστάσεις 12 –13 cm x 35 cm (μεγαλύτερων διαστάσεων περιχειρίδα χρησιμοποιείται για τα παχύσαρκα άτομα, ενώ αντίθετα μικρότερων διαστάσεων για τα παιδιά) Η τοποθέτηση του σφυγμομανομέτρου θα πρέπει να γίνεται παράλληλη με το επίπεδο της καρδιάς Λαμβάνουμε δύο τουλάχιστον μετρήσεις με απόσταση 1 – 2 λεπτών και πρόσθετες μετρήσεις αν οι δύο πρώτες διαφέρουν σημαντικά. Η μέτρηση της ΔΑΠ αντιστοιχεί στη φάση 5 των ήχων Korotkoff. Η μέτρηση της ΑΠ θα πρέπει να γίνεται και στα δύο άκρα (πρώτη επίσκεψη) και θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνει και την μέτρηση της ΑΠ 1 και 5 λεπτά μετά τη στάση σε όρθια θέση σε ηλικιωμένα άτομα, διαβητικούς ασθενείς, ή κάθε άλλη κατάσταση στην οποία είναι συνηθισμένη η ορθοστατική υπόταση. Μέτρηση καρδιακής συχνότητας (30sec) μετά τη δεύτερη μέτρηση της ΑΠ σε καθιστή θέση.

Απαραίτητη προϋπόθεση: Εξασφάλιση αξιοπιστίας μετρήσεων Μέτρηση της πίεσης στο σπίτι Κατά κανόνα η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης και η απόφαση για έναρξη φαρμακευτικής αγωγής δεν πρέπει να βασίζονται σε μέτρηση που γίνεται σε μια μοναδική επίσκεψη. Αποτελεί εθνικό πρόγραμμα διάγνωσης της αρτηριακής υπέρτασης Αποφυγή κινδύνου υπερδιάγνωσης της νόσου και λανθασμένης χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής Υπέρταση «λευκής μπλούζας» ή υπέρταση ιατρείου Συγκαλυμμένη ή masked υπέρταση Κινητοποίηση και συμμόρφωση του ασθενή με την αγωγή Απαραίτητη προϋπόθεση: Εξασφάλιση αξιοπιστίας μετρήσεων (σωστές συνθήκες και τεχνική, ακριβής συσκευή www.dableducational.org)

Κλινική προσέγγιση Η σχολαστική λήψη οικογενειακού και ατομικού ιστορικού είναι απαραίτητη σε όλα τα άτομα με αυξημένη αρτηριακή πίεση, όπως και η προσεκτική κλινική εξέταση με σκοπό την ανίχνευση συμπτωμάτων ή σημείων δευτεροπαθούς υπέρτασης ή βλάβης οργάνων – στόχων.

Κατευθυντήριες οδηγίες για οικογενειακό Κατευθυντήριες οδηγίες για οικογενειακό και ατομικό αναμνηστικό (ESH - ESC 2007) Παράγοντες κινδύνου: οικογενειακό και ατομικό ιστορικό υπέρτασης και καρδιαγγειακής νόσου οικογενειακό και ατομικό ιστορικό δυσλιπιδαιμίας οικογενειακό και ατομικό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη κάπνισμα διατροφικές συνήθειες παχυσαρκία – φυσική δραστηριότητα προσωπικότητα

Κατευθυντήριες οδηγίες για οικογενειακό Κατευθυντήριες οδηγίες για οικογενειακό και ατομικό αναμνηστικό (ESH - ESC 2007) Διάρκεια και προηγούμενα επίπεδα υπέρτασης. Ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης: οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου (πολυκυστικοί νεφροί) νεφρική νόσος, λοιμώξεις ουροποιητικού, αιματουρία, κατάχρηση αναλγητικών (παρεγχυματική νεφρική νόσος) Λήψη φαρμάκων / ουσιών: από του στόματος αντισυλληπτικά, γλυκόριζα, καρβενοξολόνη, ρινικές σταγόνες, κοκαΐνη, αμφεταμίνες, στεροειδή, μη – στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ερυθροποιητίνη, κυκλοσπορίνη) Επεισόδια εφίδρωσης, κεφαλαλγίας, άγχους, αισθήματος παλμών (φαιοχρωμοκύττωμα) Επεισόδια μυϊκής αδυναμίας – τετανίας (αλδοστερονισμός)

Κατευθυντήριες οδηγίες για οικογενειακό Κατευθυντήριες οδηγίες για οικογενειακό και ατομικό αναμνηστικό (ESH - ESC 2007) Συμπτώματα βλάβης οργάνων εγκέφαλος – οφθαλμοί: κεφαλαλγία, ίλιγγος, διαταραχές όρασης, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, αισθητικές ή κινητικές διαταραχές καρδιά: αίσθημα παλμών, προκάρδιο άλγος, δύσπνοια, οιδήματα σφυρών νεφροί: αίσθημα δίψας, πολυουρία, νυκτουρία, αιματουρία περιφερικές αρτηρίες: ψυχρά άκρα, διαλείπουσα χωλότητα Προηγηθείσα φαρμακευτική αγωγή φάρμακα, αποτελεσματικότητα, παρενέργειες Ατομικοί, οικογενειακοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες

Άνδρες > 55 ετών, Γυναίκες > 65 ετών* Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα οι οποίοι χρησιμοποιούνται για διαστρωμάτωση Επίπεδα ΣΑΠ και ΔΑΠ* Άνδρες > 55 ετών, Γυναίκες > 65 ετών* Κάπνισμα* Δυσλιπιδαιμία (Ολική Χοληστερόλη>190mg/dl* ή LDL-χοληστερόλη>115 mg/dl ή HDL-χοληστερόλη<40 για άνδρες και <46mg/dl για γυναίκες ή TG>150 mg/dl Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου* (<55 ετών για άνδρες, <65 ετών για γυναίκες) Κοιλιακή παχυσαρκία (≥102 cm για άνδρες, ≥88 cm για γυναίκες) CRP ≥ 1 mg/dl Σακχαρώδης διαβήτης** Glu >126mg/dl * Κοινοί παράγοντες κινδύνου WHO / ISH και ESH / ESC ** Ο σακχαρώδης διαβήτης στις οδηγίες των ESH / ESC παρουσιάζεται ως αυτόνομη κατηγορία, χωριστά από τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου, με σκοπό να τονισθεί η σπουδαιότητά του.

- ΗΚΓ: Sokolow – Lyons>38mm, Cornell >2440mm ms, Βλάβη οργάνου - στόχου Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας - ΗΚΓ: Sokolow – Lyons>38mm, Cornell >2440mm ms, - υπερηχογράφημα: LVMI ♂≥125, ♀≥110g/m²) Υπερηχογραφική εικόνα πάχυνσης τοιχώματος αρτηριών (καρωτιδικό IMT ≥0,9mm) ή αθηρωματικής πλάκας Μικρή αύξηση κρεατινίνης ορού - ♂:1,3-1,5, ♀:1,2-1,4 mg/dl Μικρολευκωματινουρία - 30-300mg/24ωρο - λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνη ♂≥22, ♀≥31 mg/g ABI <0.9

Περιφερική αγγειακή νόσος Καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσος Αγγειακή εγκεφαλική νόσος: ισχαιμικό ΑΕΕ, εγκεφαλική αιμορραγία, παροδικό ΑΕΕ Καρδιακή νόσος: έμφραγμα μυοκαρδίου, στηθάγχη, στεφανιαία επαναιμάτωση, καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική νόσος: διαβητική νεφροπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ορού > 1,5 mg/dl για άνδρες, >1,4 mg/dl για γυναίκες), πρωτεϊνουρία >300mg/24ωρο Περιφερική αγγειακή νόσος Προχωρημένη αμφιβληστροειδοπάθεια: αιμορραγίες ή εξιδρώματα, οίδημα οπτικής θηλής

Εργαστηριακή προσέγγιση Στόχοι Ανεύρεση καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου Αποκάλυψη ασυμπτωματικής βλάβης οργάνων – στόχων Ανίχνευσης πιθανότητας εμφάνισης δευτεροπαθούς υπέρτασης Διαπίστωση Πολύπλοκες και δαπανηρές εξετάσεις – άχρηστες στις περισσότερες περιπτώσεις

Εξετάσεις ρουτίνας: Γλυκόζη αίματος (κατά προτίμηση νηστείας) Εργαστηριακός έλεγχος Εξετάσεις ρουτίνας: Γλυκόζη αίματος (κατά προτίμηση νηστείας) Ολική Χοληστερόλη ορού HDL – Χοληστερόλη Τριγλυκερίδια νηστείας Ουρικό οξύ ορού Κρεατινίνη ορού – Εκτιμώμενη κάθαρση κρεατινίνης Κάλιο ορού Αιμοσφαιρίνη – Αιματοκρίτης Γενική ούρων - dipstick για ανίχνευση μικρολευκωματινουρίας ΗΚΓ

Υπολογισμός νεφρικής κάθαρσης (ml/min) - Cockroft-Gault [140 – ηλικία (έτη)] x [Βάρος (Kg)] 72 x [Κρεατινίνη (mg/dL)] [ x 0,85 ]

Συνιστώμενες εξετάσεις: Εργαστηριακός έλεγχος Συνιστώμενες εξετάσεις: Υπερηχογράφημα καρδιάς Triplex καρωτίδων – σπονδυλοβασικού συστήματος CRP Δείκτης ΑΠ αστραγάλου – βραχίονα HbA1c Παρακολούθηση ΑΠ κατ’ οίκον Λεύκωμα ούρων 24ώρου Βυθοσκόπηση (σε σοβαρή υπέρταση)

Εξειδικευμένες εξετάσεις: (μόνο από ειδικούς) Εργαστηριακός έλεγχος Εξειδικευμένες εξετάσεις: (μόνο από ειδικούς) Επιπλεγμένη υπέρταση: έλεγχος εγκεφαλικής, καρδιακής και νεφρικής λειτουργίας Διερεύνηση δευτεροπαθούς υπέρτασης: ρενίνη, αλδοστερόνη, κορτιζόλη, κετοστεροειδή, κατεχολαμίνες, υπερηχογράφημα νεφρών – επινεφριδίων, αξονική τομογραφία, αγγειογραφία, μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου

2 mm Hg μείωση της μέσης ΣΑΠ Μετά-ανάλυση 61 προοπτικών μελετών 1 εκατομμύριο ασθενείς 12.7 εκατομμύρια ανθρωποέτη 7% μείωση του κινδύνου θανατηφόρου ισχαιμικού καρδιακού επεισοδίου 2 mm Hg μείωση της μέσης ΣΑΠ Στην ίδια μετανάλυση 61 προοπτικών μελετών αποδείχτηκε ότι μόλις 2 mmHg μείωση στην ΣΑΠ έχει σαν αποτέλεσμα 7% μείωση της θνησιμότητας από ισχαιμικό καρδιακό επεισόδιο και 10% μείωση της θνησιμότητας από εγκεφαλικό επεισόδιο. 10% μείωση του θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913

Οφέλη από τη ρύθμιση της υπέρτασης Μέση Ποσοστιαία Μείωση Εγκεφαλικά Επεισόδια 35–40% Εμφράγματα του Μυοκαρδίου 20–25% Καρδιακή Ανεπάρκεια 50%

JNC 7 >140/90 mmHg για όλους τους ασθενείς Κριτήρια αρτηριακής πίεσης για έναρξη θεραπείας (mmHg) JNC 7 >140/90 mmHg για όλους τους ασθενείς >130/80 mmHg για ασθενείς με διαβήτη ή νεφρική νόσο

Έναρξη αγωγής ΣΑΠ 140-159mmHg ή ΔΑΠ 90-99mmHg Χαμηλός-Μέτριος κίνδυνος Αλλαγή τρόπου ζωής Υψηλός-Πολύ υψηλός κίνδυνος Φαρμακευτική αγωγή ΣΑΠ 130-139mmHg ή ΔΑΠ 85-89mmHg Και ΣΔ Όχι φαρμακευτική αγωγή ΣΔ και υποκλινική οργανική βλάβη ESH-ESC 2012

Χθες ESH) (NKF)

Στόχοι θεραπείας αρτηριακής πίεσης ΣΑΠ<140 mmHg και ΔΑΠ<90 mmHg Στόχος ΣΑΠ<130mmHg σε ασθενείς με ΣΔ ή πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο δεν υποστηρίζεται από αποδείξεις μελετών ESH-ESC 2012

Κύρια σημεία τροποποίησης της διαβίωσης Αλλαγή Σύσταση Μέση μείωση ΣΑΠ Μείωση σωματικού βάρους Διατήρηση φυσιολογικού βάρους (BMI: 18,5-24,9 kg/m2) 5-20mmHg / 10kg Πρόγραμμα διατροφής DASH Διατροφή πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και προϊόντα χαμηλών λιπαρών με μειωμένη περιεκτικότητα σε κεκορεσμένα και ολικά λίπη 8-14mmHg Μείωση διατροφικού άλατος Μείωση της πρόσληψης διατροφικού άλατος σε ≤ 100mmol/ημέρα (2,4 gr νατρίου ή 6 gr χλωριούχου νατρίου) 2-8mmHg Αεροβική γυμναστική Τακτική αεροβική φυσική άσκηση (π.χ. γρήγορο βάδισμα) τουλάχιστον 30 λεπτά την ημέρα, τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδος 4-9mmHg Μείωση της κατανάλωσης οινοπνεύματος Άνδρες : ≤ 2 ποτά* ημερησίως . Γυναίκες και ελαφρόσωμοι άνδρες : ≤1 ποτό ημερησίως (*1 ποτό = 15 ml αιθανόλης) 2-4mmHg Διακοπή καπνίσματος   

Αντιϋπερτασικά φάρμακα πρώτης επιλογής JNC 7 ESH / ESC 2012 Θειαζιδικά διουρητικά οι περισσότεροι ασθενείς Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν: β-αποκλειστές Αναστολείς ΜΕΑ Ανταγωνιστές ασβεστίου Ανταγωνιστές υποδοχέων ΑΤ ΙΙ Διουρητικά  

Επίπεδα Αρτηριακής Πίεσης (mmHg) Άλλοι παράγοντες κινδύνου και ιστορικό νόσου Φυσιολογική ΣΑΠ : 120-129 ή ΔΑΠ : 80-84 Ανώτερη Φυσιολογική ΣΑΠ : 130-139 ή ΔΑΠ :85-89 1ου Βαθμού ΣΑΠ :140-159 Ή ΔΑΠ : 90-99 2ου Βαθμού ΣΑΠ : 160-179 ή ΔΑΠ :100-109 3ου Βαθμού ΣΑΠ ≥ 180 ή ΔΑΠ ≥ 110 Χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου Συνήθης κίνδυνος Χαμηλός κίνδυνος Παρακολούθηση ΑΠ για 3-12 μήνες Μέσος Κίνδυνος Παρακολούθηση ΑΠ για 3 τουλάχιστον μήνες Υψηλός κίνδυνος Άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής 1-2 παράγοντες κινδύνου Συχνή παρακολούθηση ΑΠ Πολύ υψηλός κίνδυνος 3 ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου ή βλάβη οργάνου-στόχου ή διαβήτης κίνδυνος Έναρξη φαρμακευτικής αγωγής Υψηλός Σχετιζόμενες κλινικές καταστάσεις*

Αριθμός αντιυπερτασικών φαρμάκων Αριθμός αντιϋπερτασικών φαρμάκων Bakris, p 652 (Fig 5) Brenner, p864 (Table 2) Lewis, p 853 Αριθμός αντιυπερτασικών φαρμάκων UKPDS (<85 mmHg, ΔΑΠ) 4 3 2 1 MDRD (92 mmHg, MAΠ) HOT (<80 mmHg, ΔΑΠ) AASK (<92 mmHg, ΜΑΠ) RENAAL (<140/90 mmHg) IDNT (135/85 mmHg) Σε όλες τις τελευταίες μελέτες χρησιμοποιήθηκαν τουλάχιστον 2 φάρμακα για την επίτευξη του στόχου ενώ στις περισσότερες από αυτές χρησιμοποιήθηκαν και 3. Bakris, pp 651-652 RENAAL=Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; MDRD=Modification of Diet in Renal Disease; HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease; Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al, for the National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. Am J Kid Dis. 2000;36:646-661. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et al, for the RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345:861-869. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke W, et al, for the Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851-860. Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Brenner et al. NEJM 2001;345:861-869; Lewis et al. NEJM 2001; 345:851-860 SLIDE 15

Έναρξη αγωγής – Επιλογή μεταξύ μονοθεραπείας και αγωγής συνδυασμού ESH - ESC Επιλογή μεταξύ Ενός παράγοντα σε χαμηλή δόση Συνδυασμού δύο φαρμάκων σε χαμηλές δόσεις Προηγούμενος παράγοντας σε πλήρη δόση Αλλαγή σε διαφορετικό παράγοντα σε χαμηλή δόση Προηγούμενος συνδυασμός σε πλήρη δόση Προσθήκη τρίτου φαρμάκου σε χαμηλή δόση Εάν δεν επιτυγχάνεται η ΑΠ στόχος Οι τελευταίες ωστόσο οδηγίες της Ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρείας προχωρούν ένα ακόμα βήμα βάζοντας τον συνδυασμό ως πρώτη επιλογή όταν πρόκειται για χαμηλές δόσεις. Συνδυασμός δύο έως τριών φαρμάκων Μονοθεραπεία σε πλήρη δόση Συνδυασμός τριών φαρμάκων σε αποτελεσματικές δόσεις Εάν δεν επιτυγχάνεται η ΑΠ στόχος J Hypertension 2007

2012

Υπερτασικοί Υπερτασικοί <55 ετών >55 ετών A* C ή D Νέες κατευθυντήριες οδηγίες από τη Βρεττανική Εταιρεία Υπέρτασης Υπερτασικοί <55 ετών Υπερτασικοί >55 ετών A = Αναστολέας ΜΕΑ (* ή ΑΑΙΙ αν ο ΑΜΕΑ δεν είναι ανεκτός) C = Ανταγ. Ασβεστίου D = Διουρητικό Θειαζιδικού τύπου A* C ή D A* + C ή A* + D A* + C + D Λάβετε υπόψη ένα αντιυπερτασικό 4ης επιλογής: α-αποκλειστής Περαιτέρω διουρητική θεραπεία β-αποκλειστής Πηγή: Κατευθυντήριες οδηγίες BHS/NICE, Ιούνιος 2006. Διαθέσιμες στο site: www.bhsoc.org

Συνδυασμένη θεραπεία CHEP 2005 Μακράς διάρκειας ανταγωνιστής Ca* Συνδυασμό ενός φαρμάκου από τη στήλη 1 με οποιοδήποτε φάρμακο της στήλης 2 Στήλη 1 Στήλη 2 Θειαζιδικό διουρητικό A-MEA Μακράς διάρκειας ανταγωνιστής Ca* β-αποκλειστής* ΑΤΙΙ

Βροχόσπασμο, Ψυχρά άκρα, Βραδυκαρδία β-αποκλειστής Ηλεκτρολυτικές & Μεταβολικές διαταραχές, Υπερουριχαιμία Διουρητικά Βροχόσπασμο, Ψυχρά άκρα, Βραδυκαρδία β-αποκλειστής Ανταγωνιστές ασβεστίου Οίδημα σφυρών, Ζάλη, Εξάψεις Βήχας, Αγγειοοίδημα α-ΜΕΑ α1-περιφ. αγειοδιασταλτικά Ορθοστατική Υπόταση , Καρδιακή Ανεπάρκεια

Συνδυασμένη θεραπεία Αντιϋπερτασική θεραπεία σε διαβητικούς ασθενείς Έναρξη θεραπείας : ΑΠ≥140/90mmHg Στόχος ΑΠ<130/80 mmHg δεν υποστηρίζεται από μελέτες έκβασης Συνδυασμένη θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει φάρμακο του άξονα ΡΑΣ Γλυκοζυλιωμένη Hb έως 6.5% ωφέλιμη για μικροαγγειακές επιπλοκές ESH-ESC 2012

Τύπος ΧΝΝ Πρώτη επιλογή Προσθήκη Αντιμετώπιση της υπέρτασης στη ΧΝΝ Τύπος ΧΝΝ Πρώτη επιλογή Προσθήκη Διαβητική νεφροπάθεια ACE ή ARB κατά προτίμηση διουρητικό, μετά BB ή CCB Μη διαβητική νεφροπάθεια με πρωτεϊνουρία Μη διαβητική νεφροπάθεια χωρίς πρωτεϊνουρία οποιοδήποτε κατά προτίμηση διουρητικό, μετά ACE, ARB, BB ή CCB Αν GFR < 40 ml/min/1,73m2 : διουρητικό αγκύλης JNC 7, ESH - ESC

CHEP 2005 Οι καναδικές κατευθυντήριες οδηγίες το 2005, αξιοποιώντας τη μελέτη ASCOT – LLA36, προτείνουν: Ασπιρίνη σε υπερτασικά άτομα με ρυθμισμένη ΑΠ Στατίνη σε υπερτασικούς χωρίς δυσλιπιδαιμία όταν υπάρχει εγκατεστημένη αθηρωματική νόσος ή τρεις επιπρόσθετοι παράγοντες κινδύνου: ηλικία ≥ 55 ετών ανδρικό φύλο κάπνισμα διαβήτης τύπου 2 οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου υπερτροφία αριστεράς κοιλίας περιφερική αρτηριοπάθεια μικρο- ή λευκωματουρία ιστορικό ΑΕΕ ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο).

Θεραπεία σχετιζόμενων παραγόντων κινδύνου Στατίνη με εκτιμώμενο 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων 15% ή ασθενείς με αυξημένη CRP Υπερτασικοί ασθενείς με προηγούμενα καρδιαγγειακά επεισόδια ή μειωμένη νεφρική λειτουργία ή υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο (μικρή δόση ασπιρίνης) HbA1c<6.5% ESH-ESC 2012

Δώστε σαφείς γραπτές και προφορικές οδηγίες σχετικά µε την αγωγή Πως να υπάρξει καλύτερη συμμόρφωση στη θεραπεία Ενηµερώστε τον ασθενή για τον κίνδυνο της υπέρτασης και το όφελος της αποτελεσματικής αγωγής Δώστε σαφείς γραπτές και προφορικές οδηγίες σχετικά µε την αγωγή Πρoσαρμόστε το θεραπευτικό σχήµα στον τρόπο ζωής και τις ανάγκες του ασθενούς Απλοποιήστε την αγωγή µειώνοντας, εάν είναι εφικτό, τον αριθµό των καθηµερινών φαρµάκων Συµπεριλάβετε τον σύντρoφo ή την οικογένεια του ασθενούς στην ενηµέρωση σχετικά µε την πάθηση και τα θεραπευτικά σχέδια

Πως να υπάρξει καλύτερη συμμόρφωση στη θεραπεία Χρησιµοποιήστε τις µετρήσεις της ΑΠ από τον ίδιο τον ασθενή στο σπίτι και τις στρατηγικές συµπεριφοράς όπως τα συστήματα υπενθύµισης. Δώστε προσοχή σε παρενέργειες (ακόµα και εάν είναι δυσδιάκριτες) και προετοιµαστείτε για την έγκαιρη αλλαγή της δοσολογίας ή των τύπων των φαρµάκων, εφόσoν αυτό είναι αναγκαίο Συζητήστε µε τoν ασθενή σχετικά µε τη συµµόρφωση στις οδηγίες και ενηµερωθείτε για τα προβλήµατά τoυ