Τενοντίτιδες και ρήξη στροφικού πετάλου ώμου Δρ ΛΟΙΖΟΣ ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ Χειρουργός Oρθοπαιδικός Αρεταιειο Ιδιωτικό νοσοκομείο Τενοντίτιδες και ρήξη στροφικού πετάλου ώμου Συντηρητική και χειρουργική θεραπεία Τενοντίτιδα στο ώμο είναι αρκετά συχνή πάθηση που προκαλεί αδυναμία και πόνο στο άνω άκρο. Πάντοτε όμως πρέπει να αποκλειστούν διάφορες παθήσεις στο αυχένα και θώρακα που προκαλούν αντανάκλαση πόνου στο ώμο. Ανατομία Το στροφικό πέταλο τενόντων ώμου( rotator cuff) αποτελείται από τέσσερις τένοντες: υπερακάνθιος, υπακάνθιος, υποπλάτιος και έλασσων στρογγύλος. Αυτοί οι τένοντες εργάζονται αρμονικά για να κινείται ο ώμος, σε όλες τις κινήσεις ( κάμψη, απαγωγή ,στροφή) αλλά ταυτοχρόνως προσδίδουν σταθερότητα στη άρθρωση του ώμου (γληνοβραχιονια άρθρωση). Το στροφικό πέταλο (rotator cuff) βρίσκεται στο υπακρωμιακό χώρο.

Ο υπακρωμιακός χώρος σχηματίζεται από το ακρώμιο (πάνω) και τη κεφαλή βραχιονίου( κάτω). Ο υπερακάνθιος τένοντας είναι αυτός που συνήθως τραυματίζεται πιο συχνά Η οξεία τενοντίτιδα στο ώμο συμβαίνει συνήθως σε άτομα κάτω των 40 ετών μετά από υπερδραστηριότητα και έντονη χρησιμοποίηση του άνω άκρου όπως κολύμπι, μετακόμιση ή διακόσμηση σπιτιού,. Αίτιο είναι η τριβή των τενόντων (στροφικό πέταλο) που κινούν το ώμο επί του ακρωμίου κατά τα τη στιγμή που σηκώνεται το άνω άκρο προς τα πάνω (κάμψη+ απαγωγή) με ταυτόχρονη έσω στροφή του άνω άκρου. Η συγκεκριμένη περιοχή των τενόντων του ώμου( κυρίως του υπερακανθίου μυός) που έρχεται σε τριβή με το ακρώμιο, πιθανολογείται ότι δεν αγγειούται επαρκώς και βρίσκεται περίπου 1 εκ. πριν τη κατάφυση τους στο μείζων βραχιόνιο όγκωμα του βραχιονίου οστού του ώμου. Αυτός είναι ένας επιπλέων λόγος φλεγμονής, πόνου και ίσως μελλοντικής χρονιότητας της πάθησης. Ο ασθενής παραπονείται για έντονο πόνο γύρω από τον προσθιοπλάγια περιοχή ώμου( δελτοειδούς και δικεφάλου) και προτιμά να έχει το άνω άκρο εντελώς ακίνητο. Άλλες φορές ο πόνος είναι σχετικά ήπιος και επιδεινώνεται μόνο με διάφορες κινήσεις όπως κάμψη ή απαγωγή του άνω άκρου. Η θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική με αντιφλεγμωνώδη και παυσίπονα φάρμακα, υπακρωμιακή ένεση κορτιζόνης στο ώμο, σε συνδυασμό με φυσικοθεραπεία – κινησιοθεραπεία προς ενδυνάμωση των μυών του ώμου. ακρώμιο Υπακρωμιακός χώρος Κεφαλή βραχιονίου

Γιαυτό σε ασθενείς με στενό υπακρωμιακό χώρο, η παρατεταμένη χρησιμοποίηση του άκρου σε κινήσεις που πιέζουν το στροφικό πέταλο των τενόντων του ώμου (έσω στροφή), προκαλείται πίεση το στροφικού πετάλου και τενοντίτιδα Άλλα αίτια είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα Σε χρόνιες περιπτώσεις επέρχεται συρρίκνωση των ιστών μέσα στο ώμο( του θυλάκου) με αποτέλεσμα περιορισμό των κινήσεων κυρίως έσω στροφή η κάμψη του άνω άκρου. Μερική η πλήρης ρήξη στροφικού πετάλου ώμου Σε αρκετές περιπτώσεις υπάρχει μερική η πλήρης ρήξη των τενόντων στο ώμο με αδυναμία των κινήσεων του άνω άκρου και ατροφία των μυών. Ρήξη στροφικού πέταλου είναι η απόσπαση τμήματος τένοντα από το οστού του βραχιονίου συγκεκριμένα το μείζων βραχιόνιο όγκωμα. Άλλες φορές η ρήξη τένοντα συμβαίνει χιλιοστά πριν τη κατάφυση του στο βραχιόνιο όγκωμα Η ρήξη μπορεί να είναι 5 χιλ, 1εκ, 2εκ, 3εκ ή μαζική ρήξη που είναι περισσότερο από 4 εκ.. Σε μεγάλου βαθμού ρήξη , εκτός από τη απόσπαση τους από το μείζον βραχιόνιο όγκωμα , οι τένοντες του υπερακάνθιου και υπακάνθιου μπορεί να διαχωριστούν μεταξύ τους. Αίτια Τραυματισμός μετά από πτώση, κάταγμα ή εξάρθρημα ώμου. Επίσης εξωγενή αίτια, όπως της χρόνιας τενοντίτιδας Τέλος , ενδογενή αίτια δηλαδή όπως ανάφερα και πριν, η συγκεκριμένη περιοχή των τενόντων του ώμου( κυρίως του υπερακανθίου μυός) που έρχεται σε τριβή με το ακρώμιο, πιθανολογείται ότι δεν αγγειούται επαρκώς και βρίσκεται περίπου 1 εκ. πριν τη κατάφυση τους στο μείζων βραχιόνιο όγκωμα του βραχιονίου οστού του ώμου. Από αυτή τη περιοχή θα ξεκινήσει η εκφύλιση και τελικά θα επέλθει ρήξη των τενόντων στροφικού πέταλου του ώμου. Κλινικά, ο ασθενής παραπονείται για διάχυτο πόνο γύρω από το ώμο(προσθιοπλάγια περιοχή) με επιδείνωση στις διάφορες κινήσεις όπως απαγωγή ή πρόσθια κάμψη του άνω άκρου. Χαρακτηριστικά ο πόνος χειροτερεύει το βράδυ και ο ασθενής δεν μπορεί να πλαγιάσει στο επώδυνο σκέλος. Μεγάλου βαθμού ρήξη των τενόντων διαταράσσει την εμβιομηχανική του ώμου στις διάφορες κινήσεις που έχει σαν αποτέλεσμα αδυναμία ενεργητικής κάμψης και απαγωγής. Παραμελημένες μαζικές ρήξεις στροφικού πέταλου θα προκαλέσουν αρθροπάθεια της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης του ώμου.

Η διάγνωση γίνεται μετά από κλινική εξέταση, ακτινολογικό έλεγχο και μαγνητική τομογραφία ώμου (MRI) ή και υπερηχογράφημα από έμπειρο ακτινολόγο Το MRI scan πλεονεκτεί για τη διάγνωση ως προς το ότι όχι μόνο βλέπουμε το μέγεθος και τη τοποθεσία της ρήξης του στροφικού πέταλου αλλά και τυχόν συνοδές παθήσεις από γληνοβραχιόνια ή ακρωμιοκλειδική άρθρωση. Θεραπεία Σε αρχόμενη χρόνια τενοντίτιδα χωρίς ρήξη τενόντων η θεραπεία είναι αρχικά συντηρητική με αντιφλεγμονώδη και παυσίπονα φάρμακα, ενδαρθρικές ή υπακρωμιακές ενέσεις, σε συνδυασμό με φυσικοθεραπεία – κινησιοθεραπεία προς ενδυνάμωση των μυών του ώμου. Πάντοτε δίδονται σχετικές οδηγίες στο ασθενή να αποφεύγει κινήσεις που αυξάνουν την συμπίεση στους τένοντες και προκαλούν τον πόνο. Η χειρουργική θεραπεία αποφασίζεται μόνο όταν η συντηρητική θεραπεία απότυχε τουλάχιστον για 4-6 μήνες. Συχνή χειρουργική επέμβαση είναι η ακρωμιοπλαστική ώμου που γίνεται με ανοικτή ή κλειστή ( αρθροσκοπικώς ) μέθοδο. Σε χρόνια τενοντίτιδα χωρίς ρήξη τενόντων, σε αποτυχία συντηρητικής θεραπείας, η αρθροσκοπική μέθοδος θεραπείας (αρθροσκοπική ακρωμιοπλαστική) θεωρείται επέμβαση εκλογής λόγω του ότι γίνεται με 2 μικρές οπές( των 5 χιλιοστών) στο δέρμα του ασθενή με αποτέλεσμα λιγότερο πόνο και περισσότερες κινήσεις κατά τη αποθεραπεία. Στη περίπτωση αυτή αφαιρείται αρθροσκοπικά τμήμα οστού(οστεόφυτο) υπό του ακρωμίου ώστε να μεγαλώσει ο υπακρωμιακός χώρος και να αποσυμπιέζονται οι τένοντες που κινούν τον ώμο και η κίνηση να γίνεται ανώδυνα. Σε χρόνια τενοντίτιδα με πλήρη ρήξη στροφικού πέταλου τενόντων ώμου , είναι αδύνατο πλέων να γίνει αυτόματη επούλωση της ρήξης του στροφικού πετάλου. Ρήξη στροφικού πετάλου

Αναλόγως της ρήξης χρησιμοποιούνται ανάλογος αριθμός βιδών Η θεραπεία εκλογής είναι αρθροσκοπική ακρωμιοπλαστική και αρθροσκοπική συρραφή τενόντων στροφικού πέταλου . Κατά τη συρραφή γίνεται καθήλωση του τένοντα στο οστού του βραχιονίου ογκώματος. Για τη συρραφή του στροφικού πετάλου χρησιμοποιούνται μεταλλικές βίδες από τιτάνιο (άγκυρες) . Κάθε βίδα περιλαμβάνει 4 ή 6 ραφές διαφορετικού χρώματος. Οι μισές από αυτές περνούν με ειδικό εργαλείο διαμέσου του τένοντα με ρήξη ώστε τελικά να έχουμε 2 ή 3 συρραφές αντίστοιχα. Αναλόγως της ρήξης χρησιμοποιούνται ανάλογος αριθμός βιδών Συνήθως για κάθε 1 εκ ρήξης στροφικού πετάλου χρησιμοποιείται και μεταλλική βίδα. Συρραφή στροφικού πετάλου Στη περίπτωση μερικής ρήξης κατάφυσης τένοντα στροφικού πέταλου , σύμφωνα με τη παγκόσμια βιβλιογραφία, συνιστάται πλέων ολοκλήρωση σε πλήρη ρήξη και αρθροσκοπική καθήλωση-συρραφή του στο ανατομικό του σημείο ώστε να δίνεται ολοκληρωτική θεραπεία στη πάθηση. Η χειρουργική θεραπεία χρειάζεται προς βελτίωση των κινήσεων και αποφυγή επιδείνωσης της ρήξης τενόντων όπως και πρόληψης από αρθρίτιδα ώμου στο μέλλον.

Μετεγχειρητική θεραπεία Μετεγχειρητικά τοποθετείται νάρθηκας για 4-6 βδομάδες και ο ασθενής αρχίζει προσεκτικά φυσιοθεραπεία – κινησιοθεραπεία προς ενδυνάμωση των μυών του ώμου. Παθητικές κινήσεις κάμψης και απαγωγής του ώμου από 7η μέρα για τις πρώτες έξι εβδομάδες, Υποβοηθούμενες κινήσεις κάμψης και απαγωγής από τη 10η μετεγχειρητική μέρα Ενεργητικές κινήσεις μετά τη 6-8 εβδομάδα. Πλήρης αποθεραπεία θα διαρκέσει περίπου 4-6 μήνες. Άλλη συχνή πάθηση είναι η ασβεστοποιός τενοντίτιδα στο ώμο λόγω εναπόθεσης ασβεστίου στο στροφικό πέταλο των τενόντων ( κυρίως υπερακανθίου μυός).Το ασβέστιο σταδιακά οργανώνεται πέρνωντας υφή όπως κρέμα οδοντόπαστας και αργότερα σκληραίνει σαν κιμωλία. Στη οξεία φάση ο ασθενής παραπονείται για έντονο πόνο που σταδιακά αυξάνεται δραματικά και κρατά τον ώμο του εντελώς ακίνητο. Μετά από μερικές μέρες το άλγος υποχωρεί τελείως και ο ασθενής επιστρέφει στις προηγούμενες του δραστηριότητες. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει μετρίου βαθμού πόνος στο ώμο επί μονίμου βάσεως. Αυτά τα επεισόδια μπορούν να προκληθούν αρκετές φορές κατά την διάρκεια του έτους. Η διάγνωση γίνεται μετά από κλινική εξέταση, ακτινολογικό έλεγχο και μαγνητική τομογραφία ώμου. Η συντηρητική θεραπεία είναι παρόμοια με την χρόνια τενοντίτιδα στο ώμο. Εάν η εναπόθεση του ασβεστίου είναι χρόνια, με πολλαπλά επεισόδια πόνου τότε γίνεται αφαίρεση του. Για το σκοπό αυτό γίνεται διαδερμική διάσπαση και απορρόφηση του ασβεστίου με τοπική ένεση(χρησιμοποιώντας ακτινολογικό μηχάνημα C-ARM ή υπερηχογράφημα) Τέλος , μόνιμη θεραπεία είναι ή αφαίρεση του ασβεστίου με αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία.