Πρώιμη Αποκατάσταση μετά από ΚΕΚ Μανώλης Δερμιτζάκης Νευρολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Νευρολογικής Κλινικής Γ.Ν. «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκης

Τί είναι Αποκατάσταση?  Βοήθεια στην σύντομη επαναφορά μιας λειτουργίας του ΚΝΣ ή ΠΝΣ μετά από βλάβη τους  Σχεδιασμός και εφαρμογή εναλλακτικής στρατη- γικής για χρησιμοποίηση μιας λειτουργίας του ΚΝΣ ( ή ΠΝΣ) που δεν έχει βλαφτεί  Προσαρμογή του περιβάλλοντος του ασθενούς στην όποια αναπηρία του

Η νευροβιολογική βάση της Αποκατάστασης ? Είναι η πλαστικότητα που δείχνει το ΚΝΣ γενικότερα και ειδικά μετά από βλάβη του (Dobkin 1996). Κινητικές λειτουργίες αντιπροσωπεύονται σε περισσότερες περιοχές του ΚΝΣ. Ιδιαίτερη πλαστικότητα διαθέτουν οι επικουρικές περιοχές του κινητικού φλοιού όπως π.χ. η προ-κινητική περιοχή (“Überlernen”). Διασπορά νευραξόνων για τη δημιουργία νέων νευρομυϊκών συνάψεων.

 Η ιατρική στην οξεία φάση θέτει οργανικές διαγνώσεις και πορεύεται σύμφωνα με αυτές  Η ιατρική αποκατάστασης θέτει διαγνώσεις λειτουργίας

ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and handicaps)  Impairment (οργανική πρωταρχική βλάβη- η διάσταση του σώματος)  Disability (διαταραχή λειτουργίας του ασθενούς και η επίδραση της πρωταρχικής βλάβης στην καθημερινότητα του – η διάσταση της σωματικής αυτονομίας του ασθενούς)  Handicap (κοινωνικές συνέπειες της πρωταρχικής βλάβης – η διάσταση της κοινωνικότητας του ασθενούς)

Η ομάδα της Αποκατάστασης:  Αποβλέπει και στις τρεις διαστάσεις της ICIDH  Αποτελείται από νευρολόγους, νευροχειρουρ- γούς, φυσίατρους, φυσιοθεραπευτές, εργο- θεραπευτές, νοσηλευτές, ψυχολόγους, λογοθεραπευτές, κλινικούς διαιτολόγους, κοινωνικούς λειτουργούς, …  “lean management”...

Στάδια της νευρολογικής αποκατάστασης: 1. Πρώιμη αποκατάσταση: χειρισμοί σε ασθενή με μειωμένο επίπεδο συνειδήσεως και συνεργασίας, υψηλού και εξατομικευμένου επιπέδου ιατρικής, φυσιοθεραπευτικής και νοσηλευτικής φροντίδας. Η ένταξη σ’ αυτό το στάδιο δε γίνεται με χρονικά κριτήρια αλλά με ποιοτικά. 2. “post- acute” 3. Όψιμη αποκατάσταση

ΚΕΚ και outcome...  30-40% των ασθενών πεθαίνουν στην οξεία φάση  30-40% έχουν σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα και θα πρέπει να ενταχθούν στην πρώιμη αποκατάσταση  Η CT εγκεφάλου δείχνει την βλάβη του ΚΝΣ αλλά δεν βοηθάει στην πρόγνωση (εκτός: πολλαπλές αιμορραγίες σε κεντρικές περιοχές του ΚΝΣ)  Διάρκεια της απώλειας του επιπέδου συνειδήσεως ή της αμνησίας επηρεάζουν το outcome αλλά όχι υποχρεωτικά την πορεία της αποκατάστασης.  Το μόνο που επηρεάζει έντονα αρνητικά outcome και πρόγνωση αποκατάστασης: μεγάλη ηλικία!

Κριτήρια για την μεταφορά ασθενούς με ΚΕΚ από την ΜΕΘ σε μονάδα πρώιμης αποκατάστασης 1. Διαπιστωμένο ή πιθανολογούμενο νευρολογικό έλλειμμα 2. Δυνατότητα νευρολογικής αποκατάστασης (π.χ. όχι βαριά άνοια, βαριά καρδιακή ανεπάρκεια, εξελισσόμενη κακοήθεια) 3. Έχει τελειώσει η διαγνωστική διερεύνηση των πιθανά εμπλεκομένων οργανικών συστημάτων 4. Έχει τελειώσει η οξεία νευροχειρουργική αντιμετώπιση

Κριτήρια για την μεταφορά ασθενούς με ΚΕΚ από την ΜΕΘ σε μονάδα πρώιμης αποκατάστασης 5. Έχει τελειώσει η οξεία χειρουργική αντιμετώπιση σε πολυτραυματία 6. Η ενδοκράνια πίεση σταθερή ή εύκολα ελεγχόμενη 7. Σταθερές οι ζωτικές λειτουργίες 8. Μετά την τραχειοστομία (εάν χρειαστεί) ΓΕΝΙΚΟΤΕΡΑ: το συντομότερο δυνατόν !

Γενικά στην Πρώιμη Αποκατάσταση μετά από ΚΕΚ:  Monitoring??  Γρήγορη (παθητική) κινητοποίηση  Σωστή τοποθέτηση του ασθενούς στην κλίνη  Έγκαιρη αναγνώριση σπαστικότητας και αντιμετώπιση (όπου είναι επιθυμητό…)  Αντιμετώπιση πόνου  Σωστή σίτιση ασθενούς (κλινικός διαιτολόγος!)  Αντιθρομβωτική προφύλαξη  Αποφυγή μηχανικής κάκωσης (π.χ. καθετήρες σε διεγερτικούς ασθενείς…)

Στόχοι πρώιμης αποκατάστασης μετά από ΚΕΚ:  Αποφυγή δευτερογενών βλαβών του ΚΝΣ  Ενεργοποίηση της αντίληψης εαυτού, χώρου και χρόνου του ασθενούς  Εκτίμηση των προβλημάτων και των δυνατοτήτων του ασθενούς με λειτουργικά κριτήρια  Δημιουργία θεραπευτικής στρατηγικής  Απόφαση για πιθανά βοηθητικά μέσα

Αποφυγή Δευτερογενών βλαβών  Πρόληψη εγκεφαλικού οιδήματος (προσοχή στην ενδοκράνια πίεση!! → αποφυγή πυρετού, ψυχικής διέγερσης, εισρόφησης, επιληπτικών κρίσεων, διευκόλυνση στην αφόδευση )  Καλή κυκλοφορία ΕΝΥ  Πρόληψη λοιμώξεων ΚΝΣ (π.χ. ξένα σώματα σε ανοιχτή ΚΕΚ)  Πρόληψη αγγειόσπασμου (όχι μόνο σε ΥΑΑ!)  Πρόληψη εμβολής

Ενεργοποίηση της αντίληψης εαυτού, χώρου και χρόνου του ασθενούς  Ακουστικά ερεθίσματα (οικείες φωνές, μουσική)  Αντίληψη του σώματος (παθητική κινητοποίηση)  Οπτικά ερεθίσματα (διακυμάνσεις φωτισμού, φωτογραφίες, συγγενικά πρόσωπα, TV)

Εκτίμηση των προβλημάτων και των δυνατοτήτων του ασθενούς με λειτουργικά κριτήρια  Χρησιμοποίηση κλίμακας (Glasgow, Ashworth, Barthel-Index κλπ)  Έλεγχος κατάποσης (ΩΡΛ)  Έλεγχος ικανότητας επικοινωνίας (λογοθεραπευτής)

Δημιουργία θεραπευτικής στρατηγικής  Καθορισμός των άμεσων και απώτερων θεραπευτικών στόχων με ρεαλιστικό τρόπο από την ομάδα της αποκατάστασης.  Ενημέρωση και συμμετοχή συγγενών και πιθανώς και του ίδιου του ασθενή  “Weaning”…  Καθορισμός της μεθόδου φυσιοθεραπείας (PNF, Bobath, Vogta, Perfetti κλπ)

Απόφαση για πιθανά βοηθητικά μέσα  Συσχετίζεται με τον θεραπευτικό σχεδιασμό (π.χ. ρινογαστρικός → γαστροστομία, ειδικά Foley)  Βοηθήματα επικοινωνίας σε ασθενείς με αφασία, δυσαρθρία και κινητικά ελλείμματα (control, ειδικοί ηλεκτρονικοί πίνακες που ρυθμίζονται με κινήσεις των οφθαλμικών βολβών, των βλεφάρων, της κεφαλής, της γλώσσας κλπ)  Ρύθμιση νομικών ζητημάτων, εξουσιοδότηση  Ειδικοί νάρθηκες, τροχήλατα, βοηθητικά εργαλεία κλπ.

Godeshöhe, Βόννη

Ευχαριστώ για την προσοχή σας.