Βασίλειος Χ. Φωτόπουλος, M.D., Ph.D. Επετειακή ημερίδα Αρθροσκοπικής Χειρουργικής & Αθλητικών Κακώσεων για τη συμπλήρωση δέκα ετών από την ίδρυση της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Σηπτικη αρθριτιδα στην αρθροσκοπικη χειρουργικη Διαφορικη διαγνωση & Θεραπεια Βασίλειος Χ. Φωτόπουλος, M.D., Ph.D.

Σηπτικη αρθριτιδα στην αρθροσκοπικη χειρουργικη Σηπτικη αρθριτιδα στην αρθροσκοπικη χειρουργικη Επίπτωση Κατάταξη Προδιαθεσικοί παράγοντες Μικροβιακοί παράγοντες Διαφορική διάγνωση Διάγνωση Αντιμετώπιση & κατευθυντήριες γραμμές

Επιπτωση Αρθροσκόπηση γόνατος (partial meniscectomy, meniscal repair, microfracture, chondroplasty, ACL, PCL): 0.84% (92565) ABOS registry [Am J Sports Med 2014;42(2):292-296] Αρθροσκόπηση ώμου 0.16% (9385) [Randelli, Castagna et al. J Shoulder Elbow Surg 2010;19(1):97-101] 0.16-1.9% Review [Orthopedics 2010;33(7):492-497] 0.38% (263 rotator cuff repairs) [Brislin et al. Arthroscopy 2007;23(2):124-128]

Αρθροσκόπηση Ποδοκνημικής 0.15% (1305) [Van Dijk KSSTA 2012;20(8):1420-1431] 0.6% Review 1.06% (189 posterior and hind foot arthroscopy) [Amendola JBJS Am 2012;94(5):439- 446] Αρθροσκόπηση ισχίου 0.09% (1054) [Villar Clin Orthop Relat Res 2003;(406):84-88] 0.38% (236) [Chan et al. Can J Surg 2013;56(6):422-426]

Αρθροσκόπηση αγκώνα 2.2% (417) [Nelson et al. J Shoulder Elbow Surg 2014;23(2):273-278] Δεν υπάρχουν στοιχεία όσον αφορά στην αρθροσκόπηση της πηχεοκαρπικής και των αρθρώσεων της άκρας χειρός. Γενικά, η επίπτωση της σηπτικής αρθρίτιδας μετά αρθροσκόπηση υποεκτιμάται.

Η σηπτική αρθρίτιδα μετά αρθροσκόπηση, παρότι σπάνια, συνδέεται με αυξημένη νοσηρότητα, παρατεταμένη νοσηλεία και, δυνητικά, ένα λιγότερο επιθυμητό κλινικό αποτέλεσμα. Οποιαδήποτε καθυστέρηση όσον αφορά στη διάγνωση και αντιμετώπιση μίας τέτοιας επιπλοκής είναι δυνατό να προκαλέσει απώλεια υαλοειδούς χόνδρου και αρθροΐνωση, γεγονότα ενίοτε καταστροφικά για την άρθρωση.

Σε ένα ζωικό μοντέλο σηπτικής αρθρίτιδας γόνατος από S Σε ένα ζωικό μοντέλο σηπτικής αρθρίτιδας γόνατος από S.aureus υπήρξε ταχεία απώλεια του 40% των πρωτεογλυκανών από τη θεμέλια ουσία του αρθρικού χόνδρου εντός 48 ωρών από την έναρξη της λοίμωξης. Ενώ η αποικοδόμηση των πρωτεογλυκανών είναι ένα αναστρέψιμο φαινόμενο, εάν εμμείνει μπορεί να προκαλέσει αποικοδόμηση του κολλαγόνου. Αυτή πλέον είναι μη αναστρέψιμη και χαρακτηρίζει τη διάβρωση του αρθρικού χόνδρου. Παρά την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση το 50% των πρωτεογλυκανών και το 37% του κολλαγόνου είναι δυνατό να χαθεί από τη θεμέλια ουσία του αρθρικού χόνδρου στις προσβεβλημένες αρθρώσεις. Μη αναστρέψιμες βλάβες παρατηρούνται εκτός εάν η άρθρωση αποστειρωθεί εντός 5 ημερών από την έναρξη της αρθρίτιδας. [Smith et al. J Orthop Res 1997;15(6):919-926]

Καταταξη Οξεία (<2 εβδομάδες) Υποξεία (>2 εβδομάδες & <2 μήνες) Η πλειονότητα των περιπτώσεων Καθυστερημένη (>2 μήνες) Συχνά σχετίζεται με: μυκητιασική ή μυκοβακτηριδιακή λοίμωξη λοίμωξη από βακτήρια χαμηλής λοιμογόνου δύναμης μετάδοση από παρακείμενη εστία οστεομυελίτιδας ή άλλη εστία λοίμωξης των μαλακών μορίων

Σταδια κατα Gächter Στάδιο Ι Υπεραιμικός υμένας Θολερό, με αυξημένο αριθμό κυττάρων, αρθρικό υγρό Στάδιο ΙΙ Υπερτροφικός υμένας με αιμορραγικές πετέχειες Εναπόθεση ινικής Πυώδες αρθρικό υγρό

Στάδιο ΙΙΙ Νέκρωση υμένα, οζώδης υμενίτιδα με δημιουργία συμφύσεων (εικόνα κηρήθρας) και αγκύλωση της άρθρωσης Καταστροφή αρθρικού χόνδρου Στάδιο IV Οστική συμμετοχή

Καταταξη Cierny-Mader Rao N, Esterhai JLJr. Septic arthritis Καταταξη Cierny-Mader Rao N, Esterhai JLJr. Septic arthritis. Cierny GIII, McLaren AC, Wongworawat MD. Orthopaedic Knowledge Update. Musculoskeletal Infection. AAOS 2009; p. 155-163. Anatomical Type Periarticular soft-tissue infection without septic arthritis Ι NA Isolated septic arthritis ΙΙ Septic arthritis with soft-tissue extension but without osteomyelitis ΙΙΙ +1 Septic arthritis with contiguous osteomyelitis IV +2 Host Class Normal immune system A Local tissue compromise, including presence of a foreign body BL Systemic immune compromise ΒS Aggressive treatment requires unwarranted rick C Clinical Setting Symptom duration less than 5 days; non-virulent organism 1 Symptom duration 5 or more days 2 Virulent organism    ∑

Προδιαθεσικοι παραγοντεσ Ρευματοειδής αρθρίτις (5,4) Λοίμωξη με HIV-1 (3,2) Σακχαρώδης διαβήτης (2,8) Δερματική λοίμωξη (18-3,6) Πρόσφατη επέμβαση στην άρθρωση –ανοικτή ή αρθροσκοπική (8,4)

Προηγούμενη ή συνοδός επέμβαση - Αυξημένος χειρουργικός χρόνος - Πρόσθετες ή μεγαλύτερες τομές - Παράταση ίσχαιμου περίδεσης - Αυξημένο φορτίο ‘ξένων σωμάτων’ Επίπτωση μετά συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ 0.14-2.25% (Hamstrings*) Επαγγελματίες αθλητές 5.7% Συνοδός αποκατάσταση οπίσθιας έξω γωνίας [Sonnery-Cottet Am J Sports Med 2011 Nov;39(11):2371-2376] 2.1% (94 revision surgery for rotator cuff repair) [Parnes et al. Arthroscopy 2013;29(9):1479-1486] * [Wang KSSTA 2013 Sep 6. Epub ahead of print]

[Am J Sports Med 2014;42(2):292-296] - Άνδρες - Νέοι <40 ετών - Εκπαιδευμένοι σε κέντρα αρθροσκόπησης - Πολυπλοκότητα επέμβασης [Van Dijk KSSTA 2012;20(8):1420-1431] - Άμεση κινητοποίηση - Λελογισμένη χρήση αντιβιοτικών σύμφωνη με τα πρωτόκολλα περιεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης - Περιορισμένος χρόνος ίσχαιμου περίδεσης - Διατήρηση του υποδόριου ιστού - Αποφυγή διαγνωστικής αρθροσκόπησης

[Nelson et al. J Shoulder Elbow Surg 2014;23(2):273-278] Συνοδός ενδαρθρική έγχυση κορτιζόνης 4.9% Απουσία κορτιζόνης 0.4% Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης είναι μάλλον συνήθης πρακτική σε αρκετές αρθρώσεις. Ως εστίες μόλυνσης έχουν αναφερθεί το καλώδιο των οπτικών ινών, κάνουλες εισροής, σωληνωτά εργαλεία συρραφής μηνίσκου, επιφάνειες επεξεργασίας μοσχεύματος και η ίσχαιμος περίδεση.

ΒΑΚτηριακο profile Coagulase-negative Staphylococci (CNS) - S.epidermidis Staphylococcus aureus (MSSA & MRSA*) Streptococci Gram-αρνητικοί βάκιλλοι Αναερόβια (Propionibacterium acnes – αρθροσκόπηση ώμου) Πολυμικροβιακή προσβολή Αύξηση επίπτωσης CNS λοιμώξεων με αντίστοιχη μείωση των αρνητικών καλλιεργειών Αύξηση απομόνωσης Gram-αρνητικών βακτηρίων (συν-νοσηρότητα) & MRSA * [Kurokouchi Arthroscopy 2008 May;24(5):615-617]

ΔΙΑΦορικη διαγνωση Εξωαρθρική φλεγμονή Ρευματοειδής αρθρίτιδα Ουρική/ψευδοουρική αρθρίτιδα Σχετιζόμενη με κρυστάλλους απατίτη αρθροπάθεια Αντιδραστική αρθρίτιδα Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Αρθρίτιδα του Lyme Αίμαρθρο (Δρεπανοκυττάρωση, αιμορροφιλία) Σχετιζόμενη με αιμοδιάλυση αμυλοείδωση Παροδική υμενίτιδα του ισχίου Υμενίτιδα από άκανθες φυτών Οστεοαρθρίτιδα Μεταστατικό καρκίνωμα Μελαγχρωστική λαχνοοζώδης υμενίτιδα Οστεομυελίτιδα Μηχανικές διαταραχές αξόνων Αντίδραση ξένου σώματος Ενδαρθρικό τραύμα (κάταγμα, ρήξη μηνίσκου, οστεονέκρωση) Περιαρθριτιδικό σύνδρομο Ρήξη κύστης Baker Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Νευροπαθητική αρθροπάθεια Complex Regional Pain Syndrome Αρθροΐνωση

Η κλασική εικόνα της σηπτικής αρθρίτιδας είναι μία οξέως οιδηματώδης, επώδυνη άρθρωση με περιορισμένο εύρος κίνησης. Η διάγνωση πολλές φορές δεν είναι εμφανής και σημεία ενδαρθρικής σήψης παρερμηνεύονται ως φυσιολογικά μετεγχειρητικά ευρήματα. Διαγνωστικό πρόβλημα αποτελεί η συχνά άτυπη κλινική εικόνα με την οποία εκδηλώνεται η σηπτική αρθρίτιδα από μικρόβια με χαμηλή λοιμογόνο δύναμη (Staphylococcus epidermidis) ή η υποξεία μορφή αυτής. Η δυσχέρεια ορθής και έγκαιρης διάγνωσης των λοιμώξεων αυτών αντισταθμίζεται από το γεγονός ότι τα ανωτέρω μικρόβια προκαλούν μικρότερη καταστροφή του αρθρικού χόνδρου.

Παράταση του μετεγχειρητικού άλγους (άνωθεν των 2 ημερών ΜΤΧ) και απουσία ή διακοπή βελτίωσης της συμπτωματολογίας είναι ενδεικτικά σηπτικής αρθρίτιδας ακόμη και όταν λείπουν τυπικά σημεία αυτής. Καθώς ο χρόνος αποτελεί κριτικής σημασίας παράμετρο, ο ορθοπαιδικός πρέπει να μην παρερμηνεύσει τυχούσα ήπια εμφάνιση των συμπτωμάτων ως ένδειξη απουσίας λοίμωξης. Η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση απαιτεί υψηλό δείκτη υποψίας, ενώ κάποιες φορές είναι πιο ασφαλές να υπερθεραπεύει κανείς μία δυνητική επιπλοκή, παρά να υποστεί τις συνέπειες μίας διαγνωστικής αστοχίας.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κλινική εικόνα [Randelli, Castagna et al. J Shoulder Elbow Surg 2010;19(1):97-101] Πυρετός & αίσθημα καχεξίας ασυνήθη WBC ΤΚΕ - μη ειδική [Ruiz-Ibán KSSTA 2013 Oct 11. Epub ahead of print] CRP Procalcitonin [Riedel Diagn Microbiol Infect Dis 2012;73(3):221-227] MMPs: - MMP-9 [Fotopoulos KSSTA 2012 June;20(6):1159-1167] - MMP-7 [Gjertsson Microb Pathog 2005;38(2-3):97-105]

‘Gold standard’ Επί υποψίας παρακέντηση της άρθρωσης πριν την έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής Κυτταρολογική εξέταση - Αριθμός λευκοκυττάρων αρθρικού υγρού > 25.000/μL [77% - 73%] > 50.000/μL [62% - 92%] > 100.000/μL [29% - 99%] - Στροφή του τύπου προς τα αριστερά Πολυμορφοπύρηνα ≥ 90% [73% - 79%]

Κατά Gram χρώση [ευαισθησία 29% - 50%] Καλλιέργεια αρθρικού υγρού [82% (75% - 95%)] Καλλιέργεια σε δοχεία αιμοκαλλιέργειας

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Στόχος, η διατήρηση του αρθρικού χόνδρου και η εκρίζωση του λοιμογόνου παράγοντα. Αρχές αντιμετώπισης: Άμεση έναρξη κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής Επαρκής παροχέτευση της άρθρωσης Ανάπαυση της άρθρωσης σε λειτουργική θέση & ταχεία κινητοποίηση μόλις οι συνθήκες το επιτρέψουν (CPM)

Παροχέτευση Αποσυμπίεση & μείωση του μικροβιακού φορτίου - Παρακέντηση (μόνο σε περίπτωση Host class C) - Αρθροσκόπηση - Αρθροτομή (Cierny-Mader Anatomical type IV, Gächter IV)

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ vs. ΑΡΘΡΟΤΟΜΗ Ευρεία υμενεκτομή (χρήση πρόσθετων επικουρικών πυλών) Ελάχιστα επεμβατική τεχνική (Μειωμένη επίπτωση επιμόλυνσης) Μειωμένη επίπτωση αίμαρθρου Διατήρηση ή και αύξηση του εύρους κίνησης Cost-effective Άμεση έναρξη φυσικοθεραπείας Υψηλή αποδοχή από τους ασθενείς [Ogilvie-Harris Arthroscopy 1991;7:91]

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Άφθονη έκπλυση της άρθρωσης με τουλάχιστον 15L φυσιολογικού ορού Σύγχρονη αναθεώρηση και παροχέτευση όλων των συνοδών ανοικτών τραυμάτων, εφόσον κριθεί απαραίτητο, βάσει των προεγχειρητικών ευρημάτων Αφαίρεση ινωδών αποθέσεων & θρόμβων αίματος από τον αρθρικό υμένα (Gächter I) Εκτομή μη φυσιολογικού υμενικού ιστού (Gächter II) Εκτεταμένη (υφολική) υμενεκτομή με απομάκρυνση νεκρωτικών ιστών και λύση των συμφύσεων με τη χρήση κατάλληλου ξέστρου (Gächter IΙΙ)

Αποστολή αρθρικού υγρού και υμενικού ιστού για καλλιέργεια και ιστολογική εξέταση Αξιολόγηση κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων κάθε 48 με 72 ώρες (χρόνος αρκετός, ώστε να φανεί οποιαδήποτε ανταπόκριση στη θεραπεία, αλλά ανεπαρκής για την ανάπτυξη περαιτέρω ενδαρθρικών βλαβών) Σε περίπτωση εμμονής ή υποτροπής, επανάληψη του αρθροσκοπικού καθαρισμού Σε αποτυχία του πρωτοκόλλου, προγραμματισμός ανοικτής αρθροτομής με αφαίρεση όλων των ξένων σωμάτων [Stutz KSSTA 2000;8(5):270-274] [Schulz Am J Sports Med 2007;35(7):1064-1069]

Ώμος [Abdel J Shoulder Elbow Surg 2013 Mar;22(3):418-421] [Klinger Acta Orthop Belg 2010 Oct;76(5):598-603] [Kirchhoff Int Orthop 2009 Aug;33(4):1015-1024] - Έγκαιρη διάγνωση ευνοεί την αρθροσκοπική αντιμετώπιση - Άμεση αφαίρεση ξένων σωμάτων συσχετίζεται με καλύτερα αποτελέσματα ΠΔΚ [Mankovecky J Foot Ankle Surg 2013 Dec 14. Epub ahead of print]

Ισχίο [Lee KSSTA 2014 Apr;22(4):942-945] Αγκώνας [Moon Arthroscopy 2014 Mar 26. Epub ahead of print] [van den Ende J Shoulder Elbow Surg 2012 Aug;21(8):1001-1005] Καρπός [Sammer J Bone Joint Surg Am 2009 Jun;91(6):1387-1393]

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Έγκαιρη διάγνωση & αποτελεσματική θεραπεία, θεμέλιοι λίθοι της αντιμετώπισης. Η ευαισθητοποίηση του χειρουργού ή η άρνηση-μη αποδοχή του προβλήματος καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό το αποτέλεσμα. Ο χρόνος επέμβασης αποτελεί τη σημαντικότερη παράμετρο· όσο νωρίτερα πραγματοποιηθεί, ακόμη και επί υποψίας, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα μίας ανώδυνης, λειτουργικής άρθρωσης. Η αρθροσκοπική χειρουργική μπορεί να δώσει λύσεις, ανάλογες της εμπειρίας του χειρουργού.