Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Ά Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική 6η Επιστημονική Ημερίδα της Ελληνικής Εταιρείας Ελέγχου Λοιμώξεων ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Γεώργιος Λ. Πετρίκκος Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Ά Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστήμιο Αθηνών Π.Γ.Ν. Λαϊκό Νοσοκομείο

ΠΡΟΦΙΛ ΕΜΠΥΡΕΤΗΣ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Γ. Πετρίκκος

Λοιμώξεις και ουδετεροπενία Πρώτοι οι Bodey et al (1969) παρατήρησαν ότι ο κίνδυνος λοιμώξεων άρχιζε αυξανόμενος όταν τα πολυμορφοπύρηνα μειώνονταν <1000/mm3 και ήταν μέγιστος σε επίπεδα <100/mm3 Γ. Πετρίκκος

ΕΜΠΥΡΕΤΗ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ-OΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ Πολυμορφοπύρηνα < 500/mm³ ή <1000/mm³ που αναμένεται να μειωθούν < 500/mm3 εντός 24-48ώρου Πυρετός >38.3 Cº μια μέτρηση ή >38 Cº >1ώρα (από το στόμα) ,που δεν οφείλεται σε φάρμακα ή μετάγγιση ή στην υποκείμενη νεοπλασία Γ. Πετρίκκος

ΕΜΠΥΡΕΤΗ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ Ο πυρετός στους ουδετεροπενικούς αρρώστους αποτελεί μια συχνή επιπλοκή της αντινεοπλασματικής χημειοθεραπείας. Εμφανίζεται στο 10-50% των ασθενών με συμπαγείς όγκους και στο >80% των ασθενών με αιματολογικές κακοήθειες και σχετίζεται με 10% θνητότητα Γ. Πετρίκκος

ΕΜΠΥΡΕΤΟΣ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ >50% έχουν βεβαιωμένη ή προφανή λοίμωξη >20% αυτών με πολυμορφοπύρηνα <100/mm έχουν βακτηριαιμία Γ. Πετρίκκος

ΕΜΠΥΡΕΤΟΣ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ Στο 50%-70% των εμπύρετων επεισοδίων ουδετεροπενίας δεν προσδιορίζεται το μικροβιακό αίτιο και τα επεισόδια αυτά κατατάσσονται στην ομάδα ανεξήγητων εμπύρετων* (FUO) Aυτό δεν σημαίνει ότι ο πυρετός του ασθενούς δεν οφείλεται σε μικροβιακό αίτιο. Μάλλον το παθογόνο δεν ανακαλύπτεται λόγω προηγηθείσας αντιμικροβιακής αγωγής. Γ. Πετρίκκος

ΑΙΤΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΥΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑ ΜΥΚΗΤΕΣ ΙΟΙ ΠΑΡΑΣΙΤΑ Γ. Πετρίκκος

ΒΑΚΤΗΡΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΥΣ συχνότερα ΒΑΚΤΗΡΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΥΣ συχνότερα GRAM ΑΡΝΗΤΙΚΑ GRAM ΘΕΤΙΚΑ Staph. epidermidis Staph. aureus Streptococcus spp Enterococcus spp Corynobacterium spp Pseudomonas spp Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Citrobacter spp Γ. Πετρίκκος

ΒΑΚΤΗΡΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΥΣ σπανιότερα ΒΑΚΤΗΡΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΥΣ σπανιότερα GRAM ΑΡΝΗΤΙΚΑ GRAM ΘΕΤΙΚΑ Proteus spp. Stenotrophomonas maltophilia Haemophilus influenzae Salmonella spp. Bacillus spp. Listeria monocytogenes Stomatococcus mucilaginosus Leuconostoc spp. Γ. Πετρίκκος

Αίτια βακτηριαιμίας στις κλινικές δοκιμές των EORTC-IATCG μιας 25-ετίας % Bacteremia Periods of EORTC Trials Γ. Πετρίκκος

Aύξηση των Gram θετικών βακτηριαιμιών από 40% το 1984 στο 80% το 1992 (Royal Hallamshire Hospital) B l o o d c u l t u r e I s o l a t e s ( % ) Y e a r Γ. Πετρίκκος

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΟΥΝ ΣΕ GRAM-ΘΕΤΙΚΕΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΕΣ ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΥΣ Βαθμός ουδετεροπενίας Επιθετική χημειοθεραπεία Κεντρικές ενδοφλέβιες γραμμές Ιογενής (ΗΙV) βλεννογονίτις ή δερματικές βλάβες Η2 ανταγωνιστές Προφυλακτική χορήγηση κινολονών Γ. Πετρίκκος

Πηγές λοιμώξεων σε ουδετεροπενικούς ασθενείς Εξωγενείς(%20) Ενδογενής χλωρίδα(%80) Γ. Πετρίκκος

Εμπειρική θεραπεία εμπύρετης ουδετεροπενίας Θεραπευτικές δυνατότητες σε λοιμώξεις σε ουδετεροπενικούς ασθενεις:Διάφορες στρατηγικές Προφυλακτική αγωγή Εμπειρική θεραπεία εμπύρετης ουδετεροπενίας Πρώιμη θεραπεία Θεραπεία βεβαιωμένης λοίμωξης There are several treatment strategies available for the treatment of patients with suspected or known IFI. As research progresses, the future strategy for managing these patients will involve preemptive treatment. However, to date, the criteria for preemptive therapy have not been clearly established. Preemptive treatment may be based on clinical, imaging, and/or biologic criteria. Until these criteria are established, neutropenic patients with pneumonia should receive antifungal agents because of the high mortality risk of aspergillus infection in these patients. Γ. Πετρίκκος

Προφύλαξη σε ουδετεροπενία Η λογική της προφύλαξης από λοιμώξεις στην ουδετεροπενία 1. Μείωση της πιθανότητας απόκτησης νέων παθογόνων στο νοσοκομείο 2. Καταστολή των δυνητικά παθογόνων που υπάρχουν στον ασθενή

Προφύλαξη σε ουδετεροπενία Μείωση της πιθανότητας απόκτησης νέων παθογόνων στο νοσοκομείο Απομόνωση σε προστατευόμενο περιβάλλον Γ. Πετρίκκος

Προστετευόμενο περιβάλλον

Ποσοστά ημερών με λοίμωξη Ποσοστά ημερών με σοβαρή λοίμωξη Συχνότητα λοιμώξεων σε ασθενείς με οξεία λευχαιμία που νοσηλεύτηκαν σε προστατευόμενο περιβάλλον με πρόγραμμα προφύλαξης με αντιβιοτικά Ποσοστά ημερών με λοίμωξη Ποσοστά ημερών με σοβαρή λοίμωξη Βιβλιογραφία Ασθενείς Μάρτυρες Bodey et al Am J Med Sci,1971 18 21 24 42 Levine et al N Engl J Med,1973 40 14 50 Schimpff et all Ann Intern Med,1975 62 Yates and Holland Cancer,1973 9 12 25 80 Ribas-Mundo et all Cancer,1981 55,3 EORTC Infection 1977 35 54 Γ. Πετρίκκος

Ανεύρεση και αντιμετώπιση ειδικών προβλημάτων πριν την περίοδο της ανοσοκαταστολής Λήψη ιστορικού ταξιδίων και πιθανής έκθεσης σε παθογόνα Τοποθέτηση ενδαγγειακών καθετήρων πριν την κατάσταση της ουδετεροπενίας Ακύρωση διενέργειας οποιασδήποτε μη επείγουσας χειρουργικής επέμβασης Μείωση ή και διακοπή του καπνίσματος Φροντίδα των δοντιών πριν την έναρξη των χημειοθεραπειών Θεραπεία προβλημάτων δέρματος, τριχωτού κεφαλής και νυχιών

Ενίσχυση της άμυνας του ξενιστή Αποφυγή χρήσης αντιόξινων φαρμάκων Διενέργεια εμβολιασμών (τετάνου κάθε 10 χρόνια, γρίππης, πνευμονιόκκοκου κάθε 5-6 χρόνια, αιμόφιλου ινφλουένζας) Αντενδείκνυται εμβόλια όπως MMR, ευλογιάς, κίτρινου πυρετού, BCG Ασθενείς με σπληνεκτομή να εμβολιάζονται έναντι του μηνιγγιτιδόκοκκου

Ενίσχυση της άμυνας του ξενιστή συνέχεια Ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση να εμβολιάζονται έναντι της ηπατίτιδας Β Χρήση αυξητικών παραγόντων μειώνει την περίοδο της λευκοπενίας Κατάλληλη δίαιτα Φυσιοθεραπεία Ψυχολογική υποστήριξη

Μείωση της πιθανότητας έκθεσης σε νοσοκομειακά ή άλλα παθογόνα Αυστηρή συμμόρφωση στους κανόνες υγιεινής των χεριών Δεν πρέπει να εισάγονται τρόφιμα εκτός νοσοκομείου Στους ουδετεροπενικούς τρόφιμα μόνο καλά βρασμένα ή ψημένα, απαγορεύονται οι φρέσκες σαλάτες και επιτρέπονται μόνο τα φρούτα που καθαρίζονται. Το πόσιμο νερό να είναι εμφιαλωμένο ή αποστειρωμένο Απαγορεύονται τα φυτά και τα λουλούδια σε βαριά ανοσοκατεσταλμένους

Μείωση της πιθανότητας έκθεσης σε νοσοκομειακά ή άλλα παθογόνα συνέχεια (2) Σε ήπια ανοσοκαταστολή επιτρέπεται η ύπαρξη των λουλουδιών με τις εξής προϋποθέσεις: α) Η περιποίηση να γίνεται από το βοηθητικό προσωπικό ή αυστηρά με την χρήση γαντιών β) Πλύσιμο χεριών μετά την επαφή με τα λουλούδια γ) Αλλαγή νερού κάθε 48 ώρες δ) Άδειασμα νερού σε συγκεκριμένους νεροχύτες, έξω από το δωμάτιο του ασθενούς ε) Απολύμανση των βάζων μετά την χρήση Νεροχύτες και είδη υγιεινής να διατηρούνται στεγνά

Μείωση της πιθανότητας έκθεσης σε νοσοκομειακά ή άλλα παθογόνα συνέχεια (3) Απαγορεύονται οι επισκέψεις από άτομα με μεταδοτικές ασθένειες προϋποθέσεις: Επιτρέπονται μόνο υπό τις εξής προϋποθέσεις: α) Να υπάρχει έγκριση του θεράποντος ιατρού β) Τα παιδιά να μην πάσχουν ή να μην έχουν εκτεθεί τις προηγούμενες 4 εβδομάδες σε ανεμευλογιά, ιλαρά, ερυθρά, παρωτίτιδα, ηπατίτιδα, στρεπτοκοκκική φαρρυγγίτιδα,λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού γ) Να μην πάσχουν από διαρροϊκό σύνδρομο, πυρετό ή εξανθηματική νόσο δ) Να μην έχουν εμβολιασθεί πρόσφατα με MMR ή εμβόλιο πολιομυελίτιδας

Εξάλειψη των δυνητικών παθογόνων της ενδογενούς χλωρίδας του ασθενούς Μπάνιο του ασθενούς με αντισηπτικά σαπούνια. (Προσοχή στην καθαριότητα των πτυχών του δέρματος) Αποφυγή χρήσης αντιόξινων και αντιεκκριτικών φαρμάκων Καλλιέργειες ρουτίνας για συγκεκριμένα νοσοκομειακά παθογόνα δεν εφαρμόζεται γενικά Δεν συνιστάται η αποστείρωση του εντέρου με αντιβιοτικά που δρουν σε αερόβιους μικροοργανισμούς και μύκητες

ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

Οδηγίες πρόληψης των νοσοκομειακών λοιμώξεων Φροντίδα ενδαγγειακών καθετήρων, καθετήρων folley, τραυμάτων, τραχειοστομίας και υλικών αναπνευστικής φυσιοθεραπείας Στις αλλογενείς μεταμοσχεύσεις τα δωμάτια να είναι εξοπλισμένα : α) Με φίλτρα HEPA (αφαίρεση σωματιδίων διαμέτρου >0,3 μm) β) Να υπάρχουν >12 αλλαγές του όγκου του αέρα /ώρα γ)Είσοδος του αέρα από την μια πλευρά και έξοδος από την άλλη δ) Θετική πίεση του αέρα στο δωμάτιο. Διαφορά πίεσης >2,5 Pascals

Οδηγίες πρόληψης των νοσοκομειακών λοιμώξεων συνέχεια (2) Αυστηρή τήρηση των μέτρων πρόληψης λοιμώξεων σε περιπτώσεις ανακαίνισης ή κατασκευών στο νοσοκομείο Τήρηση των οδηγιών απομόνωσης για πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων Έλεγχος των ανοιχτών και κλειστών συσκευασιών επιθεμάτων τραυμάτων, γαζών, επιδέσμων για επιμόλυνση από μύκητες Έλεγχος της ημερομηνίας λήξης της αποστείρωσης Απαγορεύονται τα φυτά και τα φρέσκα ή αποξηραμένα λουλούδια

Οδηγίες πρόληψης των νοσοκομειακών λοιμώξεων συνέχεια (3) Πλύσιμο των χεριών πριν την είσοδο και μετά την έξοδο από το δωμάτιο του ασθενούς Πλύσιμο χεριών πριν και μετά την επαφή με το ασθενή Το πλύσιμο γίνεται με αντιμικροβιακό σαπούνι και νερό Εναλλακτικά χρησιμοποιούνται αλκοολικά διαλύματα Τοποθέτηση των γαντιών μέσα στο δωμάτιο του ασθενή και αφαίρεση αυτών πριν την έξοδο από το δωμάτιο Αλλαγή γαντιών μεταξύ των ασθενών Τα γάντια χρησιμοποιούνται σε δυνητικά μολυσμένα υλικά

Οδηγίες πρόληψης των νοσοκομειακών λοιμώξεων συνέχεια (4) Απολύμανση χώρων αναψυχής σε παιδιατρικές μονάδες μεταμόσχευσης μυελού μια φορά την ημέρα Απολύμανση των παιχνιδιών και όλων των υλικών Πρόγραμμα εμβολιασμού και ανοσία έναντι της ιλαράς, παρωτίτιδος, ερυθράς, ανεμευλογιάς και γρίππης του προσωπικού των μονάδων μεταμόσχευσης Καθημερινός έλεγχος στα σημεία εισόδου ενδαγγειακών καθετήρων Καλή υγιεινή του περινέου Αποφυγή χρήσης κολπικών ταμπόν Αποφυγή χρήσης θερμομέτρων ορθού, υποθέτων, διενέργειας υποκλυσμών, δακτυλικών εξετάσεων και ενδοσκοπήσεων

Οδηγίες πρόληψης των νοσοκομειακών λοιμώξεων συνέχεια (5) Φροντίδα δοντιών και περιοδοντίου πριν την μεταμόσχευση Καθημερινή υγιεινή στόματος με αποστειρωμένο νερό ή φυσιολογικό ορό ή διάλυμα διττανθρακικού νατρίου Βούρτσισμα δοντιών με μαλακή οδοντόβουρτσα δύο φορές ημερησίως Χρήση οδοντόπαστας προεραιτική Χρήση οδοντικού νήματος εφ’ όσον δεν προκαλεί τραυματισμό και αιμορραγία Αυστηρή εφαρμογή των οδηγιών για την φροντίδα των ενδαγγειακών καθετήρων Αποφυγή επαφής των σημείων εισόδου των καθετήρων με το νερό της βρύσης

ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ KΑΘΕΤΗΡΕΣ Δεν χορηγούνται προληπτικά αντιβιοτικά ούτε κατά την τοποθέτηση ούτε κατά την συντήρηση των καθετήρων παρά μόνο τηρούνται αυστηρές συνθήκες ασηψίας στην τοποθέτηση και την συντήρηση. Ο καθετήρας αφαιρείται και στέλλεται για καλλιέργεια το εσωτερικό άκρο (5cm) όταν: Εμφανιστεί ερυθροτής στην υποδόριο πορεία του. Στις καλλιέργειες του αίματος γενικά ή της αιμοκαλλιέργειας που λαμβάνονται διά του Hickman απομονωθεί Candida ή Bacillus sp ή P.aeruginosa.

ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΥΣ Κεντρικοί Ενδοφλέβιοι Καθετήρες Δυνατόν να παραμείνουν στη θέση τους κατά την αντιμικροβιακή αγωγή, έστω και αν παρατηρείται τοπική λοίμωξη στην είσοδο ή οφειλόμενη στον καθετήρα βακτηριαιμία S aureus και CNS είναι τα συχνότερα σχετιζόμενα καθετήρα παθογόνα, και συχνά ανταποκρίνονται στη θεραπεία χωρίς αφαίρεση του καθετήρα

ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ ΚΑΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ Επί απομονώσεως σταφυλόκοκκου γίνεται προσπάθεια διατηρήσεως του Hickman χορηγόντας την αντισταφυλοκοκκική αγωγή μέσω του αυλού του Hickman (κάθε δόση εναλλακτικά σε κάθε αυλό). Η διάρκεια της θεραπείας εκτιμάται από την κλινική και μικροβιολογική ανταπόκριση. S.O.S Ποτέ να μην χορηγούνται οι κινολόνες ως αντισταφυλοκκοκικά διότι αναπτύσσεται ταχύτατα αντοχή των σταφυλόκοκκων.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΥΡΕΤΟ ΚΑΙ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΥΡΕΤΟ ΚΑΙ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ Προϋποθέσεις για την ορθή αντιμετώπιση Γνώση του σταδίου της υποκείμενης νόσου Γνώση του βαθμού της ανοσοκαταστολής του ασθενούς συνέπεια της νόσου και της προηγηθείσης θεραπείας Γνώση του ιστορικού προηγούμενων λοιμώξεων και της θεραπείας τους Λεπτομερής και συστηματική φυσική εξέταση πριν την θεραπεία Λήψη των απαραίτητων καλλιεργειών και εξετάσεων πριν την θεραπεία Εκτίμηση της βαρύτητας της καταστάσεως του ασθενούς

Πρόγνωση κινδύνου σε εμπύρετη ουδετεροπενία Ομάδα I: Υψηλού κινδύνου νοσηλευόμενοι ασθ. (οξεία λευχαιμία και μεταμόσχευση Μ.Ο.) Ομάδα II Υποκείμενα νοσήματα (υπόταση, αφυδάτωση, νεφρική, ηπατική ή αναπνευστική ανεπάρκεια, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, αιμορραγία,  Ca++, πίεση νωτιαίου μυελού) Ομάδα III: Χωρίς άλλα υποκείμενα, αλλά με εξελισσόμενο, μη θεραπεύσιμο καρκίνο. Ομάδα IV: Ογκολογικοί ασθενείς - χωρίς υποκείμενο και νεοπλασία που ανταποκρίνεται Talcott et al Arch Intern Med 148: 2501, 1988 Talcott et al J Clin Oncol 10:316, 1992

Σύστημα βαθμολόγησης ενηλίκων ασθενών με εμπύρετο ουδετεροπενία Χαρακτηριστικό *Βαθμολογία Έκταση νόσου Χωρίς συμπτώματα 5 Ήπια συμπτώματα 5 Μέτρια συμπτώματα 3 Απουσία υποτάσεως 5 Απουσία χρ. αποφρακτικής νόσου των πνευμόνων 4 Συμπαγής όγκος ή απουσία μυκητιάσεων 4 Απουσία αφυδατώσεως 3 Εξωτερικός ασθενής κατά την έναρξη του πυρετού 3 Ηλικία < ετών 2** * Βαθμολογία  21 υποδεικνύει ότι ο ασθενής είναι «χαμηλού κινδύνου» για την εμφάνιση επιπλοκών και νοσηρότητας (υψηλότερη θεωρητική βαθμολογία είναι το 26). ** Δεν εφαρμόζεται σε ασθενείς  16 ετών Klastersky J et.al. J Clin Oncol 2000;18:3038-3051

ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Απόλυτος αριθμός πολυμορφοπυρήνων >100 /mm3 . Φυσιολογική CXR . Σχεδόν φυσιολογική νεφρική και ηπατική λειτουργία . Διάρκεια ουδετεροπενίας <7 μέρες. Πρώιμα στοιχεία ανάκαμψης του μυελού . Κακοήθεια σε ύφεση . Φυσιολογικό πνευματικό επίπεδο . Μέγιστη θερμοκρασία <39.00C Hughes, et al Clinical Infectious Diseases 2002;34:730-51

ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Σοβαρή (πολύ<100/mm3 )και παρατεταμένη (>14 μέρες) ουδετεροπενία Αιματολογική κακοήθεια :αλλογενής μεταμόσχευση μυελού / προγονικών κυττάρων Σοβαρή κατάσταση ή πτωχή πρόγνωση Καταπληξία Επιπεπλεγμένη λοίμωξη(π.χ.πνευμονία, μηνιγγίτιδα)

Λοιμώξεις και ουδετεροπενία Καταστολή των δυνητικά παθογόνων που υπάρχουν στον ασθενή Χορήγηση αντιβιοτικών

Εμπειρική ευρέως φάσματος Ειδική Μικροβιοκτόνα φάρμακα ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΕΥΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΥΡΕΤΟ ΚΑΙ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ Αντιμικροβιακή αγωγή Άμεση έναρξη Εμπειρική ευρέως φάσματος Ειδική Μικροβιοκτόνα φάρμακα Γ. Πετρίκκος

ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΕΥΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΥΡΕΤΟ ΚΑΙ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ “Η έγκαιρη και κατάλληλη εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία στους ουδετεροπενικούς ασθενείς, που πάσχουν από κακοήθη νοσήματα θεωρείται η πλέον σημαντική πρόοδος στη θεραπεία των ανοσοκατασταλμένων ασθενών” Schimpff SC et al Ν.Εngl.J.Med;284:1061-5,1971 Γ. Πετρίκκος

Λόγοι που επιβάλλουν την άμεση άναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΕΥΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΥΡΕΤΟ ΚΑΙ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ Λόγοι που επιβάλλουν την άμεση άναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής Η απουσία τυπικών κλινικών εκδηλώσεων της λοιμώξεως Η μεγάλη θνητότητα από λοιμώξεις

ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΑ<100 ΚΑΙ Πνευμονία Βήχας 67% Απόχρεμψη 58% Πυώδη πτύελα 8% Τρίζοντες 59% Ουρολοίμωξη Δυσουρικά ενοχλήματα 44% Συχνουρία 33% Πυουρία 11% Περινειϊκό απόστημα ή κυτταρίτιδα Ευαισθησία – Κλυδασμός 6% Μηνιγγίτιδα Δεν υπάρχει, συνήθως δυσκαμψία Γ. Πετρίκκος

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΨΕΥΔΟΜΟΝΑΔΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 12ωρο 15% 24ωρο 57% 48ωρο 70% Γ. Πετρίκκος

ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΕΓΚΑΙΡΗ, ΔΡΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΟΣΟΣΟΣΤΑ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΑΠΌ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΕΣ ΣΕ ΚΑΝΤΙΝΤΑ ΚΑΙ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΟ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Candida 40%1 Aspergillus up to 90%2* ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΕΓΚΑΙΡΗ, ΔΡΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ *In transplant recipients. 1. Edmond MB, Wallace S, McClish D et al. Nosocomial bloodstream infections in United States hospitals: A three year analysis. Clin Infect Dis 1999;29:239–244; 2. Denning DW, Stevens DA. Antifungal and surgical treatment of invasive aspergillosis: A review of 2,121 published cases. Rev Infect Dis. 1990;12(6) 1147-1201. Γ. Πετρίκκος

Στρατηγικές αντιμετώπισης των λοιμώξεων σε ουδετεροπενικους ασθενείς Treatment Prophylaxis Remote Empirical Possible Pre-emptive Probable disease Specific Proven 41 40 39 Temperature (°C) 38 CT 37 Galactomannan + PCR 36 Culture + Tissue + 10 Disease likelihood 1 Granulocytes (log10x109/L) 0.1 -14 -7 7 14 21 28 35 42 49 56 63 Days after transplant