Η πολιομυελίτις στο προσκήνιο 2013-2014 ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2014 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Η πολιομυελίτις στο προσκήνιο 2013-2014 Μ. ΘΕΟΔΩΡΙΔΟΥ Ομ. Καθηγήτρια Παιδιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών
Κλινική Εικόνα Παραλυτική πολιομυελίτιδα Χρόνος επώασης (6-20 ημέρες) Εισβολή (1-10 ημέρες) Συμπτώματα λοίμωξης (πυρετός, κακουχία) συμπτώματα από το νευρικό και γαστρεντερικό σύστημα Εγκατάσταση της νόσου Αιφνίδια χαλαρή παράλυση (συνήθως ασύμμετρη), υποτονία και μυική ατροφία Δεν παραβλάπτονται οι αισθητικές ή νοητικές λειτουργίες Atkinson et al., in Epidemiology and Prevention of Vaccine-preventable Diseases, 2002. Sutter et al., in Vaccines, 1999.
Το παγκόσμιο πρόγραμμα εξάλειψης της πολιομυελίτιδας έχει μειώσει δραματικά τη μετάδοση της νόσου παγκοσμίως www.who.int/immunization_monitoring/diseases:poliomyeliti/en/index.html Source: WHO/IVB database, 194 WHO member states-August 2012 7
Τα ορόσημα στο σχέδιο εξάλειψης της πολιομυελίτιδας παγκοσμίως Τα ορόσημα στο σχέδιο εξάλειψης της πολιομυελίτιδας παγκοσμίως 1988: 350.000 περιστατικά σε πάνω από 125 χώρες και έναρξη του σχεδίου εξάλειψης της πολιομυελίτιδας από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) 1994: Περιοχή Αμερικής του ΠΟΥ= πρώτη περιοχή που πιστοποιήθηκε ως ελεύθερη πολιομυελίτιδας 2000: Περιοχή Δυτικού Ειρηνικού του ΠΟΥc 2002: Περιοχή Ευρώπης του ΠΟΥ 2012: Ο αριθμός των περιστατικών έχει μειωθεί κατά 99%. Μόνο 3 χώρες παραμένουν ενδημικές στην πολιομυελίτιδα: Νιγηρία, Πακιστάν, Αφγανιστάν 8
Εκρίζωση πολιομυελίτιδας - Ελλάδα Τα τελευταία κρούσματα πολιομυελίτιδας σημειώθηκαν το 1996 σε 5 ανεμβολίαστα παιδιά αθιγγάνων. Η συρροή αυτή συνέβη στο πλαίσιο επιδημίας πολιομυελίτιδας σε γειτονικές χώρες (Αλβανία και Γιουγκοσλαβία). Από το 1997 δεν έχει εμφανιστεί κρούσμα πολιομυελίτιδας οφειλόμενο σε άγριο ιό στη χώρα μας το οποίο οφείλεται στην υψηλή εμβολιαστική κάλυψη και τα υψηλά επίπεδα ανοσίας του πληθυσμού. Από το 1998 μέχρι το 2002 έχουν εμφανισθεί 4 συνολικά κρούσματα που σχετίζονταν με ιό εμβολίου πολιομυελίτιδας Από το 2002 η χώρα μας έχει ανακηρυχθεί ελεύθερη πολιομυελίτιδας μαζί με την Ευρωπαϊκή ζώνη του ΠΟΥ
Αιτιολογία Ιοί Πολιομυελίτιδας Γένος Εντεροϊών, Οικογένεια Πικορναϊών Μικρό, χωρίς περίβλημα (έλυτρο), RNA - ιό Τρεις διαφορετικοί αντιγονικοί τύποι: ορότυποι 1,2 και 3 Πολύ ανθεκτικοί: επιβιώνουν στο νερό ή στις αποχετεύσεις μέχρι και 4 μήνες Ο άνθρωπος είναι η μόνη γνωστή δεξαμενή του ιού Μεταδίδεται με τη πρωκτο (κοπρανο) στοματική οδό και με στενή επαφή (με σταγονίδια από το αναπνευστικό)
Η πολιομυελίτις στο προσκήνιο 2013-2014 Ισραήλ: Απομόνωση του άγριου ιου (WPV) από την επιτήρηση του περιβάλλοντος Συρία: Επιβεβαίωση 17 περιπτώσεων χαλαρής παράλυσης από πολιομυελίτιδα (περιπτώσεις από 3 διαφορετικές περιοχές) Εμπόλεμη κατάσταση → μείωση εμβολιαστικής κάλυψης (50%) → κύμα μετανάστευσης (18,2% παιδιά ηλικίας <5 ετών)
! Ένα κρούσμα πολιομυελίτιδας με άγριο ιό (WPV) αποτελεί κίνδυνο διασποράς της λοίμωξης και επιβάλλει μέτρα για τη δημόσια υγεία
Εθνικό σχέδιο δράσης για τη διατήρηση της χώρας «ελεύθερης» από πολιομυελίτιδα Διατήρηση υψηλών επιπέδων εμβολιαστικής κάλυψης έναντι της πολιομυελίτιδας ≥3 δόσεις εμβολίου >90%. Εργαστηριακή επιτήρηση περιπτώσεων οξείας χαλαράς παράλυσης (ΟΧΠ) για την ανίχνευση του άγριου ιού (WPV) ή του ιού του εμβολίου (VDPV). Επιδημιολογική επιτήρηση (ΟΧΠ) και περιβαλλοντική επιτήρηση (εντεροϊών). Σχέδιο αντιμετώπισης ύποπτου ή επιβεβαιωμένου περιστατικού πολιομυελίτιδας.
Επιλογή του εμβολίου σε περίπτωση κρούσματος πολιομυελίτιδας Σε περιοχές με υψηλή εμβολιαστική κάλυψη και καλές συνθήκες Υγιεινής, όπως οι χώρες της Ε.Ε. – πρώτη επιλογή αποτελεί το εμβόλιο IPV. (Σποραδικά κρούσματα ή μικρές συρροές σε κλειστές κοινότητες δεν τεκμηριώνουν τη χρήση του πόσιμου εμβολίου OPV). Το OPV θα χρησιμοποιηθεί εάν διαπιστωθεί από την περιβαλλοντική επιτήρηση, ευρεία κυκλοφορία του ιού (θετικά δείγματα λυμάτων, κοπράνων από οξεία χαλαρά παράλυση).
Norovirus (NoVs)
ΟΞΕΙΑ ΙΟΓΕΝΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑ α) Σποραδική γαστρεντερίτιδα στα βρέφη, που προκαλείται συχνότερα από ροταϊό. β) Επιδημική γαστρεντερίτιδα που εκδηλώνεται σε σχετικά κλειστούς πληθυσμούς (οικογένειες, ιδρύματα, πλοία, τόποι διακοπών) ως αποτέλεσμα τροφιμογενούς ή υδατογενούς λοίμωξης. Οι περισσότερες από αυτές τις λοιμώξεις προκαλούνται από τους Calici-ιούς (Νοροϊούς) και γ) Σποραδική γαστρεντερίτιδα των ενηλίκων που προκαλείται κυρίως από τους Calici-ιούς (Νοροϊούς), ροταϊούς, αστροϊούς ή αδενοϊούς.
Ιογενής Γαστρεντερίτιδα ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ροταϊός Calicivirus Αστροϊός Εντερικός αδενοϊός Ιός Aichi Έμετοι 80-100% 50-80% Ναι Διάρροια 100% (μέτριας ή σοβαρής μορφής) 50-60% μέτρια προς σοβαρή) 80-100% (ήπιας μορφής) 80-100% (μέτριας βαρύτητας) Κοιλιακό άλγος Ήπιο Σοβαρό Μέτριο Πυρετός 80-90% Χαμηλός και σπάνιος Χαμηλός ? Αναπνευστικά συμπτώματα Συχνά Σπάνια Ηλικία 6 μηνών - 2 ετών Όλες οι ηλικίες Παιδιά <5 ετών 2-10 ετών Παιδιά και ενήλικες Διάρκεια νόσησης 3-7 ημέρες 24-48 ώρες 2-3 ημέρες Μέχρι 25 ημέρες Αφυδάτωση Συχνή
Παράγοντες που ευνοούν τη λοίμωξη και την επαναλοίμωξη από ιογενή αίτια όπως ο ροταϊός Παράγοντας Σχόλιο Σύντομη περίοδος επώασης 24-48 ώρες Έλλειψη ικανού χρόνου για κινητοποίηση της ανοσιακής μνήμης Ο πολλαπλασιασμός του ιού συμβαίνει στο κύτταρο που προσκολλάται για να εισέλθει στον οργανισμό Ο ιός απεκκρίνεται σε μεγάλες ποσότητες (1011 σωματίδια ανά γραμμάριο) Υψηλή μολυσματικότητα Χαμηλή μολυσματική δόση Μεγάλη πιθανότητα μόλυνσης οποιουδήποτε έρχεται σε επαφή με άρρωστο 30% των παιδιών απεκκρίνουν τον ιό >50 ημέρες Μεγάλη διάρκεια μετάδοσης της μόλυνσης Μεγάλο ποσοστό μετάλλαξης και ετεροσυνδυασμού του ιού Απουσία προστατευτικής ανοσίας Τα τοπικά αντισώματα στο έντερο έχουν μικρή διάρκεια ζωής Πιθανότητα αναμόλυνσης με τον ίδιο ή συνήθως άλλο ορότυπο Μεγάλο ποσοστό ασυμπτωματικών λοιμώξεων Συμβολή στην κυκλοφορία και παραμονή του ιού στην κοινότητα
Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΟΓΑΡ ΗΤΑΝ ΥΨΗΛΗ ΚΑΙ ΣΤΙΣ 2 ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΟΓΑΡ: οξεία γαστρεντερίτιδα από ροταϊό (Ioannis Κavaliotis, et al. Eur J Pediatr 2007, Koukou D, et al. J Med Virology 2011)
Μείωση νοσηλειών λόγω γαστρεντερίτιδας από ροταϊό στις ΗΠΑ μετά την έναρξη εμβολιασμού (2006 - 2010) Payne D, et al. CID 2011
Επίδραση εμβολίων στην επιδημιολογία της γαστρεντερίτιδας από ροταϊό στις ΗΠΑ: Εθνικό Δίκτυο Εργαστηρίων του CDC (2011-12) Tate J, et al. PIDJ 2013 -90% Μείωση 90% των θετικών τεστ ροταϊού το 2011-12, συγκριτικά με την περίοδο προ εμβολιασμού (2000-06). Δεν υπήρξε επιδημική περίοδος ροταϊού (2 διαδοχικές εβδομάδες επιτήρησης όπου η αναλογία των θετικών τεστ για ροταϊό να ήταν ≥10%) Εμβολιαστική κάλυψη με πλήρες σχήμα εμβολιασμού 68,6% σε παιδιά 19-35 μηνών το 2012. ΜΜWR 2013;62:733-740 Μέχρι Απρ 2012 διανομή 47 εκατ. δόσεις Rotateq και 6,1 εκατ. δόσεις Rotarix http://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaccines/rotavsb.html
Επίδραση εμβολιασμού έναντι του ροταϊού με Rotateq® στη Νότια Αυστραλία Οι νοσηλείες λόγω ροταϊού μειώθηκαν κατά 79% το 2008 συγκριτικά με το 2006. Οι νοσηλείες για οξεία γαστρεντερίτιδα ανεξαρτήτου αιτιολογίας μειώθηκαν κατά 47% το 2008 συγκριτικά με το 2006 σε παιδιά κάτω των 5 ετών (2499 το 2006 έναντι 1320 το 2008) 2005 2006 2007 2008 2009 January Month of the year February March April May June July August September October November December 120 80 100 60 40 20 No of Hospitalisaton Νοσηλείες λόγω γαστρεντερίτιδας από ροταϊό στη Νότια Αυστραλία σε παιδιά ≤ 5ετών(Ιαν 2005-Ιουν 2009)a aO εμβολιασμός έναντι του ροταϊού με το RotaTeq εντάχθηκε στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών της Νότιας Αυστραλίας από την 1 Ιουλίου 2007. Αναδρομική μελέτη νοσηλειών στο Νοσοκομείο Παίδων της Adelaide, Νότια Αυστραλία. 22 Marshall H et al. VED 2009. (Poster) 22
Επίδραση εμβολιασμού έναντι του ροταϊού στο Βέλγιο* Επίδραση εμβολιασμού έναντι του ροταϊού στο Βέλγιο* Εμβολιαστική κάλυψη 80% σε βρέφη 8 μηνών
Norovirus (NoVs)
Noroviruses (NoVs) Νοrwalk – like viruses (NLVs) Caliciviruses (οικογένεια caliciviridae) Small round structured viruses (SRSVs) Oι ΝΟVs διακρίνονται σε 4 ομάδες: GI, GII (μολύνουν ανθρώπους) GIII (μολύνουν χοίρους & αγελάδες) GIV
Τρόπος μετάδοσης Οι Noroviruses βρίσκονται στα κόπρανα & τα εμέσματα των ασθενών. Η μόλυνση των ατόμων γίνεται: Με κατανάλωση τροφής ή υγρών που έχουν μολυνθεί με τον ιό. Με την επαφή με αντικείμενα ή επιφάνειες που έχουν μολυνθεί με τον ιό. Με άμεση επαφή με ασθενείς. Αερογενής μετάδοση (σταγονίδια με ιό κυρίως από εμετό).
Χαρακτηριστικά των Νοροϊών (Noroviruses) που διευκολύνουν τη διασπορά Παρατηρήσεις Επακόλουθα 1. Χαμηλή λοιμογόνος δόση Δόση < 102 ιικών σωματιδίων Επιτρέπεται η μετάδοση με σταγονίδια από άτομο σε άτομο, δευτερογενής μετάδοση σε χειριστές τροφίμων 2. Παρατεταμένη διασπορά από ασυμπτωματικά άτομα Διάρκεια μέχρι και 2 εβδομάδες Αυξημένος κίνδυνος δευτερογενούς μετάδοσης, πρόβλημα οι χειριστές τροφίμων 3. Σταθερότητα στο περιβάλλον Επιβιώνουν σε 10 ppm χλωρίνης, στην κατάψυξη και σε θερμοκρασία μέχρι 60ο C Δυσχέρης ή εξουδετέρωσή τους σε μολυσμένο νερό. Ο ιός επιβιώνει στον πάγο και στα ατελώς μαγειρεμένα οστρακοειδή 4. Μεγάλη ποικιλία στελεχών Μεγάλος αριθμός γενετικών & αντιγονικών τύπων Απαιτούνται σύνθετες διαγνωστικές μέθοδοι. Επαναλοιμώξεις με διαφορετικούς αντιγονικά τύπους. Υποεκτίμηση επιπολασμού. 5. Δεν καταλείπουν ανοσία Δυνατή η επαναλοίμωξη Η λοίμωξη στην παιδική ηλικία δεν προστατεύει τους ενηλίκους. Δυσχερής η παρασκευή εμβολίου.
Διάγνωση λοίμωξης με Noroviruses (Kριτήρια Kaplan) Κόπρανα αρνητικά για μικρόβια ή παράσιτα. Ποσοστό ατόμων με εμέτους > 50%. Μέση διάρκεια νόσου 12 - 60 ώρες. Χρόνος επώασης 24 - 38 ώρες.
Εργαστηριακή διάγνωση. Λοιμώξεις με Norovirus Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Ανοσο-ενζυμική μέθοδος ELISA Μοριακές τεχνικές RT-PCR Ιστοκαλλιέργειες (μελλοντική προοπτική)
Επιδημία από νοροϊούς (Σεπτέμβριος – Οκτώβριος 2012) Επιδημία από νοροϊούς (Σεπτέμβριος – Οκτώβριος 2012) Γερμανία: 11.000 άτομα με νοροϊούς από κατεψυγμένες φράουλες (RNA – RT – PCR) genotype II.16, II.13 (οι διαφορετικοί γονότυποι ενισχύουν την άποψη ότι μολύνθηκαν από λύματα και όχι από χειριστή τροφίμων) Made D. Trübner, Food Envir. Virol. 2013
Μέτρα πρόληψης Norovirus Τα άτομα που ασχολούνται με την παρασκευή τροφών πρέπει και μετά την ανάρρωση να τηρούν αυστηρά τους κανόνες υγιεινής (πλύσιμο χεριών) και κατά το δυνατόν για 2-3 εβδομάδες να μην έρχονται σε επαφή με τα τρόφιμα (άλλη ενασχόληση). Καθαρισμός όλων των επιφανειών με διάλυμα χλωρίνης (10%). Το προσωπικό καθαριότητας να φοράει μάσκα. Πλύσιμο σε θερμοκρασία > 1000 C (ρούχων με ρύπους π.χ. εμέσματα). Τα οστρακοειδή να αγοράζονται από ελεγχόμενα μαγαζιά. Άρρωστα παιδιά να απομακρύνονται από μέρη που παρασκευάζονται τροφές. Σε περιπτώσεις που υπάρχει περιοδική ανανέωση ευαίσθητου πληθυσμού (κατασκήνωση, κρουαζερόπλοιο) μπορεί να χρειασθεί & η διακοπή της λειτουργίας
Συμπέρασμα Η επιδημιολογία των ιογενών γαστρεντεριτίδων με την εφαρμογή του εμβολίου για τους ροταϊούς έχει μεταβληθεί. Οι γαστρεντερίτιδες από νοροϊούς εμφανίζουν αυξητική πορεία και αφορούν όλες τις ηλικίες (89% των επιδημιών). Η ικανότητα μετάδοσης με πολλούς τρόπους και η ανθεκτικότητα του ιού στο περιβάλλον αποτελούν σημαντικούς παράγοντες για τη διασπορά της λοίμωξης από το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό σε νοσοκομεία και ιδρύματα. Η ύπαρξη δικτύου καταγραφής των λοιμώξεων από τους νοροϊούς στις ΗΠΑ (National Outbreak Reporting System, NORS) από το 2009 διαπίστωσε ως κύριο τρόπο πρόκλησης επιδημιών την μετάδοση του ιού από άτομο σε άτομο. Το γεγονός αυτό υπαγορεύει την αυστηρή τήρηση των κανόνων της υγιεινής των χεριών και την απομόνωση των ασθενών. Στους νοροϊούς παρατηρείται γενετική ποικιλότητα, ιδιαίτερα στον τύπο GII του ιού, με συνεχή ανάδυση νέων στελεχών, όπως του GII4, που επικρατεί την τελευταία 10ετία στα παιδιά. Οι προσπάθειες παρασκευής εμβολίου θα πρέπει να στοχεύουν στη δημιουργία ανοσίας έναντι στελεχών με καψιδικό γονότυπο GII4 - GII3.