ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧ/ΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΑΟΡΤΟΛΑΓΟΝΙΟΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΚΑΤΩΘΕΝ ΤΟΥ ΒΟΥΒΩΝΙΚΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ-ΥΒΡΙΔΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΣ ΜΑΛΤΕΖΟΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧ/ΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΓΝΑ «ΚΑΤ»

Παρουσία αλληλοδιαδόχων αποφρακτικών αλλοιώσεων στα κάτω άκρα Ποια είναι η πιο σημαντική; Ανατομικά σημαντική Αιμοδυναμικά σημαντική ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ: Πρέπει να αποκατασταθούν η μία ή και οι δύο αλλοιώσεις; Αποκατάσταση σε ένα ή σε δύο χρόνους των αλλοιώσεων; Με ποια σειρά θα γίνει η αποκατάσταση;

ΟΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Σοβαρή ισχαιμία απαιτεί την επαναγγείωση σε 2 επίπεδα. Ύπαρξη τροφικών αλλοιώσεων:απαιτείται μια σημαντική αύξηση της αιμάτωσης στο επίπεδο των σφυρών. Διαλείπουσα χωλότητα: διόρθωση σε ένα επίπεδο θα οδηγήσει σε βελτίωση αλλά θα παραμείνει κάποιος βαθμός διαλείπουσας χωλότητας. Απαιτείται αιμοδυναμική μελε΄τη των αλλοιώσεων με Duplex scan.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗΣ ΣΕ ΔΥΟ ΕΠΙΠΕΔΑ Σοβαρού βαθμού διαλείπουσα χωλότητα ή κρίσιμη ισχαιμία. Οι δύο στενώσεις εμφανίζονται αιμοδυναμικά σημαντικές. Οι λειτουργικές απαιτήσεις είναι μεγάλες.

Aoρτολαγόνιες αποφρακτικές αλλοιώσεις Αορτο – μηρο ή διμηριαίες παρακάμψεις Ενδοαγγεική αποκατάσταση Σχετικά μικρή επεμβατική μέθοδος Μπορεί να συνδυαστεί σε ένα χρόνο με αποκαταστάσεις κάτωθεν του βοθβωνικού συνδέσμου

ΤΕΧΝΙΚΗ Τοποθέτηση ασθενούς σε ακτινοδιαφανές χειρουργικό τραπέζι. Διαθεσιμότητα C-ARM. Σε περίπτωση αποτυχίας της ενδαγγειακής μεθόδου θα πρέπει να υπάρχουν όλα τα μέσα για την μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση.

ΤΕΧΝΙΚΗ Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η επέμβαση κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου διενεργείται πρώτη και ακολουθείται από την αγγειοπλαστική της λαγονίου αρτηρίας. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Διενέργεια διεγχειρητικής αγγειογραφίας της απομεμακρυσμένης επαναγγείωσης. Η κοινή μηριαία αρτηρία δεν χρειάζεται να αποκλειστεί ακριβώς άπω από μια λαγόνιο αρτηρία που έχει υποστεί αγγειοπλαστική, κάτι το οποίο θα μπορούσε να οδηγήσει σε θρόμβωση.

ΤΕΧΝΙΚΗ Αποκλεισμός της μηριαίας αρτηρίας απαγορεύεται σε περίπτωση που η αγγειοπλαστική διενεργείται σε βλάβη της έξω λαγονίου αρτηρίας. Σε αγγειοπλαστική της κοινής λαγονίου αρτηρίας, η ροή μέσω της έσω λαγονίου αρτηρίας, ένα είναι βατή, είναι δυνατό να αποτρέψει το ενδεχόμενο της θρόμβωσης. Αντίστροφα, αγγειοπλαστική της λαγονίου αρτηρίας δεν θα πρέπει να καθυστερεί την διενέργεια της άπω χειρουργικής επαναγγείωσης.

ΤΕΧΝΙΚΗ Προτιμάται η τοποθέτηση του καθετήρα σε αρτηρία που αιματούται καλώς. Η παρακέντηση θα πρέπει να γίνει σε εγγύς ή άπω της αναστόμωσης ή στο επίπεδο της μηριαίας αναστόμωσης. Στόχος να προτιμηθεί μαλακή περιοχή παρακέντησης με σκοπό να αποφευχθούν αιμοστατικά προβλήματα ή θρομβοεμβολικές επιπλοκές .

Παρακέντηση πάνω από την εγγύς αναστόμωση του bypass

ΤΕΧΝΙΚΗ Σε περίπτωση βαρειάς ασβέστωσης της αρτηρίας, προτιμάται η παρακέντηση να γίνει σε περιοχή αρτηρίας που έχει προτύτερα αρθεί η απόφραξη ή σε τοποθετημένο patch ή μόσχευμα. Η αιμόσταση στο σημείο της παρακέντησης μπορεί να επιτευχθεί με τοποθέτηση ράμματος 6-0 prolene. Άλλη τεχνική παρακέντησης είναι η τοποθέτηση του καθετήρα σε σημείο αρτηριακού ράμματος πριν την ολοκλήρωση της συρραφής του patch ή του μοσχεύματος.

Πλάγια παρακέντηση σε ενδαρτηρεκτομησθείσα περιοχή

Τοποθέτηση του καθετήρα μεταξύ των τελευταίων ραμμάτων

ΤΕΧΝΙΚΗ Εάν υπάρχει αμφιβολία σχετικά με την επιτυχία της αγγειοπλαστικής, είναι προτιμότερο να διενεργείται η χειρουργική επαναγγείωση μετά την αγγειοπλαστική. Παρακέντηση σε λεία περιοχή, συνήθως στην περιοχή τοποθέτησης του μοσχεύματος ή του patch. Μετά την διενέργεια της αγγειοπλαστικής και την απομάκρυνση του οδηγού σύρματος, οι αρτηρίες αποκλείονται και η αρτηριοτομή αρχίζει από το σημείο παρακέντησης.

ΤΕΧΝΙΚΗ Υπάρχουν υποστηρικτές της σε δύο χρόνους αποκατάστασης των δύο επιπέδων των αποφρ. αλλοιώσεων PTA λαγονίων μερικά 24h προ της χειρ/κής επαναγγείωσης Πιθανά η PTA των λαγονίων να γίνει σε ακτινολογικό εργαστήριο όπου είναι καλύτερος ο εξοπλισμός Στο μεσοδιάστημα μεταξύ των επεμβάσεων εκτιμάται και αξιολογείται το αποτέλεσμα της ΡΤΑ

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ Πρόβλημα λοίμωξης της χειρ/κής τομής και του μοσχεύματος; Ο ασθενής εκτίθεται σε δύο επεμβάσεις σε μικρό χρονικό διάστημα

ΤΕΧΝΙΚΗ – ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΤΩΝ ΔΥΟ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΒΛΑΒΗΣ ΣΕ ΕΝΑ ΧΡΟΝΟ Μικρή διάρκεια νοσηλείας Αποφυγή σύο ξεχωριστών επεμβάσεων Παρακέντηση για ΡΤΑ σε μια ήδη παρασκευασμένη μηριαία αρτηρία Καλή αιμόσταση Αποφυγή αιματώματος, ψευδούς ανευρύσματος, διαχωρισμού Η ΡΤΑ λαγονίου στο χειρουργείο είναι αρκετά ευχερής Ελεγχος σ΄ένα χρόνο με το ίδιο θηκάρι της ΡΤΑ και της χειρουργικής επαναγγείωσης κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου

Βλάβες μετρίου βαθμού σε 2 επίπεδα-Προεγχειρητική αγγειογραφία. Η αντιμετώπιση της μιας βλάβης είναι δυνατόν να είναι ανεπαρκής.

Αγγειοπλαστική κοινής λαγονίου αρτηρίας

Μετεγχειρητική αγγειογραφία που δείχνει το μηροϊγνιακό bypass άνωθεν του γόνατος.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΕΘΟΔΟΥ Branchereau et all. 92 ασθενείς με βλάβες σε 2 επίπεδα Ενδαγγειακή αποκατάσταση στην εγγύς βλάβη και χειρουργική αποκατάσταση για την βλάβη κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου. Μέση ηλικία 68 έτη(44-88). 113 λαγόνιες βλάβες.

Κατανομή λαγονίων βλαβών

Αγγειοπλαστική και stent on demand Εντόπιση Αγγειοπλαστική Primary stent Αγγειοπλαστική και stent on demand Απόφραξη κοινής λαγονίου αρτηρίας 2 1 Στένωση κοινής λαγονίου αρτηρίας 56 26 8 22 Απόφραξη έξω λαγονίου αρτηρίας Στένωση έξω λαγονίου αρτηρίας 53 31 4 18 Σύνολο 113 57 13 43 Εγγύς ενδαγγειακές επεμβάσεις Proximal endovascular revascularizations

Προσθετικό ή allograft Yλικό Αυτογενές Composite Προσθετικό ή allograft Επαναγγείωση του μηριαίου διχασμού 11 35 Μηροιγνιακό bypass άνωθεν γόνατος 8 12 Μηροιγνιακό bypass κάτωθεν γόνατος 3 4 Μηροποδικό bypass 1 Χειρουργικές επεμβάσεις κάτωθεν βουβωνικού συνδέσμου

Survival curve of patients after combined endovascular and surgical treatment

Overall primary patency rate(both reconstructions patent)

Overall secondary patency rate(both reconstructions patent)

Primary and secondary patency rates of aortoiliac angioplasties

Primary and secondary patency rates of infra-inguinal reconstructions

Limb salvage rate during follow-up

Overall primary patency (both reconstructions)as compared with angioplasties combined with above-knee and below-knee surgical reconstructions.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι υβριδικές επεμβάσεις , συνδυάζοντας την εγγύς αγγειοπλαστική και την χειρουργική επέμβαση κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου, αποτελεί την πιο αποδεκτή λύση για την αντιμετώπιση στενώσεων σε 2 επίπεδα. Η θνητότητα κυμαίνεται από 0-4,5 % και σχετίζεται άμεσα με την κατάσταση των ασθενών , οι μισοί από τους οποίους χειρουργήθηκαν με κρίσιμη ισχαιμία. Τα ποσοστά βατότητας και διάσωσης του σκέλους είναι άριστα.